La placenta es un órgano fundamental en el embarazo, ya que constituye la conexión vital del bebé con la madre. La formación de la placenta comienza en el mismo momento en el que se produce la implantación del embrión en la pared uterina. A medida que el nacimiento del bebé se acerca, a la madre cada vez le inquieta más pensar cómo será el parto. Aunque cada alumbramiento es diferente, desde un punto de vista médico, todos pasan por tres fases: dilatación, expulsivo y alumbramiento.
El parto no acaba técnicamente hasta que sale la placenta y las membranas ovulares. Aunque es habitual utilizar este término como sinónimo de parto, en medicina esta tercera fase hace alusión, en realidad, a la salida de la placenta. Tras la salida de éste, falta aún que salga la placenta, o lo que es lo mismo, falta alumbrar la placenta.
Fases del Parto
Desde un punto de vista médico, el parto se divide en tres fases principales:
- Dilatación: La primera fase del parto va desde su inicio hasta la dilatación completa del cuello uterino. La dilatación es la fase más larga del parto. En un primer parto puede durar de 8 hasta 12 horas, o incluso más. A lo largo de la fase de dilatación, las contracciones del útero son cada vez más frecuentes y duran más tiempo. Durante esta fase, y como indica su nombre, se produce poco a poco la dilatación del cuello uterino.
- Expulsivo: La fase de expulsivo empieza cuando se alcanza la dilatación completa y acaba en el momento en que el feto sale completamente al exterior. Se llama dilatación completa porque en ese momento el cuello del útero se ha dilatado tanto que forma un solo conducto con la vagina. Durante esta fase, es normal que la mujer empiece a notar una necesidad de apretar, muy parecida a la de hacer de vientre. Los pujos de la madre son una ayuda importantísima para ayudar el feto a salir.
- Alumbramiento: Aunque es habitual utilizar este término como sinónimo de parto, en medicina esta tercera fase hace alusión, en realidad, a la salida de la placenta. El parto no ha acabado técnicamente hasta que sale la placenta y las membranas ovulares.
Proceso de Alumbramiento
Una vez vaciado el útero, se ponen en marcha unas señales que hacen que la placenta se desprenda y se expulse. Es un proceso muy delicado porque la placenta recibe muchísima sangre. Por ello, inmediatamente después de desprenderse la placenta, la madre tiene una gran contracción uterina continua. Una vez que el bebé ha nacido, comienza el periodo de alumbramiento. Después del nacimiento del niño, el útero sigue contrayéndose para que la placenta se desprenda de la pared uterina y sea expulsada junto con lo que fue la bolsa amniótica.
La salida de la placenta humana no es inmediata a la salida de la cría, como ocurre en otras especies. La placenta suele salir después de que el cordón umbilical deja de latir y esto puede producirse poco después del nacimiento del bebé, normalmente entre 10 y 30 minutos mas tarde, aunque también puede demorarse en salir una hora o más. Según la "Estrategia de Atención al Parto Normal", la duración de esta etapa del parto se considera prolongada si no se completa en los 30 minutos posteriores al nacimiento del neonato con manejo activo y 60 minutos con el alumbramiento espontáneo.
Mecanismos de Separación Placentaria
La retracción uterina no significa que no se produzcan contracciones, éstas son más irregulares pero menos intensas y duraderas que las de periodos anteriores; sin embargo, continuaran durante el alumbramiento mientras haya contenido intrauterino y contribuyan a completar el despegamiento placentario. La separación placentaria se efectúa a la altura de la capa esponjosa de la caduca basal, donde la rotura de los tabiques forman unas cavidades que se llenan de sangre, y por la unión de estas cavidades se forma el hematoma retroplacentario, que contribuirá al despegamiento.
- Mecanismo de Shultze: El desprendimiento comienza en la parte media de la superficie de implantación y el hematoma retroplacentario va despegando el resto, que se sostiene solo por las membranas. Luego desciende y se invierte como un dedo de guante. Este mecanismo ocurre en un 75% de los casos.
- Mecanismo de Duncan: Se produce en el 25% de los casos. El desplegamiento comienza por el borde placentario, sobre todo inferior, y luego se desliza progresivamente.
