El Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) es una infección que ataca el sistema inmunológico del organismo, específicamente a los glóbulos blancos llamados células CD4.
Hasta el momento, se han identificado dos tipos: VIH-1 y VIH-2.
¿A quién afecta el VIH?
El VIH no sobrevive fácilmente en el medio ambiente, por lo que para que se transmita la infección es necesario que el virus penetre en el organismo a través de la sangre o mucosas.
A nivel mundial, la mayor parte de las infecciones se producen al mantener relaciones sexuales con penetración sin protección con una persona con carga viral detectable.
Otro mecanismo de infección corresponde a la transmisión de madre infectada a hijo/a o transmisión vertical. Esto puede producirse durante el embarazo, el parto o la lactancia.
La vía de transmisión de mayor riesgo es la inyección de productos contaminados, sobre todo en casos de transfusión de sangre o derivados, con una probabilidad de infección entre el 90% y el 100%. El uso de material punzante/cortante de personas con carga viral detectable supone un riesgo elevado de infección.
Aunque el VIH puede encontrarse en la saliva, lágrimas y sudor, no se han descrito transmisiones a partir de ellos.
El VIH en la Infancia y la Adolescencia
El VIH en la infancia está directamente relacionado con la transmisión vertical, es decir, a través de la madre antes del nacimiento, durante el parto y también mediante la leche materna.
En cambio, en el caso de la adolescencia, el virus se transmite mayoritariamente mediante las prácticas sexuales desprotegidas y por compartir material de inyección para el consumo de drogas.
Y por supuesto que el abordaje que se debe hacer es muy específico según en cuál de las dos etapas mencionadas se encuentre la persona que convive con el VIH.
Es importante conocer cómo se presenta la clínica en un niño VIH sin diagnóstico previo y, por tanto, sin TAR, para poder sospechar la infección y hacer su diagnóstico y no confundirlo con otras enfermedades crónicas, ello hará que podamos iniciar el TAR para mejorar y, en muchos casos, resolver su sintomatología.
En la Niñez
En esta etapa, los niños/as nacidos/as con infección por VIH es poco común que presenten sintomatología, incluso aunque no hayan recibido terapia antirretroviral y si permanecieran sin el abordaje terapéutico necesario los síntomas empezarían a manifestarse a partir de los 3 años de edad.
Es fundamental controlar cuanto antes la infección en la infancia porque de no ser así, el tiempo medio de supervivencia varía entre los 7 y 8 años.
Las niñas o niños que no son abordados terapéuticamente pueden sufrir retraso en el crecimiento y la maduración, infecciones bacterianas, anemia, problemas cardíacos, entre otras complicaciones.
Es importante tener en cuenta que los/las bebés que no sean tratados con la terapia antirretroviral tienen una gran probabilidad de fallecer antes de cumplir los dos años.
El diagnóstico de infección por VIH en la infancia comienza en las mujeres embarazadas gracias al cribado prenatal sistemático de la sangre.
Cuando se trata de niños o niñas que han nacido con el virus, las pruebas no son las mismas que para las personas adultas. Por citar un ejemplo: el análisis de sangre estándar empleado en las personas adultas no sirve para un/a niño/a recién nacido/a, o menor de 18 meses.
En estos casos se debe hacer una prueba denominada de ácidos nucleico donde el positivo se confirma si se detecta material genético de VIH (ADN o ARN) en la sangre del niño/a.
La atención de los/las niños/as que conviven con el VIH y de sus familias debe realizarse a través de un equipo multidisciplinar compuesto por especialistas en medicina, enfermería, trabajo social, psicología, farmacia y nutrición.
El abordaje terapéutico debe evitar la progresión de la enfermedad, preservar y/o mejorar el deterioro del sistema inmunológico, garantizar el crecimiento y disminuir la transmisión del virus.
En la Adolescencia
En la etapa de la adolescencia hay que diferenciar dos poblaciones:
- Quienes se han infectado a través de su madre (transmisión vertical).
