La leucemia es un tipo de cáncer que afecta a los tejidos del organismo encargados de la formación de la sangre, como la médula ósea y los glóbulos blancos. En condiciones normales, los glóbulos blancos ayudan al cuerpo a combatir infecciones. Los síntomas y el pronóstico dependen de cada tipo de leucemia, de la fase en la que se encuentre la enfermedad y de las complicaciones que puedan aparecer. Hasta hace no muchos años, la mortalidad de las leucemias agudas era muy alta en poco tiempo. Sin embargo, en el momento actual podemos llegar a hablar de curación en algunos tipos concretos de leucemia aguda.
Tipos de Leucemia en Niños
Son un grupo de enfermedades en las que las células hematopoyéticas inmaduras proliferan de manera descontrolada en la médula ósea, impidiendo la producción normal de células sanguíneas. Existen dos tipos principales:
- Leucemia linfoblástica aguda (LLA): Más frecuente en niños.
- Leucemia mieloide aguda (LMA): Afecta principalmente a adultos.
Además, es importante considerar otros tipos de leucemia:
- Leucemia linfática crónica: Es el tipo de leucemia más común en los países occidentales, representando alrededor del 30% de todos los casos. Se origina en los linfocitos B, un tipo de glóbulo blanco encargado de la respuesta inmunitaria. Su progresión es lenta y, en muchas ocasiones, no presenta síntomas en sus primeras fases. En la leucemia linfática crónica, el pronóstico depende del estadio de la enfermedad.
- Leucemia mieloide crónica: Se caracteriza por un crecimiento anormal de células de la serie granulocítica, un tipo de glóbulos blancos responsables de la defensa contra infecciones. En la mayoría de los casos, está asociada con una alteración genética conocida como el cromosoma Filadelfia. El tratamiento de la leucemia mieloide crónica depende de la fase en que se encuentra la enfermedad.
Síntomas de la Leucemia
Los síntomas iniciales al diagnóstico suelen ser la consecuencia de la infiltración de los linfoblastos en la médula ósea: anemia, trombopenia, leucopenia, dolores óseos, etc. La presentación clínica de los pacientes con LLA refleja la infiltración de la médula ósea por parte de los blastos y la extensión extramedular de la enfermedad. Los síntomas más frecuentes al diagnóstico son aquellos relacionados con la insuficiencia medular: anemia (palidez, astenia), trombopenia (equimosis, petequias) y neutropenia (fiebre).
Otros síntomas incluyen:
- Cansancio (astenia): Sensación de fatiga persistente, incluso después de descansar, que dificulta las actividades diarias.
- Pérdida de peso: Disminución involuntaria del peso corporal sin cambios en la dieta o el nivel de actividad física.
Al inicio de la enfermedad, todos estos síntomas pueden ser muy parecidos a los de una infección por un virus. Cuando los síntomas continúan más de 2-4 semanas, en una mayoría de casos se puede llegar a hacer el diagnóstico. Como no son síntomas específicos o exclusivos de la leucemia, es muy frecuente que se haya consultado en diversas ocasiones al médico antes de que se llegue al diagnóstico. Generalmente, si un niño presenta los síntomas característicos (anemia, sangrados, fiebre…), la leucemia se puede diagnosticar con una analítica sanguínea. Al examinar la sangre por el microscopio, se pueden ver células leucémicas. A veces, al comienzo de la enfermedad, estas células no se ven en la sangre y la leucemia se sospecha por los síntomas y algunas alteraciones en la analítica sanguínea.
Diagnóstico de la Leucemia
El diagnóstico de la leucemia se realiza a través de diversas pruebas que permiten confirmar la enfermedad, determinar su tipo y evaluar su extensión. Inicialmente, suele sospecharse por síntomas como palidez intensa, infecciones recurrentes, fiebre elevada o hemorragias. En algunos casos, se emplean técnicas citoquímicas para diferenciar la leucemia de otras afecciones con síntomas similares. En el caso de la leucemia linfática, la importancia de realizar un correcto estadiaje radica en que cada estadio de la enfermedad será tratado de una u otra forma.
