Se denomina síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) a toda aquella muerte inesperada e inexplicable de un bebé menor de 12 meses mientras duerme. Es la primera causa de mortalidad infantil en niños entre el primer mes de vida y los 12 meses de vida en países desarrollados y aunque no es muy frecuente, cuando se presenta, es devastador para las familias.
Mucho se ha estudiado acerca de este extraño síndrome que tanta desazón genera en padres y pediatras. Y mucho han ido cambiando las recomendaciones a lo largo de la historia en función de los resultados de cientos de estudios llevados por comités de expertos. Es por ello que hoy hablaremos de cómo prevenirlo. Las recomendaciones que a continuación vais a leer pertenecen a un documento de consenso realizado por el Comité de Lactancia Materna y el Grupo de Trabajo para el estudio de la muerte súbita infantil de la Asociación Española de Pediatría.
El síndrome de muerte súbita infantil (SMS) se define como el fallecimiento repentino de un lactante sin patología alguna y sin explicación científica que explique su muerte. El síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) se define como «la muerte súbita de un lactante de menos de un año, cuya causa permanece inexplicada después de una minuciosa investigación del caso que incluya autopsia completa, examen del lugar de fallecimiento y revisión de la historia clínica».
Se trata de un diagnóstico sindrómico al que se llega por exclusión y que es probable que tenga diferentes etiologías. Al ser un episodio inesperado, sin patología previa que lo justifique o que nos ponga en alerta, la asistencia médica siempre llega tarde.
En la actualidad, la causa del síndrome de muerte súbita infantil se explica con una hipótesis llamada “del triple riesgo”, según la cual se produciría por la superposición de tres factores:
- Genéticos: un posible trastorno del desarrollo del niño originado durante la vida intrauterina.
- Infecciosos: producido en un periodo crítico de su desarrollo como es el primer año de vida.
- Ambientales: un factor de riesgo externo podría desencadenar la muerte del lactante.
La mayoría de los autores reconocen para el síndrome de muerte súbita una etiología multifactorial, pudiendo considerarse como el resultado final de diversos procesos, aunque también es posible que diferentes causas se combinen para llegar a una vía final común que conduce al lactante a la muerte.
Aunque se han invocado un defecto en la autorresucitación durante el sueño y la reinhalación del aire espirado como posibles causas, no hay aún evidencia suficiente para admitirlas definitivamente. Actualmente, entre otras muchas, se estudian como posibles causas: factores genéticos, procesos inflamatorio-infecciosos en conjunción con alteraciones del sistema inmunitario, etc. Estos factores, interactuando con factores ambientales específicos aún no bien conocidos, podrían aumentar la susceptibilidad a SMSL.
El síndrome de muerte súbita del lactante suele producirse cuando la respiración se detiene durante el sueño. Los/as niños/as de hasta un año de edad suelen estar afectados/as, con una acumulación de casos entre el segundo y el cuarto mes de vida. Los niños se ven afectados con mayor frecuencia que las niñas.
Epidemiología
EL SMSL constituye la primera causa de muerte posneonatal (entre el primer mes y el año de vida) en los países desarrollados, supone un 40-50% de dicha mortalidad y dicha frecuencia varía geográficamente.
Desde el inicio de las campañas preventivas educacionales acerca del SMSL, iniciadas en torno a 1994, la prevalencia descendió de 1,37 por 1.000 nacidos vivos en 1987 a 0,57 en 2002 en Estados Unidos. Similares descensos se han apreciado en otros países.
En los últimos años las tasas de prevalencia del SMSL se han estabilizado en la mayoría de los países, por lo que persiste un fondo de preocupación por encontrar nuevos factores de riesgo y disminuir su prevalencia.
