La correcta identificación de la defensa disociativa y de los trastornos disociativos en víctimas de abuso sexual infantil tiene implicancias no solo clínicas, sino también legales. La credibilidad del testimonio infantil en los procesos legales puede estar en juego debido a la activación de tales defensas.
Se define la disociación, su relación con situaciones traumáticas como el abuso sexual infantil, y posibles criterios diagnósticos en la infancia y en la adolescencia. The identification of dissociation and dissociative disorders in victims of child sexual abuse is important both for therapy and for legal procedures.
The credibility of childrens´testimony during legal procedures might be jeopardized because of the activation of such kind of defenses. A definition of dissociation, its relationship with traumatic situations such as child sexual abuse and some diagnostic criteria for infancy and adolescence will be given.
The early detection of the dissociative disorder is critical because many dissociative disorders undiagnosed until adulthood, have their origins in childhood.
Para el año 1992, cuando me gradué de psicóloga en la Universidad de Buenos Aires, jamás había escuchado hablar de los trastornos disociativos. Trauma y estrés traumático eran conceptos que solo se conocían a través de la obra freudiana. De más está decir que el abuso sexual infantil ni siquiera existió a lo largo de los años de formación de grado y postgrado que recibí en la misma Universidad.
El acercamiento al maltrato y al abuso sexual infantil lo tuve a través de la práctica iniciática de mi carrera, cuando apenas había salido de la Facultad y aún estaba en trámite mi matrícula. El acercamiento a los trastornos disociativos, y a la disociación como mecanismo defensivo utilizado frente a situaciones extremas, me lo dio mi primer paciente, un nene de 7 años, con serios problemas de conducta, al que no toleraban ni en el colegio, ni en la casa.
En mi más profunda ignorancia, yo estaba segura de que este nene me estaba haciendo una broma, o de que se trataba de alguna clase de juego infantil que yo todavía no conocía bien. Hasta que un día la madre me mostró una nota de derivación de la escuela para un hospital de Día, derivación absolutamente unilateral e inconsulta tanto conmigo -que era su terapeuta- como con la madre. El motivo: se presumía que Adrián era psicótico.
Esta introducción anecdótica que me permito hacer intenta ilustrar el modo en el que algunos de los fenómenos con los que nos topamos en la clínica están ubicados en nuestro desconocimiento, y las consecuencias posibles que esto puede acarrear a aquellos a quienes atendemos.
Se sabe que en un estudio sobre 100 pacientes adultos con diagnóstico de trastorno de personalidad múltiple (TPM) -hoy llamado trastorno de identidad disociativo (TID o DID por sus iniciales en inglés) - se encontró que más del 90% de los mismos habían padecido alguna forma de maltrato en su infancia, y especialmente abuso sexual (1). La necesidad de una correcta detección y reconocimiento de los trastornos disociativos es clara en tanto y en cuanto todo diagnóstico acertado permite una terapéutica acertada, y trae resultados positivos para el paciente, mientras que lo contrario solo trae más sufrimiento.
Para el caso de los trastornos disociativos me permito hacer un agregado: en mi práctica profesional me he encontrado conque muchos de los pacientes que usaban frecuentemente la defensa disociativa o que padecían alguna forma de trastorno disociativo, eran víctimas actuales de situaciones de abuso sexual infantil, y como tales, testigos primarios en las causas penales llevadas contra sus ofensores.
En otro trabajo planteé que los procedimientos legales están plagados de situaciones con potencial para activar y/o profundizar los más diversos mecanismos defensivos, así como para agravar la patología. (2) En los niños y adolescentes acostumbrados al uso frecuente de la defensa disociativa, situaciones tales como las reiteradas declaraciones o peritajes que deben soportar durante todo el proceso, o incluso en el momento del juicio oral, adquieren una cualidad meramente repetitiva, y atentan contra todo proceso de integración de la situación traumática; todo esto lleva a la profundización del uso de la defensa y puede colaborar en la aparición de trastornos disociativos.
En algunos casos esto puede hacer aparecer al testimonio menos sólido y creíble: manifestaciones tales como paralización, desafectivización, relato bizarro o incluso la negación absoluta de lo que se declaró en otra instancia es algo de lo que puede suceder como consecuencia de la activación de la defensa disociativa.
Algunas investigaciones han mostrado además la presencia de falsos negativos entre alegatos de abuso sexual infantil; si bien el estudio no es concluyente y alienta la continuación de más investigaciones sobre el tema, una de las hipótesis para tales hallazgos es que en algunos de los casos estudiados, los niños no habrían develado el abuso sufrido debido a la presencia de amnesia disociativa.