Ante un niño con sospecha de leucemia, debemos realizar una buena anamnesis en busca de signos y síntomas compatibles con el fracaso hematopoyético o la infiltración extramedular. La exploración debe ser exhaustiva y minuciosa. En la mayoría de los pacientes que se diagnostican de LLA, lo primero que se realiza y que confirma las sospechas es un hemograma. En él nos encontramos con una leucocitosis a expensas de linfoblastos en un 50% de los casos aproximadamente, anemia en el 80% y trombopenia (con menos de 100 x 109/L plaquetas) en el 75% de los casos. En la extensión de la sangre periférica al microscopio, se suelen observar los linfoblastos (aunque no siempre aparecen). El diagnóstico definitivo de una leucemia aguda siempre se debe realizar mediante el análisis morfológico, molecular y citogenético del aspirado de la MO. Nunca deberemos iniciar un tratamiento sin haber obtenido una muestra de MO. La presencia de al menos un 25% de blastos en la MO confirmará el diagnóstico. El subtipo de LLA se definirá con los estudios morfológicos, de biología molecular y citogenéticos de dicho aspirado.
Tratamiento de la Leucemia en Niños
El tratamiento de las leucemias agudas sigue siendo hoy en día la quimioterapia. Los esquemas varían dependiendo del tipo de leucemia aguda. El objetivo del tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda es eliminar las células leucémicas para permitir que la médula ósea vuelva a trabajar con normalidad.
El equipo de médicos hematólogos del niño decidirá cuál es el mejor tratamiento para él, teniendo en cuenta muchos factores, entre los que destacan:
- El tipo de LLA que tiene (B o T)
- La edad del niño y el número de leucocitos al diagnóstico
- Las características genéticas de las células leucémicas
- La respuesta que presente al tratamiento
El tratamiento de la LLA sigue protocolos de tratamiento elaborados por especialistas en hematología y oncología pediátrica y están basados en resultados de otros protocolos (de grupos nacionales e internacionales).
Existen diferentes tipos de tratamiento disponibles para los niños con leucemia linfoblástica aguda (LLA). Debido a que el cáncer en los niños es poco frecuente, se debe considerar la participación en un ensayo clínico. El tratamiento del niño será supervisado por un oncólogo pediatra, que es un médico que se especializa en el tratamiento de niños con cáncer. El oncólogo pediatra puede enviar al niño a una consulta con otros médicos pediatras que tienen experiencia y conocimientos en el tratamiento de niños con leucemia y que se especializan en ciertos campos de la medicina. Los exámenes periódicos de seguimiento son muy importantes.
El tratamiento de los pacientes con LLA está adaptado al riesgo del paciente al diagnóstico y comprende tres fases: inducción, intensificación (consolidación) y mantenimiento.Actualmente, el factor pronóstico más importante de las LLA es la respuesta precoz al tratamiento, cuantificado por la enfermedad mínima residual (EMR).
Fases del Tratamiento
- Inducción a la remisión: Esta es la primera fase del tratamiento. La meta es destruir las células leucémicas de la sangre y la médula ósea.
- Consolidación / intensificación: Esta es la segunda fase del tratamiento. Comienza una vez que la leucemia está en remisión.
- Mantenimiento: Esta es la tercera fase del tratamiento. La meta es destruir toda célula leucémica restante que pudiera regenerarse y producir una recaída. A menudo, los tratamientos de mantenimiento suelen administrarse en dosis más bajas que las que se usan en las fases de inducción a la remisión, y de consolidación o intensificación. Es más probable que el cáncer vuelva si no se toman los medicamentos prescritos por el médico en la terapia de mantenimiento.
Tipos de Tratamiento
Quimioterapia: La quimioterapia es el principal tratamiento que recibirá el niño. Consiste en la utilización de medicamentos que eliminan las células cancerosas impidiendo que se reproduzcan. La quimioterapia es un tratamiento del cáncer para el que se usan medicamentos para interrumpir el crecimiento de las células cancerosas, ya sea mediante su destrucción o impidiendo su multiplicación. La quimioterapia administrada de forma oral o inyectada llega a las células cancerosas de todo el cuerpo (quimioterapia sistémica). Cuando la quimioterapia se coloca directamente en el líquido cefalorraquídeo (intratecal), un órgano o una cavidad corporal como el abdomen, los medicamentos afectan principalmente las células cancerosas de esas áreas (quimioterapia regional). La forma de administración de la quimioterapia depende del grupo de riesgo del niño. Los niños con LLA de riesgo alto reciben más medicamentos contra el cáncer y en dosis más altas que los niños con LLA de riesgo estándar.
