La asociación de diabetes y embarazo ha sido objeto de estudio y atención debido a las particulares interacciones entre la gestación y el metabolismo glucídico en las mujeres no diabéticas y por el impacto bidireccional sobre el producto de la concepción y las complicaciones crónicas en las diabéticas que se embarazan, que son un desafío para el equipo profesional que las atiende.
Este estudio se centra en la diabetes tipo 2 y la diabetes gestacional que son condiciones en las que el cuerpo tiene problemas para controlar el nivel de azúcar en la sangre. El tratamiento que se está investigando es con metformina un medicamento comúnmente utilizado para ayudar a controlar el azúcar en la sangre en personas con estas formas de diabetes.
El propósito del estudio es determinar cuánto de la metformina pasa a la leche materna y al plasma de los niños que están siendo amamantados por mujeres que toman este medicamento para tratar su diabetes. Se busca entender mejor la cantidad de metformina que llega al bebé a través de la leche materna.
El estudio se llevará a cabo en mujeres que están amamantando y que están siendo tratadas con metformina para la diabetes tipo 2. Se analizarán las concentraciones de metformina en la leche materna y en el plasma de los niños en varios intervalos de tiempo después de que la madre haya tomado su dosis.
Diabetes y Embarazo: Un Panorama General
La diabetes (DM) en embarazo se presenta como pregestacional (DPG), que incluye tanto la DM conocida como la diagnosticada durante el primer trimestre, y diabetes gestacional (DG). La creciente prevalencia de obesidad y diabetes tipo 2 y los embarazos tardíos han aumentado la DG y la DPG tipo 2 DM. Persiste la controversia en el diagnóstico de DG.
Los cambios epidemiológicos han conducido a un incremento abrupto y sostenido de los factores de riesgo de diabetes tipo 2: sobrepeso y obesidad, sedentarismo, alimentación rica en grasas saturadas. El resultado ha sido alarmante en nuestro país con un aumento de la diabetes tipo 2 (DM2) cercano al 50% entre el 2003 y 2010.
No se dispone de buenos estudios recientes sobre la prevalencia de diabetes gestacional, pero datos retrospectivos muestran que su frecuencia va en ascenso, llegando a 24% en mujeres con IMC>25kg/m2.
Por décadas, el embarazo en una mujer diabética era sinónimo de diabetes tipo 1 (DM1) y por su baja prevalencia, constituían casos difíciles, más bien aislados y tratados sólo por especialistas. Además, la DM2 se presenta en edades tempranas, lo que unido al retraso en la edad del embarazo, ha determinado que el número absoluto y la proporción de DM2 en la gestación en muchos países, incluyendo el nuestro, haya superado ampliamente a la DM1.
La incorporación de nuevas tecnologías ha permitido conocer mejor la normalidad y la variabilidad de la glucosa en distintas condiciones, tales como la gestación. Los datos aportados por estos dispositivos han reafirmado que mientras más cercano a la normalidad metabólica, mejores son los resultados en la madre y el hijo.
La diabetes pre gestacional (DPG) comprende a la DM1, DM2 y otros tipos de diabetes presentes antes del embarazo y para fines prácticos, también los casos de diabetes diagnosticados con los criterios de la población general en el primer trimestre.
No existe consenso acerca de los criterios diagnósticos y definición de la diabetes gestacional (DG). Chile, NICE en el Reino Unido y la Asociación Latinoamericana de Diabetes han coincidido, con algunos matices, en aceptar los niveles glicémicos de la población general OMS en el embarazo. De este modo se califica como DG a la mujer que tiene glicemias de ayuno entre 100 y 125mg/dl en forma repetida en el primer trimestre y aquellas que siendo normales en el primer control, presentan entre la semana 24-28 una glicemia basal >100mg/dl y/o >140mg/dl a las 2hr de una carga de 75g de glucosa oral (PTGO); finalmente si entre la semana 30-33 se comprueban los valores señalados, al repetir la PTG por aparición de alteraciones sugerentes de DG, como macrosomía fetal, polihidroamnios o incremento excesivo de peso.
Tratamiento y Control de la Diabetes en el Embarazo
El tratamiento de la DPG se inicia con la programación del embarazo. La confirmación de un embarazo no programado en una mujer diabética y el diagnóstico de diabetes mellitus en el primer control de una gestante, representan el fracaso del sistema de salud en esta área tan sensible.
El tratamiento de la DG debe considerar la detección oportuna del trastorno y una red de atención eficiente. Una premisa que se aplica a ambas situaciones, es que los tiempos son cruciales y que toda hiperglicemia durante el embarazo debe ser abordada como una urgencia.
Antes de describir las medidas terapéuticas, es necesario conocer las metas del control. Los estudios y sus resultados se basan en un monitoreo frecuente y diario, situación muchas veces distante de la realidad de los servicios, con controles de glicemia capilar periódicos, generalmente realizados durante la atención obstétrica de alto riesgo.
Las metas pretenden acercarse a los valores normales del embarazo, que han variado de acuerdo con el avance del conocimiento, puesto que la gestación cursa con glicemias más bajas de lo que se creía, tanto que el promedio ±DS en 250 embarazadas sanas con autocontrol frecuente o monitoreo continuo fue 71±8;109±13; 99±10mg/dl en ayunas, 1 y 2 horas posprandial, respectivamente. La glucosa media en 24 horas fue de 88±10mg/dl. Estos resultados llevaron a los autores a proponer metas posprandiales inferiores.
