El maltrato infantil es un problema de gran importancia tanto social como médico, y sus consecuencias en muchas ocasiones son irreparables. Los pediatras, neurólogos, psiquiatras, neurocirujanos, trabajadores sociales, especialistas en leyes y diversas agencias gubernamentales, entre otros, han descrito previamente el síndrome de maltrato infantil. Sin embargo, los artículos neuroquirúrgicos rara vez se detienen a analizar en profundidad dicho problema.
El objetivo de la presente revisión bibliográfica es analizar las secuelas neurológicas que se producen en los niños que sufren maltrato, con el fin de proporcionar a los médicos una mejor comprensión del problema y de sus consecuencias.
Definición y Tipos de Maltrato Infantil
El síndrome de maltrato o abuso infantil, también denominado en la literatura anglosajona como "Battered" o "Shaken Baby Syndrome", se puede definir como todo daño producido en un niño a consecuencia de una agresión directa o negligencia en su cuidado. Aquí se incluyen los daños físicos, psicológicos y sociales, producidos en niños entre 0 y 18 años, por agresiones esporádicas o más frecuentemente reiteradas, tanto de sus progenitores como de familiares, conocidos o extraños.
Dentro de esta amplia definición, se pueden distinguir 4 grupos diferentes:
- Maltrato físico
- Agresión sexual
- Abandono o negligencia en su cuidado o atención médica
- Maltrato psicológico o emocional
Sin embargo, existen formas características de ciertos países concretos, así tenemos prostitución infantil, mendicidad (niños de la calle), niños de la guerra o terrorismo, trabajos forzados, mutilación (sobretodo sexual en niñas), patología paterna de tipo psiquiátrico o drogadicción que afecta a los niños...
Incidencia y Prevalencia
Es muy difícil establecer la incidencia y prevalencia del maltrato infantil. Dada la imposibilidad de establecer la causa exacta de las lesiones pediátricas, no es sorprendente que muchas sean consideradas caídas accidentales, encubriéndose un maltrato físico. La mayoría de los abusos sexuales, negligencias y maltratos psicológicos nunca se denuncian.
Los datos existentes no siempre se publican de forma reglada en todos los países y regiones, haciendo aun más difícil conocer con exactitud su magnitud. Aun así vamos a intentar obtener una idea lo más exacta posible de la dimensión del problema.
Refiriéndonos a las estadísticas de los Estados Unidos, se estima que en 1998 hubo unos 900.000 niños maltratados, constituyendo una incidencia de 12,9 por cada 1000 niños. De ellos, aproximadamente en el 18% se pone en peligro la vida del niño, muriendo un total de 1200 niños anualmente, el 1,5‰ de los niños maltratados de alguna forma.
En cuanto al tipo de maltrato, el 53,5% sufre abandono, el 22,7% maltrato físico, el 11,5% abuso sexual, el 6% maltrato psicológico y un 6% abandono de cuidados médicos. La mayor incidencia se produce entre los más pequeños, siendo el 78% de los maltratados menores de 3 años y el 38% menores de 1 año. Se da la circunstancia que los lactantes son más vulnerables a traumatismos craneoencefálicos con graves repercusiones, incluida la muerte.
No existe diferencia significativa en cuanto al sexo, aunque algunos trabajos dicen que el maltrato físico es mayor en los niños, y el abuso sexual en las niñas entre 12 y 15 años.
El Autor del Maltrato
Refiriéndonos ahora al autor del maltrato, la gran mayoría (77-87%) está causado por alguno de los padres del niño, siendo un 11% por otros familiares o conocidos. En la mitad de los casos existe un solo autor y una sola víctima. Los hombres suelen ser más propensos a maltrato físico y abuso sexual, mientras que las mujeres suelen ser culpables de abandono o negligencia.
Maltrato Infantil: ¿Cómo Prevenir y Proteger a Nuestros Niños?
Consecuencias del Maltrato Infantil
Como ya hemos mencionado, existe una alta mortalidad, alcanzando hasta 15 niños por cada 10.000 maltratados. Se calcula que en Estados Unidos existen 1,6 muertes infantiles por cada 100.000 niños de la población general.
La morbimortalidad ha ido aumentando con los años, pero presumiblemente por una mejor detección y registro, no realmente porque ahora tenga peores consecuencias que antes. La mortalidad es mayor entre los más pequeños, siendo el 77,5% de todos los éxitus niños menores de 3 años.
También existe una alta morbilidad. Se calcula que más del 10% de los niños con retraso mental y parálisis cerebral son debido a maltrato. Dentro de todas las posibles secuelas de un maltrato infantil, nos vamos a centrar en las secuelas neurológicas.