Cuando la quimioterapia se administra por vía intravenosa, para evitar pinchar repetidamente una vena, se utiliza un dispositivo especial llamado catéter. El catéter se introduce en una vena grande que permite administrar todo tipo de medicamentos, así como también extraer sangre para los análisis de sangre, evitando las repetidas punciones al niño.Existe un tipo de catéter, llamado port-a-cath, que se une a un reservorio redondo de plástico o metal que queda bajo la piel del tórax. El port-a-cath es muy práctico en niños porque al quedar bajo la piel no permite que el niño se lo arranque, es más difícil que se infecte que otros tipos de catéter y permite que el niño se bañe.
Si la quimioterapia se administra por un catéter venoso llega, por la sangre, a la casi totalidad de las células del cuerpo. Sin embargo, la mayoría de los medicamentos de la quimioterapia no llegan bien al líquido cefalorraquídeo que baña el cerebro y médula espinal. Esto hace que haya células leucémicas que pueden sobrevivir en este líquido. Con el fin de prevenir que las células leucémicas que llegan al líquido cefalorraquídeo sobrevivan y sean la causa de una futura recaída al sistema nervioso, se debe administrar quimioterapia directamente en el líquido cefalorraquídeo, mediante punciones lumbares (quimioterapia intratecal). En una minoría de niños que por las características de su LLA sabemos que tienen más riesgo de recaída en el sistema nervioso, este tratamiento se puede complementar con radioterapia craneal.
Radioterapia: La radioterapia es un tratamiento para el cáncer que utiliza radiación de alta energía para destruir las células cancerosas o impedir que crezcan. La forma de administrar la radioterapia depende del tipo de cáncer que se esté tratando. La radioterapia externa se puede usar para tratar la LLA infantil si afecta al encéfalo, la médula espinal o los testículos.
Trasplante de células madre: El trasplante de células madres conlleva la administración de dosis altas de quimioterapia, y a veces, radioterapia con el fin de eliminar las células de la médula ósea propia, así como las tumorales. El trasplante de células madre se usa rara vez como tratamiento inicial para los niños y adolescentes con LLA.
Inhibidores de la tirosina cinasa (ITC): Los inhibidores de la tirosina cinasa (ITC) son medicamentos de terapia dirigida que impiden la acción de la enzima tirosina cinasa que hace que las células madre se transformen en más glóbulos blancos o blastocitos de los que el cuerpo necesita. El mesilato de imatinib es un ITC que se usan en el tratamiento de niños con la LMC positiva para el cromosoma Filadelfia.
Terapia de anticuerpos monoclonales: La terapia de anticuerpos monoclonales es una forma de tratar el cáncer en la que se utilizan anticuerpos elaborados en un laboratorio. Están diseñados para atacar un objetivo específico (por ejemplo, proteínas que se encuentran en la superficie de las células cancerosas). Los anticuerpos monoclonales se administran por infusión.
Terapia dirigida al SNC: El tratamiento para destruir células leucémicas o para prevenir la diseminación de células leucémicas al encéfalo y la médula espinal (sistema nervioso central; SNC) se llama terapia dirigida al SNC. Se puede usar dosis de quimioterapia para tratar las células leucémicas que se diseminaron o se pueden diseminar al encéfalo y la médula espinal. Debido a que la quimioterapia estándar podría no llegar a las células leucémicas del SNC, las células son capaces de esconderse en el SNC. La quimioterapia sistémica administrada en dosis altas o la quimioterapia intratecal (en el líquido cefalorraquídeo) puede alcanzar las células leucémicas del SNC.