Disociación en la Infancia y Adolescencia
Un punto central que atraviesa todas las definiciones, es que la disociación debe ser entendida como un continuum que incluye una vasta cantidad de experiencias y/o síntomas, partiendo de una disociación normal (por ejemplo, un estado de abstracción al leer un libro o mirar una película, o los compañeros imaginarios de juego en los niños pequeños), hasta llegar a su extremo más severo que es el trastorno de identidad disociativo (TID).
El desarrollo de los trastornos disociativos se encuentra particularmente ligado a la vivencia de experiencias traumáticas, o cuanto menos, a situaciones de alto nivel de stress psicológico. En el caso del trastorno de identidad disociativo, el maltrato infantil crónico y severo y el incesto aparecen como causas etiológicas primerísimas.
5 señales de que experimentas DISOCIACIÓN
Para poder entender exactamente la relación entre disociación y abuso sexual infantil debemos considerar en primer lugar que el abuso sexual es por definición una situación traumática, entendiendo por trauma a aquellas experiencias abrumadoras y fuera de control que impactan psicológicamente en las víctimas creando en ellas sentimientos de impotencia, vulnerabilidad, pérdida de la seguridad y pérdida de control. (5) Estas experiencias o eventos traumáticos son externos pero por su intenso impacto emocional rápidamente son incorporados a la mente.
El hecho de que el agente del trauma sea otro ser humano, y, además, una persona familiar de quien el niño depende particularmente (como es el caso de un progenitor) agrega una mayor intensidad al trauma mismo. De hecho esto es lo que sucede en la inmensa mayoría de las situaciones de abuso sexual, en tanto y en cuanto ocurren en un campo interpersonal del cual el niño que lo sufre, efectivamente no tiene escapatoria: la diferencia de edad, de poder, el lugar que ocupa la figura que ejerce el maltrato, el uso de la violencia, la coerción o la amenaza, y básicamente la familiaridad (el sencillo y terrible hecho de que la mayoría de los abusos sexuales son intrafamiliares y por lo tanto ocurren en los lugares donde el niño vive, come y duerme, junto con quien abusa de él) hacen que el escape físico de las situaciones de abuso sea -en principio- imposible, o cuanto menos fallido.
Quienes han podido hablar de sus estrategias de “irse con la mente”, cuentan, por ejemplo, que repasaban mentalmente las tablas de multiplicar, o pensaban en la tarea que debían preparar para el colegio, o simplemente se concentraban mirando el techo o una ventana, todas estas, situaciones que les permitían no colocar el foco de su atención en lo que les estaba sucediendo (de ahí que la disociación sea considerada un mecanismo de supervivencia).
Sin embargo, el abuso no por ello cesaba, y el registro de lo que sucedía igualmente entraba al psiquismo. Pero la descripción de tales estrategias de escape mental no siempre está disponible para el clínico que evalúa o trata al niño. Esto es así, o bien porque estamos hablando de edades muy tempranas, donde el uso del vocabulario es especialmente limitado para explicar estas experiencias, o bien porque el repetido uso de la defensa disociativa logró cronificarse hasta el punto de compartimentalizar la información discordante, generando en el niño, la clara vivencia de que nada le sucedió.
Se dice que la disociación cumple determinadas funciones “protectoras” cuya finalidad es precisamente evitar que se re-vivencien los eventos traumáticos.
En el caso particular de la infancia, el grado en el que los síntomas interfieren en el desarrollo y funcionamiento cotidiano del niño, incluyendo su capacidad de aprendizaje y de mantener una conducta adecuada a la edad y una continuidad en su memoria, determinarían hasta qué punto la disociación se ha transformado en patógena.
La experiencia de ser abusado sexualmente por una figura de autoridad y amor de quien se depende, es fuertemente discordante para el psiquismo humano. Implicaría inscribir en el mismo registro dos imágenes opuestas de una misma persona, y dos vinculaciones opuestas con esa persona. Si eso fuera posible, la evocación de cada acto de amor, arrastraría necesariamente el recuerdo de las situaciones de dolor, de imposición del secreto, de coerción, de sobreestimulación sexual que el abuso conlleva. Esto pondría al psiquismo en situación de vivenciar una catástrofe permanente.
Para evitarlo se hace necesario entonces llevar a cabo alguna operación que permita “conciliar tales realidades contradictorias”. En la cabeza de la nena abusada, papá da regalos y también lastima. Cuenta cuentos pero tapa la boca. ¿Cómo guardar dentro de sí misma esas dos imágenes tan diferentes de una misma persona?
Empieza por guardar cada parte de ese otro que genera amor y dolor en dos compartimientos diferentes. En cada uno de ellos irá guardado también el recuerdo de cada episodio, de cada experiencia. El abuso sexual no es un acto único. Se caracteriza por su cronicidad. Muchos chicos, cuando llegan a la consulta contando por primera vez el abuso sufrido, lo vienen padeciendo desde hace muchos años.