- Quienes se infectan mediante prácticas sexuales desprotegidas y/o por compartir material de inyección.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la adolescencia se extiende entre los 10 y 20 años de edad. Es un periodo de cambios fundamentales en el plano biológico, sexual, psicológico y social; donde se forma la personalidad. Todo ello hace aún más vulnerables a quienes se deben enfrentar al VIH en esa instancia.
Muchas veces la falta de información de las vías de transmisión, no usar protección en las prácticas sexuales, y estar bajo los efectos de determinadas sustancias son los caminos que facilitan la transmisión del VIH y demás ITS.
Los/las adolescentes infectados/as por transmisión vertical tienen necesidades médicas y psicosociales muy diferentes de quienes han contraído el virus por prácticas sexuales desprotegidas o por compartir material de inyección.
El abordaje terapéutico precoz preserva la función inmunológica, previene la progresión de la enfermedad y, en el caso de adolescentes sexualmente activos, evitaría la transmisión de la infección por vía sexual.
¿Qué síntomas son los más frecuentes?
Muchas personas no presentan síntomas del VIH en los primeros meses tras la infección y pueden no saber que están infectadas. Más de la mitad de los pacientes pueden experimentar síntomas que suelen aparecer entre 2 y 4 semanas después de la infección.
A medida que la enfermedad progresa, los síntomas se amplían y son más pronunciados. Pueden incluir inflamación de los ganglios linfáticos, pérdida de peso, fiebre, diarrea y tos.
En la fase crónica o de latencia, la mayoría de los enfermos no presentan ningún síntoma. Algunos, en especial los drogadictos, pueden presentar una cifra baja de plaquetas.
La fase final se caracteriza por un deterioro progresivo del estado general, que tiene como manifestaciones más frecuentes la pérdida de apetito, adelgazamiento, fiebre y diarrea.
Al nacer, el niño no tiene síntomas. Con el tiempo, la ganancia de peso y el crecimiento se ve afectado, los ganglios, el bazo y el hígado se agrandan (hepatoesplenomegalia).
Si el niño se ha infectado por el VIH puede desarrollar infecciones oportunistas (infecciones que solo afectan a los niños con las defensas bajas o bien que tienen un curso más grave que en los niños sanos):
- Neumonía por Pneumocystis carinii.
- Meningitis.
- Infecciones por hongos: candidiasis, incluso esofágica.
- Infecciones virales: citomegalovirus, virus varicela-zóster.
- Parásitos.
Fases de la Infección por VIH
La infección por VIH se desarrolla en varias fases:
- Una fase de latencia clínica en la que el paciente infectado puede no presentar ningún síntoma. En ella, el virus persiste activo dentro de las células, aunque con intensidad muy variable de unos pacientes a otros.
- Una fase final o de crisis, que clínicamente corresponde a lo que propiamente se ha de denominar SIDA.
Diagnóstico del VIH en Niños
El diagnóstico del VIH se realiza mediante un análisis de sangre que identifica alguno de los componentes del virus (principalmente su RNA) o los anticuerpos formados frente a alguno de esos componentes.
En los pocos casos en que pudiera quedar duda, se realizan pruebas complementarias para confirmar el diagnóstico, como el Western blot.
La determinación cuantitativa del RNA, denominada "carga viral" se ha incorporado como prueba de rutina. Es muy útil desde el punto de vista pronóstico y para evaluar la eficacia del tratamiento.
El diagnóstico debe realizarse mediante: cultivo viral, PCR del virus o detección del antígeno p24.
Diagnóstico en el Recién Nacido Expuesto a VIH
Debe realizarse en las primeras 48 horas de vida, una prueba de RNA-VIH cualitativa mediante técnicas de biología molecular (carga viral). Esta técnica detecta el virus libre en plasma antes de que se integre en el linfocito, de modo que se ha utilizado como diagnóstico precoz de la infección en el recién nacido, llegando a diagnosticar hasta el 93% de los niños infectados en el momento del parto.
