Tras dar a luz, el cuerpo de la mujer inicia un proceso de recuperación conocido como puerperio. Durante estas semanas, es normal experimentar ciertos cambios físicos y emocionales mientras el organismo vuelve a su estado previo al embarazo. El puerperio es el período que comprende desde el final del parto hasta la aparición de la primera menstruación. En este tiempo se desarrollan simultáneamente multitud de cambios fisiológicos en la mujer con la finalidad de retornar gradualmente al estado pregrávido y establecer la lactancia.
El puerperio normal es un periodo de transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional que hace regresar paulatinamente todas las modificaciones gravídicas y que se desarrolla por un proceso de involución de estas hasta casi llevarlas a su estado inicial.
Las posibles patologías acontecidas en este periodo son un motivo frecuente de consulta en urgencias, siendo además estos procesos la causa más frecuente de mortalidad materna, incluso en nuestro medio. Por lo tanto, es crucial comprender las diferencias entre el puerperio fisiológico y patológico para garantizar una atención adecuada y oportuna.
El sangrado postparto es un fenómeno fisiológico habitual; no obstante, cuándo éste es excesivo puede indicar patología subyacente.
Hemorragia Postparto (HPP)
La hemorragia postparto es una de las complicaciones más temidas que pueden surgir en el puerperio. Postpartum haemorrhage is one of the most dreaded obstetric complications and one of the three main causes of maternal mortality in the world. La hemorragia postparto es una de las complicaciones obstétricas más temidas y es una de las tres primeras causas de mortalidad materna en el mundo.
Actualmente, la mejor atención obstétrica y la mayor disponibilidad y mejor uso de fármacos oxitócicos, han hecho que su incidencia no supere el 5% (los análisis estadísticos más optimistas calculan cifras en torno al 1%), si bien hay que tener en cuenta que estas cifras corresponden a estadísticas realizadas en países desarrollados.
Existe una ausencia de uniformidad de criterio a la hora de definir la hemorragia post-parto, aceptándose varias definiciones en cuanto a diferentes parámetros se estimen. Una de las más universalmente aceptadas es aquella que define la hemorragia postparto como la pérdida hemática superior a 500 ml tras un parto vaginal o a 1.000 ml tras una cesárea. It is universally defined as haematic loss above 500 ml following a vaginal delivery or above 1,000 ml following a caesarean.
Esta definición clásica presenta el inconveniente de la subjetividad del clínico, quien tiende a subestimar estas cifras. Es por ello que se hace necesario y recomendable añadir que la hemorragia postparto es, además de un sangrado excesivo, aquella que repercute en la paciente y la hace presentar síntomas y/o signos evidentes de hipovolemia.
A su vez, es necesario distinguir entre hemorragia postparto precoz y tardía. La hemorragia postparto precoz es aquella que ocurre durante las primeras 24 horas tras el parto. An early postpartum haemorrhage (EPH) is one that occurs during the first 24 hours following delivery and is generally the most serious. La tardía es la que acontece después de 24 horas tras el parto hasta 12 semanas tras el parto.
Causas de la Hemorragia Postparto
Las causas de HPP incluyen atonía uterina, traumas/laceraciones, retención de productos de la concepción y alteraciones de la coagulación. The causes of EPH include uterine atony, trauma/lacerations, retention of products of conception and alterations of coagulation, with atony being the most frequent. Las causas de HPP incluyen atonía uterina, traumas/laceraciones, retención de productos de la concepción y alteraciones de la coagulación.
- Atonía uterina: Es la causa más frecuente, siendo responsable del 80-90% de las HPP. En las causas de atonía uterina se incluyen las siguientes:
- Sobredistensión uterina (por gestación múltiple, hidramnios o feto macrosoma).
- Agotamiento muscular (por parto excesivamente prolongado, rápido y/o gran multiparidad).
- Corioamnionitis (fiebre, RPM prolongada).
- Retención parcial de placenta: retención de fragmentos placentarios, cotiledones aberrantes, placentas acretas.
- Abruptio placentae.
- Vejiga urinaria llena: provoca un desplazamiento uterino e impide la involución de este.
- Retención de tejido placentario y/o coágulos: La salida de la placenta tiene lugar en los primeros 30 minutos tras el parto. De no ser así, podría tratarse de una placenta adherente por una implantación anormal de la misma, como pueden ser las placentas ácreta, íncreta o pércreta.
- Desgarros/laceraciones: Suponen la segunda causa más frecuente de HPP después de la atonía uterina. Normalmente se manifiestan como un sangrado vaginal activo propio de partos instrumentados o con episiotomía que hay que proceder a reparar mediante sutura.