Esto significa que ante cada situación que se repita (y que la mayoría de las veces va incrementando el nivel de intrusividad sexual) el efectivo mecanismo que le permitió a esta nena separar a su papá “malo” del “bueno”, volverá a operar una y otra y otra vez. Elementos propios de su desarrollo evolutivo le darán basamento a las futuras estructuras disociadas.
Por ejemplo: la amiga imaginaria que empezó cumpliendo las típicas funciones de compañía, aceptación, apoyo, se podrá transformar- de ser necesario- en el depositario de las partes de sí que esta nena pretende conservar intactas, o de los sentimientos inaceptables de furia, rabia, vulnerabilidad, o incluso amor hacia quien la victimiza, que no encuentra conveniente o posible demostrar. Esta amiga imaginaria se convertirá en otra parte de sí misma, pero sin que la nena tenga un claro registro de que esto es así.
Aunque no siempre disponible, un elemento interesante tanto a nivel diagnóstico como terapéutico, es el registro de la experiencia subjetiva de la disociación, es decir cómo el niño o adolescente vivencia y puede dar cuenta de lo que le sucede cuando la disociación se pone en marcha. A veces -pocas, sobre todo con niños más pequeños- esta prueba puede obtenerse a través de un relato verbal.
“Escucho lo que me dicen pero no puedo reaccionar. Yo sé que vos me estás hablando pero no entiendo de qué. “El otro día en clases hablamos de los secretos. Yo dije que en mi familia había un secreto. . . y después me fui a la luna de Valencia. Ahí no tenés preocupaciones, no tenés que pensar en nada.
“No sé qué me pasa, no lo puedo explicar. Me levanto al mismo horario de siempre, desayuno y de repente estoy acá, pero no sé qué hice en el medio, no lo puedo recordar, ni siquiera sé muy bien dónde estuve. . . ”(adolescente mujer, 18 años.
“A veces estaba en el colectivo y sentía un vacío. De repente el colectivo había desaparecido y estaba yo sola con la gente como flotando.
“A él le gustaba ir a la escuela, pero no para portarse mal, los otros chicos le echan la culpa. A mí usted no me conoce” (varón, 7 años, habla sobre una parte disociada de sí mismo a quien denomina su “hermano gemelo”)“Ella está ahí cuando entro al baño. Me mira y me dice que mi papá me está buscando, que cuando me encuentre me va a matar. . .
Si bien existen escalas para detectar la posible presencia de trastornos disociativos en la infancia y en la adolescencia (A-Dissociative Experience Scale, Child Dissociative Checklist, solo por nombrar algunas de las más conocidas), el primer paso para diagnosticarlos es tener una mente abierta. Muchos síntomas propios de los trastornos disociativos pueden estar presentes en otros trastornos, pueden confundirse con características evolutivas, o pueden, sencillamente pasar desapercibidos a lo largo de gran parte de los tratamientos. En presencia de pacientes con una historia conocida de abuso sexual o maltrato crónico en la infancia, es imprescindible considerar la posibilidad de un trastorno disociativo.
- Siempre evaluar la existencia de una historia de abuso sexual y/o maltrato infantil severo.
Para los niños más pequeños hablar en sus terapias de estos fenómenos puede no ser relevante ni necesario, por cuanto, como dijimos anteriormente, muchos de ellos pueden comenzar a partir de características propias de la etapa evolutiva que el niño está atravesando.
Pero cuando episodios disociativos aislados adquieren la fuerza patógena de la defensa y se complejizan y cristalizan, algunas de estas experiencias pueden ser incluso terroríficas. Tal es el caso de la nena de la última viñeta clínica, quien era escuchada por su mamá en sus diálogos con la amiga imaginaria. Además de la experiencia escalofriante que vivía con esta “amiga” cada vez que iba al baño, su mamá le decía que cuando fuera grande iba a ser loca por hablar sola.
Una adolescente que escuchaba voces internas, tenía miedo de hablar de esto porque creía que la iban a internar por loca. Para estos niños y adolescentes, la cronificación de la disociación los lleva a un camino sin salida, donde lo nimio se transforma en amenazante de manera tal que todo termina por tener una conexión real o posible con el trauma original.
Tabla: Síntomas y Experiencias Asociadas a la Disociación en la Infancia y Adolescencia
| Categoría | Síntomas/Experiencias |
|---|---|
| Experiencias Comunes |
|
| Manifestaciones Verbales |
|
| Experiencias Subjetivas |
|
| Manifestaciones Conductuales |
|
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