La técnica de detección de DNA-VIH por PCR, que identifica el VIH integrado en el linfocito, es una técnica diagnóstica que se ha usado mucho hasta la actualidad, pero puede no ser positiva inicialmente en los casos de infección en el parto.
Toda prueba positiva debería confirmarse mediante una segunda prueba sin demorar el inicio del TAR.
La infección VIH se descarta mediante dos o más pruebas negativas de VIH realizadas en dos muestras de sangre independientes, después del mes de vida, y una de ellas más allá de los 4 meses.
La infección puede excluirse razonablemente mediante pruebas serológicas específicas (Western blott), dos serologías negativas después de los 6 meses, separadas, al menos, un mes.
Tratamiento del VIH en Niños
No hay tratamiento curativo para la enfermedad causada por el VIH. Las medicinas existentes en la actualidad pueden disminuir la progresión de la enfermedad y mejorar la calidad de vida del niño, convirtiendo esta afección en una enfermedad crónica.
Está indicado en todos los pacientes infectados por VIH, y debe iniciarse lo más pronto posible tras el diagnóstico, evitando demoras innecesarias.
El TAR no cura el VIH pero permite a las personas seropositivas llevar una vida sana y productiva.
Los medicamentos comercializados en la actualidad, permiten en la mayoría de las ocasiones tomar un tratamiento sencillo, con un único comprimido al día y que se tolera muy bien (no produce molestias). El TAR debe mantenerse durante toda la vida.
Las personas que siguen un TAR y tienen carga viral indetectable no transmiten el VIH a sus parejas sexuales.
Si una persona tiene un contacto de riesgo con otra que presenta infección VIH con carga viral detectable hay riesgo de contagio de la infección. Para reducir este riesgo, se ha demostrado que el uso de una combinación de medicamentos puede reducirlo en un porcentaje elevado.
La infección VIH es mínimamente contagiosa de un niño a otra persona.
El tratamiento se realizará mediante una combinación de varios fármacos antivirales.
Es importante conocer el seguimiento de salud y las vacunas que deben recibir estos niños.
Importancia del Tratamiento en la Infancia
Nuevos fármacos y tratamientos han hecho que se disminuya la mortalidad y morbilidad.
En palabras de Navarro Gómez, "el tratamiento antirretrovital (TAR) es tan exitoso que ha conseguido normalizar la calidad de vida de los niños con VIH", ya que "gracias al TAR el niño se encuentra totalmente integrado en la vida diaria, con una vida plena y sin diferencias respecto a un niño no VIH".
Sin embargo, este no tendría resultado sin un seguimiento a base de controles de salud, vacunación sistemática, controles analíticos para determinar eficacia y toxicidad del TAR y anamnesis detallada (información clínica del paciente).
Hace hincapié en que un niño que no reciba el tratamiento podría sufrir "un deterioro rápido y acelerado", llegando incluso a manifestar síntomas en su primer año de vida. En los peores casos, dos de cada diez niños podrían padecer SIDA y morir en los primeros 12 meses de vida.
Sin tratamiento la evolución a SIDA, que es la última etapa de la infección causada por el virus VIH, podría darse con apenas cuatro años y la muerte podría darse entre los 7 y 8 años.
Las consecuencias de no llevar a cabo un tratamiento con TAR son: infecciones bacterianas de repetición, fallo de medro (cuando el peso o curva de ganancia de peso no se corresponde con la de los niños del mismo sexo y edad), afectación neurológica y disminución de esperanza de vida, entre otras.
En cualquier caso, la experta recomienda que un equipo multidisciplinar, compuesto tanto por pediatras especializados en VIH como psicólogos, trabajadores sociales y enfermeros, se encargue de dar apoyo a la familia, concienciarla y hacerle un seguimiento asiduo al niño.
INFECCIÓN POR VIH. Diagnóstico y Tratamiento
Seguimiento del Niño VIH
En el seguimiento del niño VIH, se deben realizar controles de salud que incluyen la administración de la vacunación sistemática con algunas consideraciones.
