El trastorno de ansiedad es el problema de salud mental más frecuente, afectando al 6,7% de la población, con mayor prevalencia en mujeres (8,8%) que en hombres (4,5%). Si se incluyen «signos/síntomas de ansiedad», la cifra alcanza el 10,4%. Su frecuencia es relativamente estable a lo largo de la edad adulta: entre el 10 y el 12% de las mujeres entre 35 y 84 años tienen registrado este trastorno, y alcanza el 16-18% cuando se incluyen los síntomas.
En España, existe un aumento incesante en la prescripción y consumo de antidepresivos y ansiolíticos. Los datos de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) confirman que el consumo de antidepresivos en España ha pasado de 26,5 DHD (dosis diaria definida por 1.000 habitantes/día) en el año 2000 a 79,5 DHD en el año 2013, representando un incremento de 200%. Y respecto a los ansiolíticos, la DHD se ha incrementado de 50,88 en 2012, a 58,09 en 2022.
El objetivo principal del tratamiento para los trastornos de ansiedad es aliviar los síntomas, prevenir las recaídas y evitar las secuelas. Se debe plantear un enfoque terapéutico integral, teniendo en cuenta tanto medidas psicosociales, biológicas y farmacológicas.
Consulta con tu médico sobre el uso de medicamentos durante el embarazo.
Las condiciones de pandemia COVID-19, el estilo de vida y la crisis económica han repercutido en que a nivel social exista un incremento de trastornos de ansiedad y, debido a ello, un aumento de los tratamientos farmacológicos; es importante clarificar las indicaciones de los tratamientos, tener claro cómo administrarlos y su seguridad, para evitar la cronificación y los efectos secundarios.
Tratamiento Farmacológico de la Ansiedad
Los antidepresivos son los fármacos de elección, en concreto los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS). Los ansiolíticos, las benzodiacepinas (BZD) y fármacos Z, serían de segunda elección.
Antidepresivos
Dentro de las recomendaciones farmacológicas para el tratamiento de elección a largo plazo del trastorno de ansiedad se recomienda la utilización de antidepresivos. La prescripción de estos fármacos depende estrechamente del perfil clínico de cada paciente, sus comorbilidades, efectos secundarios, uso de tratamiento previo, tolerabilidad, posibilidad de embarazo, coste-efectividad y las preferencias del paciente.
Inhibidores de la Recaptación de Serotonina (ISRS)
En el trastorno de ansiedad generalizada, los ISRS se utilizan como tratamiento de primera línea, recomendación A. Su mecanismo de acción potencia la transmisión serotoninérgica, mejorando el estado del ánimo, reduciendo la preocupación excesiva y la dificultad para concentrarse.
En general, se recomienda considerarlos cuando los síntomas de ansiedad son lo suficientemente graves como para interferir significativamente en la vida diaria de la persona y cuando los enfoques no farmacológicos, como la terapia psicológica, no han sido suficientemente efectivos por sí solos. Es importante tener en cuenta que no son medicamentos de acción inmediata. Pueden llevar varias semanas antes de que se observe una mejoría significativa. Por lo tanto, el tratamiento con ISRS generalmente se considera a largo plazo, con una duración recomendada de al menos 6 meses a un año.
Cuando la respuesta a las dosis óptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no son bien tolerados, se recomienda cambiar a otro ISRS. Si aun así no existe un efecto beneficioso al cabo de las 8-12 semanas, se recomienda considerar el uso de otro fármaco con mecanismo de acción diferente, por ejemplo, un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRSN) o un antidepresivo tricíclico (ADT).
Tienen un buen perfil de seguridad y eficacia en comparación con otros antidepresivos; sin embargo, no existe evidencia suficiente para determinar si alguno de los ISRS es clínicamente superior al resto.
En caso de desear finalizar el tratamiento con ISRS se ha de realizar de forma gradual, espaciando las tomas a lo largo de semanas y disminuyendo gradualmente para evitar un síndrome de discontinuación de los ISRS.
En caso de que el paciente haya alcanzado la remisión completa de la sintomatología ansioso-depresiva, es recomendable que este mantenga el tratamiento farmacológico durante al menos 6 meses antes de iniciar la retirada gradual de la medicación. En las embarazadas se recomienda revalorar la indicación clínica del uso de estos fármacos, teniendo en cuenta el balance riesgo-beneficio relacionado con su uso, así como las características específicas y comorbilidades que pueda presentar el paciente. Para reducir el potencial riesgo neonatal relacionado con el uso de ISRS durante el embarazo, se recomienda utilizar la mínima dosis eficaz, el menor tiempo posible y en monoterapia.
Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSN)
Su mecanismo de acción es similar a los antidepresivos tricíclicos, pero siendo más selectivos presentan menos efectos adversos. Sin embargo, no se han visto ventajas significativas frente a otros antidepresivos en cuanto a eficacia o perfil de seguridad, aunque sí menor tolerabilidad. La duloxetina y venlafaxina son los antidepresivos que presentan más interrupciones del tratamiento en comparación con otros ISRS por sus efectos adversos.
Antidepresivos Tricíclicos (ADT)
Si bien continúan siendo eficaces, ya no son usados como primera línea de tratamiento debido a sus efectos adversos. Presentan una alta afinidad tisular, condicionando así su acumulación en los tejidos y por ende tienen un perfil de seguridad desfavorable. Se caracterizan por tener una ventana terapéutica, por lo que al aumentar la dosis no aumentan los efectos beneficiosos, pero sí los efectos adversos. Presentan además incontables interacciones con otros fármacos, por lo que se recomienda realizar un periodo de lavado de al menos 3 semanas antes de introducirlos.
Ansiolíticos: Benzodiacepinas (BZD)
Las benzodiacepinas (BDZ) y los fármacos Z son ansiolíticos que se utilizan para los trastornos de ansiedad e insomnio. También se usan como anticonvulsionantes, relajantes musculares y en la desintoxicación alcohólica.
Para el correcto uso de las benzodiacepinas se recomienda su utilización a corto plazo, para disminuir la agitación o ansiedad aguda o grave, no superar las 2-4 semanas en insomnio y las 8-12 semanas en trastornos de ansiedad, según la ficha técnica, incluido el tiempo de retirada gradual del fármaco, aunque en las últimas guías se recomienda no superar las 4 semanas en ambos casos, utilizarlas en monoterapia y a la mínima dosis que sea eficaz. El uso a largo plazo se debe supervisar de cerca.
Las BDZ se clasifican según su vida media: corta (<6 h) como el bentazepam y midazolam; media (de 6 a 24 h) como el alprazolam, bromazepam, lorazepam, lormetazepam y larga (>24 h) como el diazepam, clonazepam y ketazolam. Aunque todas tienen los mismos efectos secundarios, hay que tener en cuenta que los principios activos con vida media corta incrementan más el riesgo de dependencia y síndrome de abstinencia. Y los de vida media larga incrementan más el riesgo de sedación, con los efectos secundarios que ello pueda conllevar.
En principio todas las BDZ se metabolizan a través de un paso hepático en el que, mediado por el citocromo p450, son oxidadas, para posteriormente ser conjugadas. Los metabolitos conjugados resultan altamente hidrosolubles, por lo que son eliminados por vía renal. La velocidad a la que se produce este metabolismo es la que va a marcar las diferencias en cuanto a la vida media. Otras BZD, requieren únicamente glucuronoconjugación para ser eliminadas, tal es el caso de lorazepam y oxazepam, evitando el primer paso hepático. Se debe de tener en consideración, especialmente en los ancianos y pacientes con hepatopatía, porque las que se metabolizan por oxidación se acumulan y su dosis habitual debería estar reducida a la mitad. Las que se metabolizan por conjugación son las indicadas en estos pacientes, lorazepam, lormetazepam, oxazepam y loprazolam. En el embarazo se deben evitar, ya que se asocian a malformaciones en el primer trimestre y a síntomas de abstinencia en el recién nacido a término.
Lexatín (Bromazepam) y el Embarazo
Lexatín, cuyo principio activo es el bromazepam, es un ansiolítico benzodiazepínico de acción intermedia. Actúa incrementando la actividad del ácido gamma-aminobutírico (GABA), un neurotransmisor inhibidor que se encuentra en el cerebro, al facilitar su unión con el receptor GABA-érgico.
La ansiedad durante el embarazo puede requerir un manejo cuidadoso.
Aunque no se dispone de datos clínicos específicos, una gran cantidad de datos basados en estudios de cohortes indican que la exposición a benzodiazepinas en el primer trimestre del embarazo no está asociada con un aumento del riesgo de malformaciones mayores. Sin embargo, algunos estudios epidemiológicos tempranos de casos y controles han demostrado un aumento del riesgo de desarrollo de labio leporino.
El tratamiento con benzodiazepinas a dosis altas, durante el segundo y/o tercer trimestre del embarazo, ha revelado una disminución de los movimientos fetales activos y una variabilidad del ritmo cardiaco fetal. Cuando el tratamiento se tiene que administrar por razones médicas durante el último periodo del embarazo, incluso a dosis bajas, se pueden observar síntomas del síndrome hipotónico infantil, tales como hipotonía o dificultades para succionar que ocasionan una ganancia de peso deficiente. Cuando se administra a dosis altas, puede aparecer, depresión respiratoria o apnea e hipotermia en recién nacidos.