La hemoglobina glicosilada (HbA1c) sufre cambios no bien conocidos durante el embarazo, como para precisar su normalidad. La mayoría de los factores producen un descenso. Por lo anterior, la meta del tratamiento de la DPG es <6%. La magnitud menor del trastorno de la DG, hace que NO sea de utilidad en el seguimiento de estas mujeres. En casos individuales, frente a alteraciones mayores, dudas sobre su pre existencia del trastorno y en protocolos de investigación, puede ser medida.
Las metas son relativamente fáciles de alcanzar y mantener en las DG y moderadamente dificultosas en DM2. En las pacientes con DM1 en cambio, resulta complejo, por lo que el médico y todo el equipo tratante, debe individualizar las metas: lo más cercanas a la normalidad, con riesgos mínimos de hipoglicemia y variabilidad glicémica, considerando los hábitos, costumbres y capacidad de comprensión de la paciente. La gestación es una condición fisiológica que involucra profundamente al grupo social donde se inserta: no es una enfermedad, la mujer mantiene su actividad habitual y su rol familiar, donde las creencias y mitos juegan un papel fundamental.
Los pilares del tratamiento son: alimentación regulada, actividad física, monitoreo glicémico, insulinoterapia, ¿antidiabéticos orales?, control obstétrico de alto riesgo. Todo lo anterior sólo es exitoso si se cuenta con un equipo multidisciplinario constituido y un programa de educación garantizado.
Metformina en el manejo de la Diagnóstico Gestacional
Metformina: Mecanismos y Uso
La metformina es una biguanida con efectos antihiperglucemiantes, tanto en hiperglucemia postprandial como basal en plasma. No estimula la secreción de insulina, por lo que no provoca hipoglucemia. La metformina reduce la hiperinsulinemia basal y, en combinación con la insulina, reduce las necesidades de ésta.
La metformina ejerce su efecto antihiperglucémico por medio de múltiples mecanismos:
- La metformina reduce la producción hepática de glucosa.
- La metformina facilita la captación y utilización de glucosa periférica, en parte aumentando la acción de la insulina.
- La metformina altera el recambio de glucosa en el intestino: aumenta la captación de glucosa procedente de la circulación y disminuye la absorción de glucosa procedente de los alimentos. Otros mecanismos atribuidos al intestino son el aumento de la liberación del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) y la disminución de la reabsorción de ácidos biliares.
- La metformina altera el microbioma intestinal.
Indicaciones Terapéuticas
Diabetes mellitus tipo 2 en especial en pacientes con sobrepeso, cuando no logran control glucémico adecuado solo con dieta y ejercicio. En adultos en monoterapia o asociada con otros antidiabéticos orales, o con insulina. Se puede administrar junto con o después de las comidas.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad; cetoacidosis diabética, precoma diabético; I.R. (Clcr < 60 ml/min); patología aguda con riesgo de alteración renal: deshidratación, infección grave, shock; enf. aguda o crónica con riesgo de hipoxia tisular: insuf.
Advertencias y Precauciones
Interrumpir y hospitalizar de inmediato ante signos inespecíficos como calambres musculares con trastornos digestivos, dolor abdominal y astenia grave, posible acidosis láctica; vigilar función renal antes de iniciar tto., mín. 1 vez/año si es normal y mín. 2-4 veces/año si nivel creatinina >= LSN y en ancianos (en ellos además precaución al iniciar tto.
Metformina y Lactancia: ¿Qué Dice la Evidencia?
La metformina se excreta en la leche materna. No se han observado efectos adversos en los recién nacidos/bebés con lactancia materna. Sin embargo, dado que la información disponible es limitada, la lactancia materna no se recomienda durante el tratamiento con metformina.
La información limitada sobre el uso de metformina en mujeres embarazadas no indica un mayor riesgo de anormalidades congénitas. Los estudios realizados en animales no indican efectos perjudiciales con respecto al embarazo, el desarrollo embrionario o fetal, el parto o el desarrollo postnatal.
Antecedentes: Los hipoglicemiantes orales son una alternativa emergente en el tratamiento de la diabetes mellitus gestacional (DMG), pero existe poca información acerca de su uso durante la lactancia.
Objetivo: Revisar la evidencia respecto a la seguridad del uso de los hipoglicemiantes orales durante la lactancia.
Resultados: Encontramos 3 trabajos que evaluaron el paso de metformina a la leche materna: hubo traspaso de metformina a leche materna en todos los casos. La concentración de metformina excretada a la leche fue en promedio 48% de la concentración plasmática materna. Las dosis calculadas que recibieron los lactantes en promedio fue 0,38% de la dosis materna, ajustada por peso. La concentración promedio de metformina en los lactantes fue de 0,025 mg/L. No se reportaron efectos adversos en los lactantes, incluso en el seguimiento a 6 meses de vida.
Conclusiones: Los hipoglicemiantes orales parecen ser medicamentos seguros durante la lactancia, sin embargo, la evidencia es escasa.
La decisión de retirar la lactancia materna debe tomarse teniendo en cuenta los beneficios de la lactancia y el riesgo potencial de los efectos adversos en el niño.
Tabla Resumen: Metformina y Lactancia
| Parámetro | Resultado |
|---|---|
| Transferencia a la leche materna | Sí |
| Concentración en leche materna | 48% de la concentración plasmática materna |
| Dosis recibida por el lactante | 0.38% de la dosis materna ajustada por peso |
| Efectos adversos reportados | Ninguno en el seguimiento a 6 meses |