El seguimiento del niño VIH debe realizarse mediante los controles de salud que se realizan en otros niños, pero además es importante tener en cuenta que se necesita una monitorización por parte de un equipo de atención multidisciplinar especializado en VIH, ya que es necesario efectuar controles analíticos y clínicos periódicos en un paciente que toma un TAR ininterrumpido y en el que se debe ir realizando la revelación de la infección de forma gradual.
En las visitas de las consultas hospitalarias, uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta, es realizar siempre una anamnesis detallada sobre la toma de la medicación antirretroviral y su cumplimiento, ya que es lo que garantizará el buen pronóstico del paciente.
Llegada a la adolescencia, hay que tener en cuenta que el estilo de visita debe modificarse, para dar protagonismo al paciente, creando espacios en los que este entre solo a la consulta. Es importante hablar con el paciente de aspectos relacionados con la sexualidad, así como con el consumo de sustancias ilícitas o que puedan crear adicción. Debe derivarse a la adolescente a la consulta de ginecología.
Con todo ello, se irá preparando al paciente a una etapa que llegará pasados unos años, que es la transición a las consultas de Adultos.
- Dentro del seguimiento, es imprescindible la optimización en el calendario de inmunización. Estos niños deben recibir todas las vacunas que se encuentran en el calendario sistemático sin excepciones. Las vacunas de virus vivos atenuadas se administrarán siempre que el recuento de CD4 sea >15%.
- Es recomendable realizar una monitorización periódica del estado de seroprotección siempre que sea posible, siendo aconsejable la administración de dosis de refuerzo si se necesita. El estudio de Acs protectores vacunales se recomienda realizarlo en torno a: 4-6 años de edad, 9-11 años de edad, 14-16 años de edad.
- Tuberculosis: ante una induración de PPD > de 5 mm se realizará profilaxis secundaria con isoniazida a 10-15 mg/kg/día.
- Profilaxis frente a otras infecciones oportunistas, como Mycobacterium avium complex y toxoplasma.
Se hará de forma gradual, adecuando la información a la edad del paciente y contando siempre con la colaboración y aceptación de la familia.
El TAR es tan exitoso que ha conseguido normalizar la calidad de vida de los niños con VIH.
El TAR es Universal para todos los niños con VIH.
Se debe concienciar a la familia de que el cumplimiento del TAR es lo que va a garantizar el buen pronóstico del niño, y de que este debe ser cercano al 100%.
El tratamiento antirretroviral es lo que ha demostrado disminuir la morbilidad y mortalidad, así como ha normalizado la calidad de vida del niño VIH.
Hoy en día, las indicaciones de TAR son universales, todas las personas con VIH deberían recibir TAR independientemente de su situación clínica e inmune.
Recibirán TAR de forma “urgente” todos aquellos niños que tengan sintomatología clínica y que tengan afectación inmune.
Si no existe clínica y los CD4 no se encuentran afectados, el inicio del TAR debe hacerse de una forma preferente en niños menores de 5 años y adolescentes, pudiéndose postponer en los niños mayores.
El TAR es un tratamiento combinado que incluye fármacos de familias distintas.
Las familias de fármacos actúan en distintas dianas de la replicación del virus, lo que hace al TAR más eficaz y evita la generación de mutaciones de resistencias.
Prevención de la Transmisión del VIH
Las medidas preventivas son, de momento, el único medio de enfrentar eficazmente la infección. Dado que nos enfrentamos a una enfermedad que tiene una tasa de mortalidad muy alta, a las medidas preventivas debe exigírseles una seguridad próxima al 100 %.
Las causas del contagio en niños son:
- Durante el embarazo.
- Durante el parto (es la situación más frecuente).
- A través de la leche materna (esto es muy poco frecuente porque a las madres con VIH positivo se les desaconseja la lactancia materna).
Se puede evitar el contagio si se trata a la madre correctamente durante el embarazo y el parto y si la madre no le da leche materna.
En los adolescentes el contagio puede ser por relaciones sexuales sin preservativo o el consumo de drogas inyectadas cuando se comparte la jeringuilla.