Además, se pueden observar síntomas de abstinencia neonatal con hiperexcitabilidad, agitación y temblor unos pocos días después del nacimiento, incluso si no se observa el síndrome hipotónico infantil. Teniendo en cuenta estos datos, su uso durante el embarazo se puede considerar si las indicaciones terapéuticas y la posología se respetan estrictamente.
Bromazepam, dependiendo de la dosis y de la sensibilidad individual, puede disminuir la atención, alterar la capacidad de reacción y producir somnolencia, amnesia o sedación, especialmente al inicio del tratamiento o después de un incremento de la dosis.
Riesgos y Consideraciones Específicas
Los resultados contradictorios de los estudios que evalúan el potencial teratogénico de la utilización de alprazolam durante el primer trimestre del embarazo, básicamente estudios de casos-control, series de casos e informes de casos, no permiten establecer conclusiones consistentes respecto a la relación causa-efecto asociada al consumo de benzodiacepinas(BZD), en general, durante esta fase de la gestación.
Sin embargo, los recursos de información farmacoterapéutica consultados coinciden en que su uso durante el embarazo supone un potencial riesgo para el feto y dos guías de práctica clínica recomiendan que no se utilicen de forma rutinaria durante el embarazo, especialmente en el primer trimestre.
La GPC española sobre el manejo de pacientes con trastornos de ansiedad comenta, respecto a este aspecto, que durante el embarazo la evidencia existente no es suficiente para determinar si las ventajas potenciales de las BZD para la madre superan a los posibles riesgos para el feto y que para evitar el riesgo potencial de defectos congénitos se debe usar la dosis eficaz más baja, la duración de tratamiento más corta posible y como monoterapia.
La GPC de NICE sobre el manejo de la patología psiquiátrica perinatal menciona igualmente que las BZD no deben administrarse rutinariamente en las mujeres embarazadas, excepto para el tratamiento a corto plazo de la ansiedad extrema y/o agitación. Esto, añade, es debido a los posibles riesgos que supone su uso para el feto (por ejemplo, paladar hendido) y el neonato.
Como conclusión, los autores establecen que el uso materno de BZD y/o hipnóticos agonistas del receptor de benzodiazepinas puede aumentar el riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer y causar síntomas neonatales, pero no parecen tener un fuerte potencial teratogénico.
Recomendaciones Generales
En general, se recomienda que las mujeres que toman medicación utilicen métodos anticonceptivos eficaces y planifiquen con su médico la posibilidad de quedarse embarazadas. La decisión de buscar el embarazo debe ser una decisión conjunta de la pareja.
Para poder tomarla, recomendamos que sean los dos quienes reciban toda la información necesaria consultándolo con su médico. Es importante que los futuros padres conozcan tanto el riesgo que el embarazo puede suponer sobre la depresión, como el riesgo de los antidepresivos y de la depresión sobre el embarazo.
Por tanto, si eres una mujer que recibe tratamiento antidepresivo y te quieres quedar embarazada, es aconsejable que vayas con tu pareja a hablarlo con tu médico. Es conveniente evaluar en qué fase de la enfermedad estás y si es un momento adecuado para intentar quedarte embarazada. Esta valoración debería ser realizada por un médico especialista en psiquiatría.
Evaluamos el motivo de haber iniciado el tratamiento, el tiempo que llevas tomando la medicación, el tiempo que tardaste en responder al tratamiento, el medicamento y la dosis que tomas. Esta información nos va a permitir averiguar si estás estable en el momento actual o si sigues presentando síntomas.
Recomendamos que, si se puede posponer el embarazo, se posponga a que la mujer lleve al menos tres meses libre de síntomas. En el caso de encontrarte estable de tu enfermedad y querer ser madre, debemos evaluar si es necesario o no continuar con la medicación antidepresiva. En algunos casos, también se puede evaluar la posibilidad de cambiar el tratamiento por otro menos dañino para el feto.
En muchos casos se decide continuar con la medicación para prevenir una recaída que pudiera afectar a la madre, al feto y al resto de la familia. Son decisiones muy delicadas que es recomendable hacer con un psiquiatra que te transmita confianza.
No debes olvidar que tu pareja también está para ayudarte y apoyarte a tomar la decisión.
¿Embarazada y tomas antidepresivos? Esto dice un estudio sobre la influencia en la salud del bebé
El apoyo emocional es fundamental durante el embarazo.
¿Qué hacer si ya estás embarazada y tomas antidepresivos?
Aunque lo recomendable es que se toman medidas anticonceptivas mientras se toma medicación, el riesgo de embarazo siempre existe. Lo primero es mantener la calma. Las probabilidades de que la medicación afecte al feto son, en principio, muy bajas. Tan solo hay unos pocos medicamentos que han demostrado aumentar significativamente el riesgo de malformaciones.
No obstante, es crucial que te pongas en contacto inmediatamente con tu médico. Es posible que todavía no se haya producido un intercambio de sangres en la placenta y no le haya llegado medicamento al feto.