Hay un predominio del sexo masculino, con aproximadamente un 50% de sobretasa respecto del femenino. La máxima incidencia se produce entre los 2-3meses de edad y son poco frecuentes los casos antes de las 2 semanas y después de los 6meses. La gran mayoría de los casos ocurren entre la medianoche y las 9 de la mañana, por lo que se ha supuesto que acontecen durante el sueño. Predominan los casos ocurridos en los meses fríos y húmedos (doble incidencia) respecto de los cálidos y secos.
Factores de Riesgo Asociados al Síndrome de Muerte Súbita del Lactante
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Factores relacionados con la madre
- Cuidados prenatales y control de la gestación: existe una disminución del riesgo de SMSL de aquellos lactantes cuyas madres han seguido un adecuado control del embarazo.
- Lactancia materna: se ha probado la asociación de la lactancia materna como factor protector de SMSL. La lactancia materna debe prolongarse al menos hasta los 6meses, ya que la gran mayoría de muertes súbitas aparecen en este periodo.
- Compartir la cama-colecho y la cohabitación: compartir habitación sin compartir cama disminuye el riesgo de SMSL. La cuna del bebé debe ser emplazada en la habitación de los padres, cerca de la cama de estos.
Hay estudios que relacionan el riesgo de SMSL y el compartir cama con los padres. Hay situaciones en las que el riesgo al compartir la cama aumenta: fumador habitual, padres consumidores habituales de ciertos medicamentos (antidepresivos, ansiolíticos), alcohol o drogas, padres en situación de extremo cansancio, etc.
En una revisión exhaustiva sobre colecho, lactancia y SMSL, se encuentra el colecho como una práctica beneficiosa para la lactancia y se concluye que, bien practicado, evitando factores de riesgo, apenas guarda relación con la muerte súbita del lactante. Como alternativa al colecho, ante la presencia de alguna situación de riesgo, es recomendable la práctica de cohabitación con la cuna del bebé cercana a la cama de los padres.
- Existe un riesgo incrementado de SMSL tras exposición prenatal y posnatal a alcohol o drogas.
- Tabaquismo materno: constituye un factor de riesgo tanto durante gestación o periodo posnatal, como el tabaquismo pasivo.
- Factores socioeconómicos y demográficos: se ha relacionado el SMSL con el bajo nivel socioeconómico y nivel de educación, madres adolescentes o menores de 20 años y paridad superior a tres.
Factores relacionados con el niño
- Antecedente de hermano fallecido por SMSL.
- Prematuridad y bajo peso al nacer: se confirma en los estudios una asociación inversa significativa entre el SMSL y el peso al nacer, sobre todo por debajo de 2.500g.
Factores ambientales
- Postura del lactante en la cuna: es el principal factor de riesgo modificable. El decúbito prono durante el sueño se ha asociado fuertemente con el SMSL en múltiples estudios. Los hallazgos son muy consistentes y se repiten independientemente del tiempo y la situación geográfica. Refuerza esta hipótesis la disminución de la incidencia de SMSL en aquellos países que han seguido la recomendación de poner a los lactantes en decúbito supino.
El decúbito lateral también presenta mayor riesgo que el decúbito supino, por lo cual no se considera seguro y no se recomienda.
El decúbito supino aumenta la frecuencia de plagiocefalia. Por ello, debe recomendarse el prono bajo supervisión cuando el bebé esté despierto, así como cambios posturales frecuentes en la cuna.
- Ambiente del dormitorio: determinadas variables del ambiente en el cual duerme el lactante influyen en el riesgo de SMSL.
- Superficie de descanso blanda: constituye un factor de riesgo consistente para el SMSL en varios estudios casoscontrol, especialmente si se combina con la posición prono. Deben usarse siempre superficies firmes: los colchones deben ser firmes y mantener su forma incluso cuando sean colocadas las sábanas, de modo que no haya espacios entre el colchón y la baranda de la cuna.
- Otros accesorios sueltos: mantas, edredones y almohadas también aumentan el riesgo de SMSL, independientemente de la postura para dormir.