- Rotura uterina: Se define como la pérdida de integridad de la pared del útero. El factor de riego más comúnmente implicado es la existencia de una cirugía uterina previa, siendo la cesárea con histerotomía transversa segmentaria baja la más frecuente.
- Dehiscencia uterina: A diferencia de la rotura uterina propiamente dicha, la dehiscencia se define como la separación de la capa miometrial que asienta sobre una cicatriz uterina previa.
- Inversión uterina: Se trata de una complicación obstétrica muy poco frecuente que se atribuye a una excesiva tracción de cordón y presión sobre fondo uterino (Maniobra de Credé), provocando la salida del fondo uterino en la cavidad endometrial. Los principales factores de riesgo son el acretismo placentario y el alumbramiento manual.
- Sangrado en una zona o espacio de tejido oculto en la pelvis. Esta masa de sangre se llama hematoma.
- Membranas ovulares retenidas o desgarradas
- Trombina (coagulopatías): Problemas de coagulación o por una coagulación intravascular diseminada (CID), una coagulopatía en la que se consumen los factores de coagulación, dando lugar a hemorragia.
Además de estas causas formalmente descritas, existen otros factores de riesgo como son la edad materna avanzada, la miomatosis uterina y el hecho de haber sufrido una HPP en una gestación anterior.
Diagnóstico y Tratamiento
El diagnóstico suele ser evidentemente clínico, apareciendo una pérdida hemática excesiva antes del alumbramiento de la placenta (hemorragia de la tercera fase) o después (HPP verdadera). Diagnose is clinical and treatment must include general life support measures and other more specific measures of an etiological character.
Como se ha explicado anteriormente, además de intentar cuantificar la hemorragia es necesario valorar la repercusión de la misma sobre el estado hemodinámico de la paciente.
Ante una HPP es crucial una actuación inmediata y secuencial. Se recomienda disponer de un plan de acción previamente establecido y que resulte familiar al personal de la maternidad. El obstetra ha de ser capaz de identificar si una determinada maniobra para la corrección de la hemorragia es exitosa o por el contrario insuficiente, de este modo se procura que la demora en la aplicación de medidas sucesivas sea la mínima posible.
La conducta inicial ha de centrarse en mantener y/o recuperar la estabilidad hemodinámica de la paciente. Para ello ha de instaurarse fluidoterapia agresiva con SF o Ringer Lactato a razón 3:1 (300 cc de reposición por cada 100 perdidos). En general, se debe considerar la transfusión cuando se han perdido entre 1 y 2 litros de sangre aproximadamente. En tales circunstancias, si se administran 5 ó más concentrados de hematíes, debe añadirse plasma fresco congelado para reducir el impacto de la coagulopatía dilucional. Deben administrarse concentrados de plaquetas si el recuento de éstas desciende por debajo de 20.000 o si hay una disfunción plaquetaria.
Durante este tiempo, las constantes vitales (TA, pulso, saturación de O2) han de ser monitorizadas y obtenerse analíticas seriadas cada 30 minutos. Consideraremos detener la transfusión una vez alcanzada una hemoglobina >8 gr/dl (hematocrito >21%), recuento plaquetario >50.000, o tiempos de coagulación (TP y TTPa) inferiores a 1,5 veces el valor control.
Simultáneamente ha de colocarse una sonda urinaria con la triple función de favorecer la contracción uterina (gracias al vaciado vesical), preparar a la paciente en caso de una intervención quirúrgica y controlar la diuresis.
Las hemorragias postparto de la tercera fase (previas al alumbramiento de la placenta) son poco frecuentes. En este caso, debe procederse a su extracción con una tracción suave y mantenida del cordón. Si la placenta no emerge en los 30 minutos después del parto, debe sospecharse una placenta retenida o una inserción anormal de la misma. En el primer caso se procede a una exploración manual del útero.
La extracción manual de la placenta se efectúa introduciendo una mano enguantada en la cavidad uterina y controlando el fondo con la otra mano. Se sigue el cordón umbilical hasta su inserción y se identifica el borde inferior de la placenta para proceder a su separación mediante un movimiento de sierra. Cuando se ha desprendido por completo, se tracciona de las membranas hacia el exterior mientras que con la mano situada sobre el fondo se realiza un masaje con un movimiento rotacional. Si esto no fuese suficiente y aún permaneciesen restos intracavitarios, debería realizarse un legrado.
En casos de placentación anormal (acretismo placentario) puede resultar imposible extraer toda la placenta sin dañar el útero (provocando, por ej., una inversión uterina). En tales circunstancias, si el sangrado es controlable farmacológicamente, es preferible dejar parte de la placenta en la cavidad.
