El desarrollo psicomotor abarca los cambios en las habilidades motrices, cognitivas, emocionales y sociales del niño desde el periodo fetal hasta la adolescencia. Aunque a menudo se utilizan los términos maduración y desarrollo de manera similar, es importante recordar que la maduración es un proceso genéticamente determinado que implica la organización gradual de las estructuras neurales. El desarrollo, por otro lado, se refiere al incremento y perfeccionamiento de las habilidades funcionales.
Un fenómeno biológico clave en el desarrollo psicomotor es la consolidación de los circuitos corticales. La mielinización de estos circuitos comienza alrededor de los 8 meses de gestación y se completa aproximadamente a los 2 años de edad. Durante este periodo, los circuitos neuronales muestran una gran plasticidad, lo que los hace muy sensibles a los estímulos externos.
La adquisición del conocimiento y el perfeccionamiento de habilidades dependen de las oportunidades que se le ofrezcan al niño para observar, copiar y experimentar con sus iguales, así como de la interacción entre su genética y el ambiente que le rodea. Todo ello contribuye de forma interactiva y compleja al proceso de desarrollo.
El desarrollo de la especie humana es particularmente largo y complejo. La infancia es el periodo que marca el cambio desde la dependencia del lactante hasta la madurez y autosuficiencia del adulto.
La exploración del desarrollo requiere aptitud, mente abierta, ojo observador, oído atento y experiencia en el trato con niños. En la práctica diaria, el pediatra se enfrenta al desafío de detectar lo antes posible un retraso del desarrollo en una población aparentemente normal. La observación e impresión del niño en las repetidas visitas regladas a la consulta es fundamental, y las aclaraciones de los padres son de gran ayuda en la detección de posibles alteraciones.
Variabilidad en el Desarrollo
Es crucial recordar que existe una variabilidad intra e interindividual en la adquisición de los hitos madurativos, existiendo variaciones de la normalidad sin carácter patológico. Problemas de desarrollo muy graves llaman rápidamente la atención del clínico, pero la temprana identificación de problemas más discretos presenta dificultades particulares. El desarrollo es un proceso continuo, y trazar una línea a partir de la cual algo es anormal no es sencillo.
Por ejemplo, aunque la mayoría de los niños caminan a los 18 meses, una ausencia de marcha liberada a esta edad no siempre se explica por una enfermedad neurológica de base. Es frecuente encontrarnos ante los términos retraso del desarrollo (catalogando como “normales” los patrones de adquisición lenta de habilidades) y alteraciones del desarrollo (cuando el patrón de adquisición es anormal). Sin embargo, la distinción entre ambos no siempre es fácil ni lógica, ya que un patrón lento puede estar manifestando una alteración igualmente importante.
Por lo tanto, hay que utilizar con mucho cuidado el término retraso en el desarrollo cuando nos referimos al perfil de un niño. Aunque la valoración del desarrollo debe ser sistemática, el pediatra de Atención Primaria debe realizar una historia clínica completa del niño, incluyendo historia familiar, social y ambiental, de cara a identificar aquellos pacientes con alto riesgo de presentar alteraciones del desarrollo.
Herramientas de Cribado y Escalas de Desarrollo
Aparte de la valoración subjetiva y tradicional de los signos de alarma, existen también métodos de cribado específicos a través de instrumentos validados que pueden ayudar al pediatra de Atención Primaria a estimar con mayor exactitud el grado de desarrollo del niño. Son pruebas de aplicación sencilla, fáciles de puntuar e interpretar y útiles para administraciones repetidas con el mismo niño.
Una prueba de cribado ideal debe contar con consistencia (estabilidad test-retest e interexaminadores), validez y ser simple, rápida y fácil de interpretar. Además, debe constar con alta sensibilidad (resultar positiva si el paciente tiene una alteración) y especificidad (resultar negativa en un paciente sin alteración).
Los más utilizados son:
- el Denver Developmental Screening test (DDST), de 10-25 minutos de duración.
- las tablas Llevant y Haizea-Llevant (estandarizadas para la población española).
- ASQ (Ages and Stages Questionnaire), un test validado en lengua castellana y ampliamente utilizado en Estados Unidos que evalúa las funciones: comunicación, motricidad fina, motricidad gruesa, resolución de problemas y aspecto socio-individual hasta los 5 años.
Además de las herramientas de cribado, existen muchas escalas de desarrollo que son de utilidad en la práctica clínica cotidiana. Las más conocidas son: la de Brunet-Leizine y las Bayley Scales of Infant Development (BSID), que comprenden 244 ítems para edades que van desde el recién nacido a los 30 meses. Esta última está bien elaborada y estandarizada. Las clásicas Gesell Developmental Schedules permiten evaluar el grado de desarrollo del niño en cuatro áreas: motriz (postura, locomoción, prensión), adaptativa (capacidad de percibir elementos significativos en una situación y de servirse de las experiencias presentes y pasadas para adaptarse a situaciones nuevas), verbal y personal-social.
