La diabetes gestacional es una condición en la que una mujer sin diabetes previa desarrolla intolerancia a la glucosa en cualquier momento del embarazo, pudiendo resolverse o no al término de la gestación. Es una de las complicaciones más comunes del embarazo, con una prevalencia que varía entre el 1 y el 36% a nivel mundial, dependiendo de la población estudiada, el tipo de tamizaje y los criterios utilizados. En México, se reporta entre el 8,7 y el 17,7%.
Esta condición predispone a riesgos significativos a corto y largo plazo, tanto para la madre como para el feto. A nivel materno, puede causar preeclampsia, interrupción del embarazo antes del término, cesárea electiva y desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 (70% la desarrollará en 22-28 años posterior al embarazo). A nivel fetal y neonatal, puede ocasionar macrosomía, ser grande para la edad gestacional, distocia de hombros, hipoglucemia neonatal, prematuridad, hiperbilirrubinemia y policitemia, entre otras.
Gran parte de los riesgos inherentes a la diabetes gestacional pueden reducirse mediante modificaciones en el estilo de vida, destacando la dieta y el ejercicio. Entre el 70 y el 80% de las pacientes diagnosticadas con diabetes gestacional logran el control metabólico únicamente con estas medidas, siempre de forma individualizada y proporcionada por personal cualificado acorde a los hábitos nutricionales, el grado de actividad física y el índice de masa corporal pregestacional de cada paciente.
Alternativas Farmacológicas: Metformina
Casi el 30% de las pacientes no pueden ser manejadas únicamente con cambios en el estilo de vida y dieta, por lo que precisan apoyo farmacológico. Las pacientes con mayor grado de hiperglucemia al momento del diagnóstico pueden precisar el uso de terapia farmacológica en forma inicial, pudiendo utilizar la insulina (primera elección en EE. UU.), metformina o glibenclamida.
La posibilidad de administrar compuestos hipoglucemiantes vía oral para el control glucémico materno se ha vuelto tendencia y área de investigación de intenso interés. La metformina, del grupo de las biguanidas, se considera un manejo alternativo de la diabetes gestacional, incluido en el listado de los medicamentos esenciales por la OMS y aprobada por la Sociedad de Medicina Materno-Fetal.
Se absorbe de manera incompleta en la mucosa intestinal y muestra concentraciones estables en plasma dentro de las primeras 24 a 48 horas posteriores a su ingesta. La dosis inicial recomendada es de 500mg una a dos veces al día y puede incrementarse semanalmente dependiendo del estado de control glucémico hasta un máximo de 1000mg 3 veces al día; su uso se contraindica en pacientes con insuficiencia renal grado 4, el grado 3b precisa ajuste de dosis.
Un estudio observacional, transversal y comparativo, realizado en el Servicio de Medicina Materno-Fetal en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre perteneciente al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado en la Ciudad de México, México, evaluó los resultados perinatales del tratamiento de diabetes gestacional con dieta y ejercicio, con y sin metformina. Se incluyeron 104 pacientes, divididas en dos grupos: el grupo 1 (45.2%) realizó únicamente dieta y ejercicio, mientras que el grupo 2 (54.8%) recibió además metformina.
Resultados del Estudio
En las características de la línea base se documentó que la media de edad materna fue de 35,05 años±4,88, la ganancia ponderal se mantuvo con una media de 10,29kg±2,95; la media de edad al nacimiento fue de 39,06 semanas±1,44, la media de peso al nacimiento fue de 3082,27g±376,94.
La ganancia ponderal materna resultó significativamente superior en el grupo 1 (p<0,001) y los recién nacidos hijos de madres del grupo 2 presentaron menor peso al nacimiento.
El grupo 1 presentó un aumento en la incidencia de enfermedades hipertensivas del embarazo en contraste al grupo 2, se documentaron 10 casos; 9 de ellos con significación estadística correspondían a hipertensión gestacional (p 0,004) y uno a preeclampsia (p 0,362). Las medias de edad gestacional al nacimiento muestran que los neonatos del grupo 2 presentaron una ligera disminución de la edad gestacional y se presentó un nacimiento pretérmino en el grupo 2.
En cuanto a los resultados neonatales encontramos significación estadística en las semanas al nacimiento donde fueron 39,23±0,91 semanas para el grupo 1 y 38,92±1,75 semanas para el grupo 2 (p<0,001), se reportó un caso de recién nacido con prematuridad precoz espontánea (36,4 semanas) en el grupo 2, no hubo diferencia estadística en el puntaje Apgar (1 y 5 minutos) ni en los casos de restricción de crecimiento intrauterino. No se presentó ningún caso de macrosomía ni hipoglucemia neonatal.