Debemos conocer qué medicamentos son los que se están tomando, desde cuándo y por qué. En el caso de tomar varios medicamentos, es posible que alguno sea suprimible. También es importante asegurarse de que no se está tomando ninguno de los medicamentos de mayor riesgo para el feto (Ácido valproico o Depakine ®, Litio o Plenur ® y Paroxetina).
El mayor riesgo de malformación aparece en el primer trimestre de embarazo. En este periodo se forman los órganos y es el de mayor vulnerabilidad para el correcto desarrollo.
Antidepresivos y embarazo
Los antidepresivos se pueden prescribir por depresión mayor y otros problemas generalmente relacionados con la ansiedad. Habitualmente, en el embarazo los antidepresivos se prescriben ante el diagnóstico de depresión. La medicación antidepresiva es una de las mejores opciones de tratamiento en la mayoría de las depresiones. Cuando se toman antidepresivos durante el embarazo, hay una serie de consideraciones que hay tener en cuenta.
¿Qué ocurre si una mujer embarazada no trata su depresión?
Una mujer embarazada y con depresión es posible que no cumpla correctamente con todos los cuidados que precisa durante el embarazo. Estos cuidados durante el embarazo consisten en vigilar la dieta, hacer ejercicio moderado, evitar el consumo de alcohol y de tabaco, y acudir regularmente a los controles ginecológicos. La presencia de depresión puede dificultar a una mujer cumplir con todas estas exigentes premisas. Por este motivo, se ha comprobado que las madres con depresión durante el embarazo tienen mayor riesgo de aborto espontáneo, nacimiento prematuro, bajo peso al nacer y retardo en el crecimiento.
¿Puedo tomar antidepresivos durante el embarazo?
La decisión de prescribir antidepresivos durante el embarazo es el resultado de ponderar el beneficio y el riesgo. El riesgo de que los antidepresivos afecten al feto son muy bajos. Si bien es cierto que determinados antidepresivos pueden incrementar el riesgo de complicaciones para los bebés. Si tienes que tomar antidepresivos durante el embarazo lo ideal es que solamente tomes un fármaco (monoterapia) y a la menor dosis eficaz.
¿Cuál es el mejor antidepresivo durante el embarazo?
Los antidepresivos más seguros durante el embarazo son: Sertralina, Citalopram y Escitalopram. Estos tres antidepresivos pertenecen al grupo de los denominados ISRS o Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina. En general, los ISRS son los antidepresivos más seguros durante el embarazo. Hay una excepción, que es Paroxetina. Si tenemos que decantarnos por cuál es el mejor antidepresivo durante el embarazo, en líneas generales, diría que Escitalopram y Sertralina.
Riesgos de tomar antidepresivos durante el embarazo
Los riesgos para el feto de que la madre tome antidepresivos durante el embarazo son distintos según el fármaco y el momento del embarazo. Respecto al fármaco, el grupo de menor riesgo son los ISRS, a excepción de Paroxetina. En cuanto al momento del embarazo, el primer trimestre es cuando se conforman los órganos del feto y cuando mayor riesgo hay de malformación (teratogénesis). En el primer trimestre es también cuando se producen la mayor parte de los abortos.
Aumento del riesgo de aborto con antidepresivos
El riesgo medio de aborto espontáneo de cualquier embarazo es de un 7-8 % en la población general. Las mujeres que están en tratamiento con antidepresivos ISRS pueden tener un riesgo mayor de aborto espontáneo, en torno a un 14-15 %.
Riesgo de Hipertensión pulmonar del recién nacido con antidepresivos
En las madres que toman antidepresivos a partir de la semana 20 de gestión existe un riesgo aumentado de que el bebé nazca con Hipertensión pulmonar del recién nacido. A pesar de que aumenta el riesgo de este problema al nacimiento, podemos decir que el 99 % de los bebés de madres que toman antidepresivos ISRS nacen sin hipertensión pulmonar.
Conclusión
El embarazo y el postparto son momentos muy delicados para las mujeres. La vulnerabilidad a sufrir depresión en este momento de la vida es muy alta. No recibir el tratamiento adecuado puede ser mucho más grave y tener mayores consecuencias que tomar una medicación para tratar la depresión. En todo caso, la decisión debe ser conjunta con el futuro padre. El padre tiene que formar parte activa de las decisiones terapéuticas y apoyar a la madre en todo momento. Por este motivo, consideramos muy importantes que vengan las madres acompañadas de sus parejas al menos a una consulta.
La confianza y seguridad en el profesional es un factor muy importante que ayuda a las madres y a sus parejas a tomar las decisiones más acertadas para estos difíciles momentos. La labor de los profesionales es la de dar toda la información posible y escuchar los miedos y temores de las personas que consultan.