Expulsión de la Placenta y las Membranas
La placenta cae hacia la zona del segmento inferior y del cérvix dilatado donde queda retenida algún tiempo. La sangre acumulada por detrás, que es empujada por las contracciones uterinas, ayuda a que descienda a través de la vagina hasta alcanzar el periné. El “vis a tergo” ayudado por las contracciones voluntarias de la prensa abdominal desencadenado por el reflejo perineal, determina la 1ª expulsión de la placenta, pero puede, que debido al cansancio, haga falta asistencia.
En obstetricia, el término alumbramiento designa la tercera fase del parto, comprendida entre la salida completa del recién nacido y la expulsión de la placenta, las membranas ovulares y el cordón umbilical. El proceso puede transcurrir de forma espontánea o dirigida. Tras la expulsión del feto, se produce un colapso súbito de la cavidad uterina y un acortamiento del segmento inferior. Esta reducción de la superficie interna ejerce tracción sobre la placa fetal de la placenta, generando desgarros en la decidua esponjosa (capa intermedia).
Se liberan así prostaglandinas y tromboxano, que intensifican la contracción miometrial y facilitan el desprendimiento. Una vez desprendida, la placenta desciende por la cavidad uterina y es expulsada con una contracción. El miometrio se retrae, comprime los vasos uteroplacentarios y activa la formación de trombos en las arterias espirales. La succión del pezón desencadena reflejo neuroendocrino que libera oxitocina hipotalámica, intensificando las contracciones uterinas.
A menudo, el médico o la matrona ayudan tirando muy levemente del cordón umbilical, pero debe hacerlo con sumo cuidado para que el cordón no se rompa. Una vez fuera la placenta, el médico o la matrona se fijarán en su aspecto. Primero comprobarán que está completa: ya que si se hubiese quedado restos podría provocar importantes hemorragias. En algunas ocasiones, muy pocas, la placenta no llega a desprenderse. Y si la placenta se encontraba muy adherida, se realiza un legrado para asegurarse que no ha quedado ningún resto.
Cohibición de la Hemorragia
El alumbramiento junto con la menstruación es el único proceso fisiológico que se acompaña de hemorragia. Por lo tanto es necesario hemostasia. Este proceso hemostático es asegurado por 2 tipos de factores:
- Factores inmediatos:
- Contracción uterina permanente: se produce una vez expulsada la placenta, y al no haber contenido uterino se trata de una retracción sin alternativas de contracción-relajación. Esta contracción mantenida apresará entre las fibras uterinas las bocas de los vasos sangrantes: ”ligaduras vivientes de Pinard”.
- Vasoconstricción uterina: (trabajos de Lungren) y también debido a que las miofibrillas del útero pasan a la capa media vascular.
- Factores ulteriores:
- Desviación del flujo uterino: hacia la circulación general.
- Formación de trombos: hay una gran cantidad de fibrinógeno en la placenta que pasa a la decidua; el hematoma facilita la extracción de tromboplastina y así se produce la coagulación en los vasos placentarios.
Alumbramiento/ Periodos del alumbramiento/ Manejo del alumbramiento 2021😍❗❗
Manejo Activo vs. Espontáneo
La “Guía de Práctica Clínica de Atención al Parto” del Ministerio de Sanidad, recomienda el manejo activo del alumbramiento, esto es poner 5-10 unidades de oxitocina endovenosa directa (sin diluir) justo cuando sale el hombro anterior del bebé, pues esto disminuye en un 60% los casos de hemorragia posparto por atonía uterina y acorta la duración de esta etapa del parto. Debe ser realizado personal capacitado y diestro en las maniobras y en ambiente hospitalario.
Aunque hay buena evidencia de que el manejo activo del parto aumenta algunas complicaciones maternas, como presión diastólica superior a 100 mm de Hg, nauseas, vómitos y cefalea, no se observaron otras complicaciones como incremento del dolor durante la tercera etapa, HPP secundaria, readmisiones por sangrado, necesidad de antibióticos o fatiga materna a las seis semanas.
Complicaciones del Alumbramiento
En ocasiones a la placenta le cuesta salir y se considera que es mejor actuar, porque es una de las causas de hemorragia postparto. Es una de las complicaciones más frecuentes en entornos en los que no hay profesionales. En la historia ha sido una de las causas más frecuentes de muerte materna en el parto, y por desgracia todavía lo es en algunas partes del mundo. En medios con recursos, es una complicación muy importante y que requiere atención muy urgente y especializada.