Medidas Preventivas Específicas
- Infección por transfusión de sangre o administración de derivados de ella.
- Transmisión materno-fetal.
- Tratamiento anti-retroviral de la madre durante el embarazo.
- Drogadicción. La prevención más eficaz es abandonar las drogas por vía endovenosa.
- Accidental. Por pinchazos o cortes, en médicos o enfermeras cuando atienden a pacientes infectados.
- Trasplante de órganos.
- Transmisión sexual.
La pediatra considera que la formación en educación sexual en la etapa escolar es crucial a la hora de evitar nuevas infecciones en la población joven (menores de 30 años), ya que en la mayoría de casos el contagio se produce por vía sexual. En 2020 este grupo de edad representaba a casi un 30% de los 151.387 infectados.
Situación Actual del VIH Pediátrico en España
El VIH pediátrico en España se sitúa en una tasa de transmisión inferior al 2%. En un gran número de ocasiones las causas de transmisión están relacionadas con embarazos donde no se ha realizado un seguimiento médico adecuado.
La detección del VIH y la medicación son claves para evitar la transmisión materno-infantil, ya que, si no se realiza ningún tratamiento preventivo, la tasa de transmisión vertical (madre a hijo) oscila entre el 12% y el 30%, llegando hasta el 40% o 50% en los países sin recursos por la influencia de otros factores colaterales y de gran peso en la evolución del embarazo y condiciones del parto.
Cómo Terminar con el Estigma
La forma más eficaz de terminar con el estigma y la discriminación es hablar de manera abierta de estos prejuicios que sin duda, afectan, si cabe, con mayor gravedad en la infancia y la adolescencia de quienes conviven con el VIH.
Utilizar términos precisos y que no sean ofensivos, porque con el lenguaje también se puede discriminar. Si a un niño/a se le oculta la situación (el diagnóstico positivo) ya se le crea el prejuicio desde el entorno familiar que luego se trasladará al colegio y a las distintas instancias de la vida social. Lo mismo sucede con quienes están en la etapa adolescente.
Por lo tanto, la empatía y la visibilización son dos pilares fundamentales a la hora de enfrentar el estigma que aún persiste con respecto al VIH.
El Futuro
El Programa Conjunto de Naciones Unidas sobre el VIH/sida (ONUSIDA) destaca que 1,2 millones de niños/as y adolescentes de hasta 19 años que conviven con el VIH no reciben tratamiento.
Los organismos mundiales están trabajando para bajar todas estas cifras y el objetivo más ambicioso para 2030 se centra en estas cuatro premisas básicas:
- Otorgar tratamiento adecuado a todas las mujeres y adolescentes embarazadas o lactantes portadoras del VIH para eliminar la transmisión de madre a hijo.
- Prevenir y detectar nuevas infecciones de VIH entre las adolescentes y mujeres embarazadas y lactantes.
- Hacer accesibles las pruebas de diagnóstico y el tratamiento y atención integral para bebés, niños/as y adolescentes expuestos al virus o portadores de éste.
- Promover los derechos a la salud y la igualdad de género y eliminar las barreras sociales y estructurales que dificultan el acceso a los servicios.
Tabla Resumen del Tratamiento Antirretroviral (TAR)
| Familia de Fármacos | Ejemplos | Mecanismo de Acción |
|---|---|---|
| Inhibidores de la Transcriptasa Inversa Análogos de los Nucleósidos (INTI) | Abacavir (ABC), Lamivudina (3TC), Zidovudina (AZT) | Inhiben la transcriptasa inversa, una enzima esencial para la replicación del VIH. |
| Inhibidores de la Proteasa (IP) | Atazanavir (ATZ), Darunavir (DRV), Lopinavir (LPV) | Bloquean la proteasa, una enzima necesaria para ensamblar nuevas partículas virales. |
| Inhibidores de la Integrasa | Raltegravir (RTV), Dolutegravir (DTG) | Impiden que el VIH integre su material genético en el ADN de las células humanas. |