- Arropamiento excesivo y sobrecalentamiento en la cuna: el sobrecalentamiento se ha asociado con mayor riesgo, especialmente si la cabeza queda cubierta (head covering). Generalmente, se aconseja una temperatura de 20 a 22°C y evitar el arropamiento excesivo. La «cabeza cubierta» es un factor de riesgo modificable importante asociado a SMSL: en una revisión sistemática sugirió que evitando la «cabeza cubierta» se podría reducir una cuarta parte de SMSL.
- Uso del chupete al dormir: el chupete durante sueño tiene un efecto protector del SMSL con fuerte correlación, calculándose una muerte evitable por cada 2.733 niños. El mecanismo no está claro.
- Inmunización, y calendario vacunal: no se ha apreciado relación entre las vacunaciones y el SMSL. De hecho la evidencia sugiere que la inmunización puede tener un efecto protector contra el SMSL.
Actividades preventivas
La AAP recomienda incluir en la prevención de SMSL la formación del personal sanitario, aportar información antes del alta del recién nacido y la difusión de la información mediante campañas (material impreso y audiovisual) con la participación de profesionales sanitarios. También es importante seguir avanzando en la investigación de SMSL.
Consejos para toda la población: evitar factores de riesgo modificables
La imposibilidad de identificar prospectivamente a las futuras víctimas del SMSL nos obliga a actuar sobre aquellos factores de riesgo que sean vulnerables a la acción preventiva (fig. 1 y tabla 1). Con los conocimientos que actualmente tenemos sobre el problema, pueden recomendarse los siguientes consejos preventivos:
- Postura del lactante durante el sueño: evitar la posición en prono durante el sueño desde el periodo neonatal hasta el año de vida, pero especialmente hasta los 6meses de edad. La posición más adecuada es el decúbito supino. El decúbito lateral es inestable y muchos de los niños colocados así acaban en prono. Esta es la recomendación principal.
A pesar de que en decúbito supino los lactantes duermen algo menos y tienen más despertares y más prolongados durante la noche, es la postura que debe recomendarse. Solo por una indicación médica específica (reflujo gastroesofágico severo, malformaciones craneofaciales de la vía aérea superior) puede recomendarse el decúbito prono.
Una vez el lactante está despierto, este puede permanecer en decúbito prono con vigilancia, aunque el tiempo exacto no está establecido.
Efectividad: las campañas para evitar el decúbito prono durante el sueño en los lactantes producen una disminución del 30 al 50% en la tasa de mortalidad por SMSL en todos los países donde se ha conseguido disminuir drásticamente la prevalencia de esta postura. Por otra parte, el decúbito supino o lateral no ha mostrado ningún otro peligro asociado (muertes por aspiración u otras causas), lo que ha hecho que se extendiera la recomendación de evitar el prono en los países con alta tasa de mortalidad por SMSL.
Grado de evidencia y nivel de recomendación: en estudios de casos-controles: odds ratio [OR]=2,3-13,1 respecto de la postura en prono. Nivel A de recomendacion.
- Desaconsejar fuertemente el tabaquismo, muy especialmente a la madre desde el comienzo de la gestación y también después.
Especialmente debe desaconsejarse a los padres fumadores que compartan la cama con el bebé. Igualmente, alcohol y drogas quedan totalmente desaconsejados durante la gestación y después. Grado de evidencia y nivel de recomendación: el tabaquismo materno se asocia como factor independiente al SMSL (OR ajustada de 2,92), aunque no se conoce la efectividad exacta preventiva del consejo antitabáquico a la madre. Nivel A de recomendación.
- La cuna en la habitación de los padres constituye el lugar más seguro: debe evitarse el compartir cama (bed-sharing), en situaciones de riesgo como: extremo cansancio, consumo de ciertos medicamentos (ansiolíticos, antidepresivos…), padres fumadores, etc.
La decisión del colecho en bebés amamantados (que puede ser beneficiosa para la lactancia materna), debe ser decisión de los padres, convenientemente informados.