Una vez que se ha producido y diagnosticado la separación de la placenta, no se puede volver a adherir a la pared uterina. Sin embargo, existen algunas formas de tratamiento para esta complicación gestacional dependiendo de las circunstancias de cada embarazo.
Si 30 minutos después de haber administrado la oxitocina, la placenta sigue sin salir, es habitual proceder a realizar una tracción controlada de cordón para extraerla, lo que obliga a cortar el cordón umbilical si aún no hubiese sido cortado.
Hemorragia Postparto (HPP)
La HPP se presenta en el 3-10% de los partos, según distintos estudios. Una de las principales causas de muerte materna tras el parto son precisamente las hemorragias no controladas. La placenta penetra en el útero materno, por lo que en el momento de su salida se produce una pérdida de sangre desde los vasos sanguíneos maternos que quedan abiertos en la zona donde la placenta estaba anclada. Para cerrar esas salidas de sangre, el útero debe contraerse y reducir su tamaño.
Las causas de HPP incluyen atonía uterina, traumas/laceraciones, retención de productos de la concepción y alteraciones de la coagulación.
- Atonía uterina: es la causa más frecuente, siendo responsable del 80-90% de las HPP.
- Retención de tejido placentario y/o coágulos: la salida de la placenta tiene lugar en los primeros 30 minutos tras el parto. De no ser así, podría tratarse de una placenta adherente por una implantación anormal de la misma, como pueden ser las placentas ácreta, íncreta o pércreta.
- Desgarros/laceraciones: suponen la segunda causa más frecuente de HPP después de la atonía uterina.
Preguntas Frecuentes
A continuación, se responden algunas preguntas comunes sobre el desprendimiento y expulsión de la placenta:
- ¿Cuánto dura el sangrado por un desprendimiento de placenta?
La cantidad de sangrado, así como la duración del mismo, dependerá del grado de desprendimiento placentario.
- ¿Se pueden mantener relaciones sexuales si existe desprendimiento de placenta?
Lo recomendable es evitar las relaciones sexuales si se produce esta complicación gestacional, especialmente relaciones sexuales con penetración vaginal.
- ¿Se puede prevenir el desprendimiento de placenta?
La respuesta es no. Sin embargo, sí que se pueden prevenir algunos factores que incrementan el riesgo de que ocurra el desprendimiento prematuro de la placenta. Por ejemplo, se debe controla la tensión arterial durante el embarazo, evitar el tabaco y otras drogas, ir a los controles gestacionales con regularidad y tomar ácido fólico si lo recomienda el especialista médico.
- ¿Qué consecuencias tiene el desprendimiento prematuro de la placenta?
Cuando se produce una separación prematura de la placenta antes del parto es posible que no le llegue oxigeno y nutrientes necesarios al bebé, lo que podría poner en peligro su vida. Además, la embarazada presentará sangrado que, si fuera de gran intensidad, también supondría un peligro para su salud.
- ¿Cómo se trata el desprendimiento de la placenta antes de la semana 34 de embarazo?
Si la embarazada y el bebé están estables, lo ideal sería esperar hasta la semana 37-38 de gestación para inducir el parto. En caso contrario, si se detectara cualquier complicaciones gestacional adyacente al desprendimiento de la placenta como retraso en el crecimiento fetal, preeclampsia, alteración en la mujer, etc. entonces lo recomendable sería inducir el parto. Si ocurriera esta situación entre la semana 23 y 34, se le administrará a la embarazada corticoides para ayudar a la maduración de los pulmones del bebé. Además, es recomendable que la mujer se mantenga en reposo absoluto.
Tabla Resumen de las Fases del Alumbramiento
| Fase | Descripción | Duración Aproximada |
|---|---|---|
| Desprendimiento Placentario | Separación de la placenta de la pared uterina | 5-30 minutos |
| Descenso Placentario | La placenta se mueve hacia el segmento inferior del útero y la vagina | Variable |
| Expulsión Placentaria | Salida de la placenta y membranas ovulares | Inmediata tras el descenso |
| Cohibición de Hemorragia | Contracción uterina y hemostasia | Hasta 2 horas post-expulsión |