En 1992 se analizaron en Estados Unidos las repercusiones del maltrato infantil, encontrando que el 30% presentaban algún tipo de déficit cognitivo o de lenguaje, el 22% tenían trastornos de aprendizaje, el 50% presentaban dificultad en la escuela, incluyendo déficit de atención y trastornos de conducta, el 50% de los niños maltratados presentaban problemas emocionales y cerca del 14% mostraban comportamientos autodestructivos.
Otros estudios muestran una recuperación pobre tras maltratos físicos con traumatismo craneal severo, hallando un 65% de niños con incapacidad moderada y un 15% con incapacidad grave (en la Escala de Resultados de Glasgow). Se ha visto que son factores de mal pronóstico neuropsicológico los niños menores de 10 años con traumatismos craneoencefálicos, especialmente en menores de 4 años, puntuación baja en la Escala de Coma de Glasgow al ingreso, ausencia de reactividad pupilar, amnesia postraumática que dure más de una semana, hallazgos radiológicos como edema cerebral difuso o lesión focal expansiva en la TC craneal y lesiones córtico-subcorticales y en sustancia blanca en la Resonancia Magnética.
El tipo de maltrato que más secuelas neurológicas produce es el maltrato físico. Dos tercios de los niños menores de 3 años maltratados físicamente sufren lesiones cerebrales. Además, el abandono puede ocasionar desnutrición grave, que sobre todo en los primeros 6 meses de vida se asocia a secuelas neurológicas permanentes, potenciando las posibles lesiones de un maltrato físico.
Las consecuencias del maltrato infantil no sólo se explican por las lesiones macroscópicas producidas en el sistema nervioso central. Existen trabajos que proponen que el trauma emocional del maltrato también altera la bioquímica cerebral. Así estos niños pueden tener alteraciones en las hormonas, como el cortisol o la norepinefrina, o bien puede estar alterado el número de sus receptores intracelulares. Se crea entonces un estado de "hiperexcitabilidad" permanente, que les condiciona un estrés crónico. Esto puede alterar la respuesta a futuros estímulos estresantes, ya sea por exceso o por defecto.
Se han encontrado cambios en las conexiones fronto-límbicas y alteraciones en los núcleos adrenérgicos del troncoencéfalo, incluyendo el "locus ceruleus" y los "núcleos del rafe". Cuando un niño nace, su cerebro no está desarrollado y todas sus áreas no funcionan de una forma completa. Durante el crecimiento, el cerebro se desarrolla y madura. Es durante estos primeros momentos cuando el cerebro es más sensible y receptivo al exterior. Si el niño vive experiencias positivas, el cerebro se desarrolla sano y adquiere sus capacidades.
Sin embargo, si existe una interrupción de los estímulos positivos o si, peor aún, nunca han existido, puede afectar profundamente al desarrollo funcional del cerebro del niño, con consecuencias irreversibles. Debido a esto, los niños menores de 5 años de edad son más vulnerables y presentan mayores secuelas a causa del maltrato.
Desde 1990 se considera la lesión cerebral traumática un motivo de incapacidad, por la necesidad de educación especial de muchos de estos niños.
Secuelas Neurológicas: Daño Craneal y Cerebral
Vamos a dividir las secuelas neurológicas en tres grupos, según sean consecuencia de un daño cerebral o craneal, daño en la columna o en la médula espinal y daño del sistema nervioso periférico. Habitualmente los daños del sistema nervioso periférico se incluyen dentro de las secuelas músculo esqueléticas. Así que nos vamos a centrar en los dos primeros grupos.
Vamos a dividir estas secuelas en cuatro grupos diferentes: secuelas motoras, visuales, del lenguaje o del aprendizaje y retraso mental o alteraciones de memoria.
Secuelas Motoras
La lesión que más frecuentemente produce déficit motor son los hematomas subdurales agudos. Se forman por la rotura de venas puente entre la superficie cerebral y la dura durante los movimientos de aceleración y deceleración, muy frecuentes en estos casos (Baby Shaken Syndrome), si bien estudios recientes sugieren que en la mayoría de estos niños también se produce daño por impacto, y no exclusivamente por la aceleración y deceleración.
Las localizaciones más frecuentes son las regiones de la convexidad cerebral e interhemisféricos, y se asocian en muchas ocasiones a contusiones cerebrales. En los estudios con TC tardíos se encuentran con similar frecuencia dos grupos diferentes, el primero con atenuación cerebral difusa (edad media en este grupo de 5 meses y 9 días) y el segundo con atenuación cerebral focal (edad media de 19 meses y 3 días). El daño en el parénquima es diferente, pero en ambos existe un mal pronóstico. Estos cambios en la TC se deben a procesos isquémicos en los capilares y venas corticales.
