Las pérdidas de sangre durante el embarazo son más frecuentes de lo que la gente cree: hasta un 25% de las embarazadas pueden presentarlas. No hay que alarmarse, pero sí controlarlas para poder diagnosticar la causa. Las pérdidas de sangre durante el embarazo son muy frecuentes, ya que hasta un 25% de las embarazadas pueden presentarlas.
En esta revisión hemos realizado un enfoque global para el manejo de una gestante que acude a urgencias por un sangrado vaginal, y posteriormente de manera más específica el manejo de algunas de las entidades más frecuentes de la hemorragia obstétrica. En el segundo trimestre se ha realizado una revisión de tres entidades que abarcan el mayor porcentaje de hemorragias en ese periodo, como son la placenta previa, el desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta y la rotura uterina.
Evaluación Inicial en Caso de Hemorragia
En una hemorragia genital se debe evaluar en primer lugar la pérdida hemática para valorar la aplicación de medidas de soporte vital. La paciente que presenta sangrado profuso debe ser clasificada como prioritaria.
Los sangrados en las gestantes pueden ser catastróficos, no siendo siempre evidentes como en hemoperitoneo o hematomas. Es fundamental la:
- Evaluación inmediata de volumen intravascular y el estado hemodinámico: reevaluación constante de la frecuencia cardiaca y la tensión arterial.
La hemoglobina y el hematocrito son pobres indicadores para la evaluación precoz del grado de pérdida hemática.
Causas de Sangrado en el Segundo Trimestre
Hay que tener en cuenta que la mucosa vaginal es muy sensible durante el embarazo debido a los cambios hormonales. Pueden existir erosiones de las paredes vaginales, pequeñas heridas o inflamaciones locales. Estos sangrados se pueden dar en el segundo trimestre.
“Los sangrados del segundo trimestre son más llamativos y pueden estar producido por problemas locales del cérvix uterino que no influyen para nada en el embarazo”, afirma el Dr.
El médico deberá explorar la vagina y el cuello uterino: si el sangrado proviene del útero, puede deberse a otras causas más complicadas como una placenta previa, un desprendimiento parcial de placenta o un parto prematuro.
1. Placenta Previa
Se define como la inserción de la placenta en el segmento inferior uterino. La incidencia se sitúa en 1/200 gestaciones y supone el 20% de las hemorragias del tercer trimestre.
Tipos de Placenta Previa:
- Tipo I: placenta lateral o baja.
- Tipo II: placenta marginal.
- Tipo III: placenta oclusiva parcial.
- Tipo IV: placenta oclusiva total.
Factores de riesgo:
- Incisiones uterinas previas: una cesárea incrementaría el riesgo de aparición hasta el 0,65%, dos hasta 1,5%, tres el 2,3% y tras cuatro cesáreas el riesgo ascendería al 10%.
El inicio más característico de la placenta previa es el sangrado rojo, brillante e indoloro (característica por la cual podemos distinguir este cuadro del DPPNI aunque hasta en el 10% de los casos ambos se presentan juntos). La cantidad es variable y suele comenzar por sorpresa aunque también puede aparecer tras las relaciones sexuales. Suelen ocurrir episodios repetidos de sangrado, que pueden ir aumentando a medida que avanza la gestación.
El comienzo del parto puede agravar el sangrado. El método diagnóstico de elección es la ecografía por su inocuidad y seguridad. Es de elección la ecografía por vía vaginal ya que modifica el diagnóstico del 26% de los casos durante el segundo trimestre y el 12,5% de los casos en el tercer trimestre.
El tacto vaginal es mejor evitarlo hasta descartar el diagnóstico de placenta previa mediante ecografía porque puede incrementar el sangrado.
Manejo:
- Se debe disponer de sangre cruzada.
- El parto vaginal se encuentra contraindicado en la placenta previa oclusiva y en algunos casos de placenta marginal posterior porque obstaculiza el descenso de la presentación.
- En placentas bajas se puede permitir el parto vaginal, siempre disponiendo de medios en caso de necesidad para hacer una cesárea de emergencia, ya que la presentación puede hacer hemostasia sobre la placenta sangrante. La amniorrexis facilita el descenso de la presentación.
- Se intenta alcanzar la madurez fetal.
- En caso de placenta previa sintomática en tercer trimestre lo más adecuado parece un control hospitalario y se reservará el tratamiento ambulatorio para casos seleccionados.
Presenta una alta mortalidad perinatal que varía sensiblemente en la literatura desde un 1,6-5,7% hasta tasas del 12% y del 35%.
2. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI)
Desprendimiento de placenta: ¿Es una complicación grave? 😓 | Maternar.co
La etiología es desconocida, pudiendo ser multifactorial.
Factores de riesgo:
- Estados hipertensivos del embarazo: presentes hasta en el 50% de los casos severos.
- Traumatismos: 4% de los DPPNI. Sospecharlo en accidentes de tráfico a más de 50 Km /h con dolor abdominal y sangrado genital.
- Consumo de tabaco: >10 cigarrillos al día incrementan el riesgo.
Diagnóstico:
El diagnóstico ha de ser clínico y de urgencia.
- Hemorragia vaginal: 78%.
- Dolor a la palpación uterina: 66%.
- Ecografía: ayuda al diagnóstico diferencial con placenta previa dado que permite descartarla. La ausencia de hallazgos en la ecografía no excluye de la presencia de DPPNI.
- Coagulación intravascular diseminada: se caracteriza por descenso de fibrinógeno, aumento del dímero D y descenso de los factores de la coagulación.
- Contracciones uterinas no tetánicas.
Manejo:
- Tiempo de parto: generalmente se limita a 5-6 horas, pero no se ha demostrado que sea una medida más importante que el tratamiento de la hipovolemia.
- Ante un feto muerto la elección de la vía de parto es la vaginal, ya que la superficie de desprendimiento suele ser >50% y por tanto el 30% de las pacientes padecerán alteraciones de coagulación y complicaciones hemorrágicas en la cesárea. Además la formación de hematomas es menor y la contractilidad uterina mejor durante el parto vaginal.
3. Rotura Uterina
Factores de riesgo:
- Útero cicatricial: Más solapada.
Síntomas:
- Amenaza de rotura uterina: hiperdinamia, hipertonía, relajación entre contracciones deficiente.
- Rotura uterina: dolor muy intenso, en «puñalada» tras el cual cesa la dinámica. El estado materno está más afectado de lo que indica la pérdida hemática. Signos de sufrimiento fetal hasta en el 70% de los casos.
La dirección correcta del parto puede hacer disminuir los casos de rotura uterina.
Manejo:
- Laparotomía inmediata y extracción fetal. La rapidez en iniciar el tratamiento quirúrgico se relaciona con la disminución de la mortalidad materna.
- Reparación quirúrgica. Aunque la histerectomía se ha considerado como el proceder de elección, la reparación quirúrgica ha ganado adeptos en los últimos años y hay publicaciones que señalan hasta un 90% de éxitos simplemente con la histerorrafia.
- Si la lesión es grave, irregular, anfractuosa, con extensión a vasos uterinos o bien hacia el cuello o hacia el ligamento ancho, se debe proceder a la realización de una histerectomía.
Es importante prestar atención a las características del sangrado: cantidad, color, frecuencia (autolimitado o continuo), asociado o no a otros síntomas (dolor abdominal, dolor lumbar).