Grado de evidencia y nivel de recomendación: en metaanálisis: OR de colecho frente a no colecho 2,89. Nivel A de recomendación (compartir dormitorio evitando colecho).
- Superficie firme para dormir: deben evitarse los colchones blandos o de lana, almohadones y cojines, objetos blandos, colgantes al cuello y cualquier otro objeto que pueda provocar asfixia durante el sueño, como cintas o cordones en las inmediaciones de la cuna. Deben usarse sábanas ajustables y ropa de cama específica.
Grado de evidencia y nivel de recomendación: hay estudios que muestran un aumento de 5 veces el riesgo de SMSL en superficies blandas, llegando hasta 21 veces (intervalo de confianza del 95%, 7,8-56,2) si se combina con posición prono. Nivel A de recomendación.
- Evitar sobrecalentamiento: mantener en la habitación una temperatura adecuada (de 20 a 22°C) y evitar el arropamiento excesivo (generalmente, basta con no más de una capa que un adulto usaría para estar cómodo), especialmente si el niño tiene fiebre. Para evitar el «head covering», poner al lactante a los pies de la cama y la manta hasta el pecho bien remetida (fig. 2).
Grado de evidencia y nivel de recomendación: nivel A de recomendacion.
- Promoción de la lactancia materna: recomendar la lactancia materna al menos los 6 primeros meses es un factor protector claro frente al SMSL.
Grado de evidencia y nivel de recomendación: metaanálisis muestra OR=0,55. Nivel A de recomendación.
- Chupete: en virtud a la asociación clara que demuestra que el uso chupete puede ser un factor preventivo en la SMSL, es prudente, al menos en una primera fase, no rechazar el uso del chupete para el sueño durante el primer año.
La creencia de que el chupete interfiere con la lactancia materna y produce problemas de maloclusión dental no está suficientemente demostrada.
Grado de evidencia y nivel de recomendación: metaanálisis muestra OR de 0,71 (uso habitual de chupete) y OR=0,39 (uso de chupete durante el sueño). Nivel A de recomendación.
- Aconsejar control adecuado de la gestación y periodo perinatal: las mujeres embarazadas deben recibir cuidados periódicos y controles prenatales ya que se asocian a una reducción del riesgo de SMSL.
Grado de evidencia y nivel de recomendación: nivel A.
- Inmunizaciones: cumplir el calendario vacunal vigente: la vacunación parece disminuir el riesgo de SMSL.
Grado de evidencia y nivel de recomendación: nivel B de recomendación.
Medidas específicas para la población de alto riesgo
- No evidencia de la utilidad de monitorización a domicilio: no existe evidencia (estudios casos controles y prospectivos) de que el uso generalizado de monitores cardiorrespiratorios (usados en domicilio para detectar episodios de apnea, bradicardia, hipoxia) disminuyan la incidencia de SMSL, tanto en hermanos como en lactantes con episodios aparentemente letales (EAL).
La monitorización podría ser evaluada para determinados lactantes, en situaciones especiales, pero no debe usarse de rutina.
Efectividad: no hay datos concluyentes que prueben la efectividad de los programas de monitorización a domicilio para prevenir el SMSL, incluso con una utilización óptima de la técnica.
Tabla resumen de recomendaciones
| Recomendación | Nivel de Evidencia |
|---|---|
| Evitar la posición prona al dormir | A |
| Desaconsejar el tabaquismo materno | A |
| Cuna en la habitación de los padres (evitar colecho en situaciones de riesgo) | A |
| Superficie firme para dormir | A |
| Evitar el sobrecalentamiento | A |
| Promover la lactancia materna | A |
| Considerar el uso de chupete al dormir | A |
| Control prenatal adecuado | A |
| Cumplir el calendario vacunal | B |
Así que ya lo sabéis todo acerca de la muerte súbita del lactante. ¿Podemos hacer algo más? Sí, compartir esta información con todas aquellas madres, padres, abuelos y cuidadores de niños.