Los daños producidos tras un hematoma subdural agudo pueden ser múltiples, incluyendo necrosis hemisférica (el más frecuente), infartos en los territorios de las arterias cerebral posterior y callosomarginal, infartos de "territorios frontera" como parieto-occipitales, etc. Los cambios estructurales se aprecian a largo plazo en los estudios de Resonancia Magnética, pero para los cambios funcionales son más útiles los estudios nucleares (SPECT para la reserva vascular y PET para la función neuronal).
Los hematomas subdurales crónicos también pueden producir déficit motor. En el niño maltratado suelen ser bilaterales, y constituye un signo de sospecha de maltrato. Los higromas subdurales y la hidrocefalia externa pueden deberse a la rotura de la aracnoides por un hematoma subdural previo, y son más frecuentes en el niño maltratado que en traumatismos craneoencefálicos accidentales.
Otras causas menos frecuentes de déficit motor son las fracturas craneales y los hematomas epidurales, que son más frecuentes en caídas accidentales. Debidos a los movimientos de aceleración puede producirse daño directo en las arterias, originando hemorragias subaracnoideas, que pueden originar isquemia cerebral por vasoespasmo, o pseudoaneurismas en las arterias cerebral media, carótida interna y coroideas posteriores.
Se han descrito aneurismas disecantes de la arteria vertebral y trombosis del seno lateral, aunque son poco frecuentes. Las secuelas pueden deberse a la isquemia cortical ya descrita, a lesión axonal difusa que daña las vías motoras en la sustancia blanca, o bien a daño en el troncoencéfalo debido a los desplazamientos y herniaciones producidas. Es preciso considerar que el cerebro de estos pacientes tiene mayor movilidad, que se ve incrementada por la desproporción cefálica y la pobre musculatura cervical.
Secuelas Visuales
El signo más frecuente del niño maltratado, y que cuando se ve suele orientarnos hacia un probable maltrato es la presencia de hemorragias retinianas. Se producen en el 75-90% de los casos de maltrato físico, aunque tienen buen pronóstico, ya que se resuelven en casi todos los casos a los 4 meses. Son signos indicativos de maltrato, al igual que los hematomas subdurales bilaterales, las fracturas craneales que cruzan las suturas y las fracturas esqueléticas en diferentes estadios de evolución.
Pueden producirse daños en otras estructuras oculares, como las hemorragias vítreas, sin embargo, los déficits visuales son más frecuentemente debidos a daños cerebrales que oculares. Aunque la hemorragia retiniana en sí no produzca grandes secuelas, existe una correlación importante entre la extensión de dichas hemorragias con el grado de daño neurológico, debido a la coexistencia de lesiones cerebrales.
Secuelas del Lenguaje y Aprendizaje
Las alteraciones del lenguaje se producen por daño estructural en el área de Broca, fascículo arcuato, área de Wernicke o gyrus angularis. Se pueden manifestar como afasia o disfasia puramente motora, sensitiva, o más frecuentemente como una gran variedad de disfasias mixtas.
Las disfasias sensitivas conllevan un retraso de aprendizaje, que a veces se confunde con retraso mental, pero que se debe al déficit sensorial que imposibilita la comprensión verbal. También puede existir un retraso de aprendizaje cuando se dañan otros órganos sensoriales, como el oído o la vista.
Retraso Mental y Alteraciones de Memoria
El retraso mental postraumático es mucho mayor en los niños maltratados físicamente (hasta el 45%) que en los traumatismos accidentales (5%).
Tabla 1. Diagnóstico diferencial del hematoma subdural
| Causa | Descripción |
|---|---|
| Traumatismos accidentales | Lesiones no intencionales que pueden causar hematomas subdurales. |
| Trauma del parto | Lesiones durante el nacimiento que pueden resultar en hematomas. |
| Trastornos de la coagulación | Condiciones médicas que afectan la capacidad de coagulación de la sangre. |
| Trastornos metabólicos | Anomalías en el metabolismo que pueden contribuir a la formación de hematomas. |
Tabla 2. Diagnóstico diferencial de hemorragias retinianas
| Causa | Descripción |
|---|---|
| Partos vaginales | Hemorragias que se resuelven en el primer mes de vida. |
| Traumatismos por accidentes de vehículos | Lesiones causadas por accidentes automovilísticos. |
| Lesiones por aplastamiento | Hemorragias retinianas asociadas a lesiones por aplastamiento cefálico. |
| Enfermedades críticas | Condiciones médicas graves que pueden causar hemorragias retinianas. |