Se valoraron 104 recién nacidos vivos durante el estudio, un neonato del grupo 2 precisó ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales secundario a la prematuridad.
En general, del presente estudio podemos resaltar que las embarazadas de ambos grupos de estudio coincidían en padecer diabetes gestacional, edad materna avanzada (>35 años) e IMC medio que osciló en sobrepeso.
En la muestra se observa que solo el 45% se trató con dieta y el 55% con metformina. El porcentaje de pacientes que alcanzan objetivos glucémicos con dieta suele ser mayor del 80% en la mayoría de los estudios reportados y solo un 20% necesitan tratamiento farmacológico. Sin embargo, esta distribución se justifica por los criterios de exclusión estipulados, por ser pacientes con embarazos de alto riesgo y con morbilidades aunadas (IMC anormal aumentado y edad materna avanzada).
En base a la división de la muestra por grupos observamos que las pacientes con metformina pautada eran más jóvenes (35,19±5,55 años vs. 34,94±4,29 años), con diagnóstico de diabetes gestacional más tardío y mayor índice de masa corporal en contraste al grupo de manejo conservador.
Nuestros hallazgos coinciden con la premisa sobre el manejo farmacológico con metformina y la tendencia a una menor ganancia ponderal en el transcurso del embarazo.
Dentro de los valores de peso al nacimiento (3082,27g±376,94) se observó que fue superior en el grupo de manejo conservador (3137,70g±360,46 vs. 3036,57g±387,16), no reportamos ningún caso al nacimiento de gran.
Metformina y Preeclampsia
Un artículo publicado en la revista American Journal of Obstetrics and Gynecology informa de que la metformina puede tener el potencial para prevenir y tratar la preeclampsia. La preeclampsia afecta a un 5-8% de todas las mujeres embarazadas y se diagnostica por la aparición de la hipertensión arterial y la presencia de proteínas en la orina después de 20 semanas de gestación.
La metformina disminuye la producción de dos toxinas que se encuentran en niveles elevados durante la preeclampsia y también ayuda a curar los vasos sanguíneos dañados.
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Consideraciones sobre la Lactancia
La metformina se excreta en la leche materna. No se han observado efectos adversos en los recién nacidos/bebés con lactancia materna. Sin embargo, dado que la información disponible es limitada, la lactancia materna no se recomienda durante el tratamiento con metformina.
Mecanismo de Acción de la Metformina
La metformina es una biguanida con efectos antihiperglucemiantes, tanto en hiperglucemia postprandial como basal en plasma. No estimula la secreción de insulina, por lo que no provoca hipoglucemia. La metformina reduce la hiperinsulinemia basal y, en combinación con la insulina, reduce las necesidades de ésta.
La metformina ejerce su efecto antihiperglucémico por medio de múltiples mecanismos:
- Reduce la producción hepática de glucosa.
- Facilita la captación y utilización de glucosa periférica, en parte aumentando la acción de la insulina.
- Altera el recambio de glucosa en el intestino: aumenta la captación de glucosa procedente de la circulación y disminuye la absorción de glucosa procedente de los alimentos.
- Aumenta la liberación del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) y disminuye la reabsorción de ácidos biliares.
- Altera el microbioma intestinal.
Contraindicaciones y Precauciones
La metformina está contraindicada en casos de hipersensibilidad, cetoacidosis diabética, precoma diabético, insuficiencia renal (ClCr < 60 ml/min), patología aguda con riesgo de alteración renal, y enfermedades agudas o crónicas con riesgo de hipoxia tisular.
Se debe interrumpir y hospitalizar de inmediato ante signos inespecíficos como calambres musculares con trastornos digestivos, dolor abdominal y astenia grave, posible acidosis láctica; vigilar función renal antes de iniciar el tratamiento, mín. 1 vez/año si es normal y mín. 2-4 veces/año si nivel creatinina >= LSN y en ancianos (en ellos además precaución al iniciar tto.)
La diabetes no controlada durante el embarazo (gestacional o permanente) se asocia a un mayor riesgo de anormalidades congénitas y mortalidad perinatal. La información limitada sobre el uso de metformina en mujeres embarazadas no indica un mayor riesgo de anormalidades congénitas. Los estudios realizados en animales no indican efectos perjudiciales con respecto al embarazo, el desarrollo embrionario o fetal, el parto o el desarrollo postnatal.
| Aspecto | Grupo 1 (Dieta y Ejercicio) | Grupo 2 (Dieta, Ejercicio y Metformina) |
|---|---|---|
| Ganancia Ponderal Materna | Mayor | Menor |
| Peso al Nacimiento | Mayor | Menor |
| Enfermedades Hipertensivas | Mayor Incidencia | Menor Incidencia |
| Edad Gestacional al Nacimiento | Ligeramente Mayor | Ligeramente Menor |