Inmunoterapia CAR-T: Entre otras terapias celulares, el tratamiento con linfocitos T CAR (CAR-T cells) ha tenido resultados muy prometedores en niños con LLA de tipo B. Los linfocitos T CAR son linfocitos que se recogen del paciente y se los modifica genéticamente para que reconozcan y destruyan a la célula leucémica.La terapia de células T con receptores de antígenos quiméricos es un tipo de inmunoterapia en la que las células T (un tipo de células del sistema inmunitario) del paciente se modifican para que ataquen ciertas proteínas en la superficie de las células cancerosas. Las células T se extraen del paciente y en el laboratorio se les añade receptores especiales a su superficie. Las células modificadas se llaman células T con receptor de antígeno quimérico (CAR T cell). Las CAR se cultivan en el laboratorio y se administran al paciente mediante infusión para que eliminen las células cancerosas.
Células CAR-T: El novedoso tratamiento contra el Cáncer
Un Caso de Éxito con la Terapia CAR-T 19
Un niño de seis años de Alicante que padecía una leucemia linfoblástica aguda de tipo B y que no respondía al tratamiento convencional se ha curado y ha podido volver a su vida normal gracias a una nueva terapia genética, denominada CAR-T 19, que por primera vez ha sufragado el Sistema Nacional de Salud (SNS). Este niño ha sido tratado en el Hospital Sant Joan de Déu, de Esplugues de Llobregat (Barcelona), uno de los tres únicos centros pediátricos acreditados en España para ofrecer el tratamiento CAR-T, junto con el Hospital de la Vall d'Hebron, también en Barcelona, y el Hospital Niño Jesús, de Madrid.
El menor fue derivado al área de Oncología del hospital barcelonés después de haber sufrido dos recaídas de la enfermedad y haber sido sometido a un trasplante de médula ósea. Tras haber recibido esta novedosa terapia, el niño ha regresado a su ciudad y ha podido retomar sus actividades habituales, ha explicado en rueda de prensa este jueves la jefa de unidad de Linfomas del centro, Susanna Rives.
Rives ha detallado que esta nueva terapia consiste en una extracción y posterior transfusión de sangre en la que se modifican los linfocitos T para que destruyan el antígeno tumoral CD19. Asimismo, ha destacado que se trata de una terapia muy novedosa y todo un hito porque si bien hace tiempo que se trabaja con inmunoterapias contra el cáncer, se ha logrado que el linfocito T "reconozca a la célula tumoral manipulándolo en el laboratorio".
Aparte de este tratamiento, el hospital suministró en 2016 este tratamiento a 16 pacientes en el marco del ensayo clínico mundial del CAR-T 19 promovido por la farmacéutica para demostrar su seguridad y efectividad del medicamento. Más del 80% de los niños que recibieron la terapia y que no habían respondido al tratamiento convencional respondieron el CAR-T 19, y el 62% continua sin rastro de la enfermedad a los dos años.
Complicaciones de la Terapia CAR-T
Sin embargo, esta terapia no está exenta de complicaciones, que "en la mayoría de veces se pueden superar", pero que pueden llegar a obligar al paciente a ingresar en la UCI, etapa tras la que pueden hacer vida normal. Las principales complicaciones de la terapia son el síndrome de liberación de citocinas -una respuesta inflamatoria-, toxicidad neurológica y algunos tipos de infección, ya que son pacientes que han recibido mucha quimioterapia. Otra complicación es que el CAR-T no distingue entre una célula normal y una tumoral, y como resultado se destruyen también los linfocitos B; de modo que a los pacientes se les tiene que inyectar una vez al mes un suero con anticuerpos de Linfocitos B.
Pronóstico y Supervivencia
El tratamiento con quimioterapia puede curar hasta un 85-90% de los niños con LLA. Cuando no se observan células de la leucemia en la médula ósea ni en ningún otro lugar se dice que el paciente está en remisión completa. Un 15-20% de los niños pueden recaer de la leucemia. La mayoría de las recaídas tienen lugar en los primeros 5 años desde el diagnóstico, en especial en los primeros 2 años tras haber finalizado el tratamiento. En los casos que hay una recaída, se vuelve a administrar quimioterapia y, según el caso, se realiza un trasplante de médula ósea. También existen nuevas modalidades de tratamiento para los niños en recaída.