Hitos del desarrollo 🎖 en PEDIATRIA 👦
Asociada a la valoración clínica, el pediatra puede hacer uso de pruebas complementarias, como apoyo a su sospecha clínica inicial, aunque en general, muchas de las pruebas se realizan de forma más específica en la consulta de Neuropediatría. Probablemente, sea de utilidad en Atención Primaria, la realización de una analítica convencional para descartar anemia ferropénica, hipotiroidismo, alteraciones del metabolismo del cobre, miopatías a través de la CK…, la ecografía transfontanelar y los estudios sobre audición/visión.
Evaluación del Desarrollo Motor en el Segundo Trimestre
El pediatra de Atención primaria es el encargado de evaluar el desarrollo del niño desde el nacimiento. Un obstáculo para detectar alteraciones de conducta en un recién nacido en una corta visita al centro de salud, es el requerimiento de una serie de condiciones para la exploración óptica que, a veces, no son nada fáciles de conseguir. El ambiente debe de ser tranquilo y la temperatura agradable. Además, se debe explorar al paciente en estado de vigilia tranquila y no demasiado lejos de una toma, para evitar la ansiedad y el llanto. El examen del neonato requiere, además, una valoración global y sistemática.
El desarrollo psicomotor del lactante es la continuación del proceso iniciado en la vida intrauterina. La etiqueta de anormalidad de la exploración en un recién nacido debe ser cuidadosa, teniendo en cuenta que puede ser transitoria y de lenta evolución a la normalización en muchas ocasiones, bien por inmadurez o bien por ser de origen no neurológico.
Los aspectos clave a evaluar incluyen:
- El control postural: Depende del ajuste del tono en un gran número de músculos en respuesta al feed-back propioceptivo y visual. El tono muscular progresa, desde un predominio flexor, en el recién nacido, a un equilibrio balanceado en el tono flexor y extensor de las extremidades.
- La pérdida de reflejos primitivos: Las reacciones arcaicas muestran una evolución significativa en el primer año de vida. Su persistencia e intensidad anormales son signos de disfunción del sistema nervioso. Tanto una respuesta intensa a cualquier edad como su persistencia más allá del año, deben ser consideradas como signo de sospecha de alteración en la madurez cerebral.
- La adquisición de patrones de movimiento: Que se adaptarán rápidamente en respuesta a las circunstancias ambientales. La dispersión en la adquisición de habilidades motrices es amplia y responde a un número grande de variables, genéticas y ambientales (por ejemplo, la estimulación por parte de los padres). Las variaciones de la normalidad son numerosas. Antes de adquirir la marcha autónoma, el niño puede desplazarse de diversas maneras (reptación, gateo…) sin que suponga el déficit de alguna de ellas necesariamente patología.
El desarrollo motor debe estudiarse en función de la edad. Tras el nacimiento, el patrón postural flexo-aductor del neonato pasa a ser flexo-abductor. A los 2-3 meses de vida, se puede detectar ya una estática cervical sólida y la motilidad espontánea es más rica, global y amplia. A esta realidad, debe realizarse sistemáticamente la maniobra de “tracción a sentado” para comprobar el sostén cefálico, tirando suavemente de las manos del niño, cuando este está en decúbito dorsal, presentando la cabeza alineada con el tronco un 75% de los lactantes a los 3 meses de edad.
En el segundo trimestre, aparece el equilibro bi-isquiático y se comienza con la sedestación. También, mejora la flexión activa de la cabeza en la maniobra de tracción a sentado. La sedestación y desaparición del reflejo de prensión permiten al niño el acto de la manipulación de objetos (la prensión comienza en el borde radial e irá trasladando lentamente en los siguientes trimestres hacia radial), y la liberación de los mismos de manera voluntaria, así como la transferencia contralateral, al final del 5 o 6º mes. El 95% de los niños son capaces de dirigir la mano hacia un objeto (y seguir un objeto en un arco de 180°) a los 6 meses, y deben ser capaces de pasarse los objetos de mano a los 8 meses.
El control progresivo de la flexión del tronco hace posible rodar intencionadamente. Al principio del tercer trimestre, se consigue la sedestación sin apoyo y para posteriormente comenzar con el apoyo plantar (equilibrio bipodal inestable). En esta etapa, se deben estudiar las reacciones posturales de paracaidismo frontal y lateral, que se exploran inclinando al lactante hacia una superficie, apoyando el niño las manos hacia delante.
La disminución de tono de las extremidades inferiores permite que el lactante pueda llevarse los pies hacia las manos. En dos tercios de los casos, comienza el inicio del desplazamiento autónomo (gateo o desplazamiento sobre nalgas o rodillas), aunque las distintas formas de desplazamientos y la ausencia del mismo no indican, por sí solas, disfunción neurológica.