La supervivencia de los pacientes con LLA se ha incrementado notablemente en las últimas décadas, pasando de una supervivencia de menos del 10% en los años sesenta a presentar, con los tratamientos actuales, una supervivencia libre de enfermedad superior al 80% en la mayoría de los casos. Las publicaciones más recientes sitúan la supervivencia global a 5 años de los pacientes con LLA en un 91%. A pesar de estos excelentes resultados, todavía un pequeño grupo de pacientes, en torno al 10-20%, fracasan en el tratamiento. Para estos pacientes, son necesarias nuevas estrategias que nos permitan conocer y seleccionar aquellos con mayor riesgo de recaída.
Las probabilidades de curación pueden variar según la edad (mejor pronóstico entre 1 y 9 años), el número de leucocitos al diagnóstico (mejor si es bajo) y las características biológicas de la leucemia (según el tipo de leucemia y las alteraciones genéticas que presentan las células cancerosas). Los niños menores de 1 año tienen una probabilidad de curación algo inferior, así como algunos con algunas alteraciones genéticas, como son los que tienen el cromosoma Philadelphia +. Sin embargo, con los nuevos tratamientos, la mayoría de los niños de estos subgrupos también se curan. El factor que más influye en el pronóstico es el tratamiento que se administre al niño y la respuesta que éste presente a este tratamiento.
La siguiente tabla muestra un resumen de los factores pronósticos y los tratamientos asociados:
| Factor Pronóstico | Descripción | Tratamiento |
|---|---|---|
| Edad | Mejor pronóstico entre 1 y 9 años | Quimioterapia estándar |
| Número de Leucocitos al Diagnóstico | Mejor pronóstico si es bajo | Quimioterapia estándar |
| Cromosoma Philadelphia + | Antes mal pronóstico, ahora mejor con nuevos tratamientos | Inhibidores de la tirosín cinasa (ej. Imatinib) |
| Respuesta al Tratamiento | Factor más influyente en el pronóstico | Ajuste de la quimioterapia y otras terapias |
| Recaída | Depende del tiempo transcurrido desde el diagnóstico | Quimioterapia intensiva y trasplante de médula ósea |
Cuidados Posteriores al Tratamiento
Después de completar el tratamiento, el niño seguirá controles periódicos por su médico hematólogo y por otros especialistas en caso necesario. Los controles se realizan para evaluar una posible recaída y para hacer un seguimiento y un tratamiento de las posibles complicaciones a largo plazo. Estos controles se van espaciando progresivamente hasta hacerse una vez al año.
El tratamiento puede ocasionar efectos secundarios mucho tiempo después de que termine. Problemas físicos, como los problemas del corazón, de los vasos sanguíneos, del hígado, o de los huesos, y de la fertilidad. Cambios en el estado de ánimo, los sentimientos, el pensamiento, el aprendizaje o la memoria. Algunos efectos tardíos se pueden tratar o controlar.
Recomendaciones Generales
- Caída del cabello: Con la quimioterapia que recibirá para tratar la leucemia, el cabello se le caerá. Generalmente, esto sucede a las 2-3 semanas del inicio de la quimioterapia. Si el niño o la niña tiene el pelo largo, es más adecuado cortarlo corto antes de que empiece a caer. El cabello vuelve a salir al cabo de 2-4 semanas de haber iniciado la fase de tratamiento de mantenimiento, en la que la quimioterapia es de menor intensidad.
- Higiene: Debido a que el niño tiene disminuidas sus defensas ante las infecciones, es conveniente mantener una higiene corporal adecuada del niño, de la habitación del hospital y del domicilio familiar, así como de sus juguetes. Es recomendable evitar aquellos juguetes que almacenen mucho polvo y las cajas de cartón. Tampoco se ha de almacenar comida fuera del frigorífico. Las plantas están prohibidas en la habitación, ya que en la tierra hay esporas de hongos.
- Visitas: Es conveniente reducir el número de visitas en la habitación del niño, ya que pueden ser portadoras de infecciones. Es recomendable que no haya más de 2 acompañantes en la habitación y que se laven las manos antes de entrar. Si alguno de los visitantes tiene algún proceso infeccioso (resfriado, conjuntivitis …) es preferible que no venga.