En el cuarto trimestre, aparece el equilibrio bipodal estable y, al final del 12º mes, la alternancia flexo-extensora de extremidades inferiores necesaria para la marcha. También, se produce el perfeccionamiento del borde radial y la pinza índice-pulgar, con realización de “la pinza fina”. De los 12 a los 18 meses, aparece la marcha liberada. El 95% de los niños dan más de 5 pasos solo con 16 meses. A esta edad, también aparece la lateralidad por lo general; aunque, en ocasiones, no está bien definida hasta los 4 o 6 años de edad.
Desarrollo Sensorial y Cognitivo
Dominios específicos cerebrales procesan los sentidos de la vista, el oído, el olfato, el tacto y sus componentes (movimientos, formas, colores, dimensiones…). Al nacimiento, el campo visual del neonato es muy limitado y los músculos ciliares son inmaduros. A los 10 días, aparece la persecución visual. El movimiento, las formas y los colores son percibidos de forma temprana (a partir de los 2-3 meses), siendo capaces la mayoría de los niños de seguir un objeto hasta la línea media al final de este trimestre.
El niño es capaz de distinguir entre formas y características de los objetos, estableciendo patrones de preferencia (caras, por ejemplo) durante el segundo trimestre postnatal. A los 6-7 meses, el niño no solo reconoce caras sino que discrimina entre expresiones faciales y empareja las propiedades abstractas de los estímulos, como el contorno de las cosas o la intensidad de los colores.
La audición se desarrolla tempranamente, tanto que es posible la percepción del sonido en la vida intrauterina. La recepción del discurso y el reconocimiento de voces de diferentes interlocutores están presentes poco después del nacimiento.
Desarrollo del Lenguaje
Un aspecto esencial de la vida humana es el uso de un sistema de símbolos para la comunicación y el pensamiento. El niño participa activamente en la adquisición del lenguaje. Los lactantes tienen un interés innato social y comunicativo en otros seres humanos, adquiriendo de forma prematura la habilidad de comunicación a través de expresiones faciales y sonidos básicos (fase prelingüística). El inicio del interés compartido del niño hacia el adulto es un buen marcador del desarrollo normal de las habilidades comunicativas.
A los 10-12 meses, se instauran los primeros morfemas creando una jerga propositiva y se inicia la semántica. Poco antes de los 18 meses, los niños deben utilizar el lenguaje propositivo utilizando bisílabos referenciales (por ejemplo, papá y mamá) de forma específica. Sin embargo, hay que tener presente que la variación en la adquisición del lenguaje es muy amplia. El mayor desarrollo del lenguaje se produce en torno a los dos años de edad. Aparece el pensamiento simbólico y aumenta de forma exponencial el aprendizaje y uso de palabras, así como la capacidad de unión de palabras para la formación de frases.
Si sospechamos que existe un retraso del lenguaje, la primera prueba a realizar es determinar si existe un déficit auditivo por medio de una audiometría con o sin un estudio de potenciales evocados auditivos del tronco encefálico, en función del valor de la primera. Recordar también, que el retraso mental y los trastornos generalizados del desarrollo (incluido el autismo), también suelen manifestarse como un retraso en el lenguaje.
Desarrollo Social y Emocional
Hacia los 2 meses, la aparición de sonrisas voluntarias (sociales) y el mayor contacto ocular afianzan el vínculo padre-hijo. Durante los meses siguientes, la participación cognitiva y social del lactante aumentan de forma espectacular. El bebé exhibe interacciones cada vez más elaboradas y amplias. Las emociones primarias de ira, alegría, interés, miedo, disgusto y sorpresa aparecen en contextos adecuados, como expresiones faciales distintas.
Durante el contacto cara a cara, el lactante y el adulto de confianza emparejan las expresiones afectivas (sonrisa o sorpresa) en alrededor del 30% de las ocasiones. El inicio de los «juegos» (imitación facial, canciones, juegos de manos) aumenta el desarrollo social. Dicho comportamiento revela la capacidad del lactante para compartir los estados emocionales, el primer caso en el desarrollo de la comunicación. De hecho, existe un esbozo de carácter y personalidad del niño al final de los 12 meses.
En esta etapa, también es capaz de reconocer su nombre y a partir de ella será capaz de integrarse en juegos organizados. El comportamiento social de los adultos, especialmente de los padres, proporciona el modelo a seguir en sus futuras experiencias.
El control de esfínteres también lo consideramos una habilidad adaptativa y social. Es muy variable, fluctuando entre los 16 y 48 meses (control diurno) y los 18-72 meses (control nocturno).
La independencia de los niños frente a los adultos se adquiere de forma progresiva. Hay un perfeccionamiento de la relación social con otros niños durante el segundo y tercer año de vida. Ello se manifiesta en el juego y el uso del lenguaje. El niño debe adquirir la capacidad de v...
| Hito del Desarrollo | Edad Aproximada |
|---|---|
| Sonrisa social | 2 meses |
| Control cefálico | 2-3 meses |
| Comienzo de la sedestación | Segundo trimestre |
| Dirigir la mano hacia un objeto | 6 meses |
| Transferencia de objetos entre manos | 8 meses |