Si ocurriese una inversión uterina, el primer paso sería detener la infusión de fármacos uterotónicos. Si el reemplazamiento manual es insatisfactorio, hay que recurrir a la administración de sustancias que relajen el útero y reintentarlo, siendo de elección la nitroglicerina (50-500 µg iv). Otras opciones son la terbutalina (0,25 mg iv) o el sulfato de Mg (4-6 g a administrar en 15-20 minutos). Si estas medidas fracasan, el siguiente paso es la recolocación quirúrgica mediante laparotomía, siendo el procedimiento más empleado la técnica de Huntington.
La colaboración con el anestesista es esencial para conseguir la total relajación del útero, siendo preferible la anestesia general con gases como halotano o enflurano, que a su vez son buenos útero-relajantes.
Se reconoce HPP verdadera cuando el alumbramiento de la placenta ya ha tenido lugar. En estas circunstancias, la causa más habitual es la atonía uterina. Para corregirla, el primer paso es realizar un masaje manual del útero con evacuación de los coágulos del segmento uterino inferior.
Conducta: tratamiento de la causa desencadenante, administración de sangre fresca total, plasma fresco congelado o crioprecipitado (hemoderivado rico en fibrinógeno y otros factores procoagulantes).
En este caso, se realizará sondaje vesical y cese de la estimulación uterina. Si no se consigue la expulsión, hay que realizar un alumbramiento manual.
Código rojo - Hemorragia Postparto | Dr. William Guerrero.
Fármacos Uterotónicos
- Oxitocina (Syntocinon): 10 U im ó 10-40 U/l en dilución. Es la terapéutica de primera elección en la actualidad.
- Metilergonovina (Methergin): 0,25 mg im ó 0,125 mg iv cada 5 minutos (máx. 5 dosis). Contraindicado en HTA (y por tanto preeclampsia).
- PG F2 alfa (Carboprost, Hemabate): 250 µg im cada 15 minutos (máx. 8 dosis).
- PG E1 (Misoprostol, Cytotec): 400-600 µg vo o vía rectal. (Dosis habitual: 4 comprimidos de 200 µg vía rectal, consiguiendo una mayor velocidad de absorción). Ventaja: puede administrarse en pacientes con asma o HTA. Pueden aparecer efectos secundarios dosis-dependiente como temblor, fiebre.
- Carbetocina (Duratobal): 0,1 mg iv en bolo lento en dosis única. Se trata de un análogo sintético de la oxitocina, pero de vida media más larga recientemente comercializado en España, por lo que su rango de acción es más prolongado (>1 hora). Se elimina vía hepática por lo que está contraindicado en insuficiencia hepática, además de epilepsia, eclampsia/preeclampsia, y trastornos cardiovasculares graves.
La primera de estas medidas es el taponamiento uterino. Existen balones específicamente diseñados para este propósito como es el balón de Bakri, pero si no está disponible puede usarse una sonda-balón de Sengstaken-Blakemore. Ambos modelos se basan en un mecanismo de actuación por compresión (se rellenan con aprox. 500 ml de suero salino) una vez han sido introducidos correctamente a través del canal cervical. Así mismo disponen de orificios para el drenaje sanguíneo.
Actualmente es un procedimiento poco usado y más como «puente» a la espera de una cirugía resolutiva que como método definitivo para detener la HPP. No obstante, en ocasiones puede suponer por sí solo una medida eficaz en el control de la HPP, evitando recurrir a técnicas quirúrgicas.
El siguiente paso es la embolización arterial selectiva mediante cateterización por radiología intervencionista. El cateterismo se realiza de forma retrógrada hasta llegar a la bifurcación aórtica. El objetivo de esta técnica es disminuir de forma transitoria y no permanente el flujo sanguíneo de modo que los mecanismos fisiológicos de coagulación actúen por sí solos. El inconveniente de este procedimiento es su escasa disponibilidad.
De este modo, la ligadura arterial pasa a ser una de las maniobras más utilizadas ya que es fácil y rápida de realizar y por supuesto es accesible cualquiera que sea el centro donde se practique. La ligadura uterina bilateral ha pasado a ser la técnica de primera elección, desplazando a un segundo plano la ligadura de las arterias ilíacas internas (arterias hipogástricas), debido a su mejor accesibilidad y a su localización no tan próximas a uréteres o venas ilíacas, lo que le confiere un mayor porcentaje de éxito al disminuir complicaciones iatrogénicas. La principal causa de fracaso son las inserciones placentarias anómalas; aun así, la eficacia es superior al 90%.
También se puede realizar una ligadura arterial progresiva que, como su nombre indica, consiste en devascularizar los pedículos vasculares aferentes al útero de manera escalonada, de modo que si tras 10 minutos la hemorragia no se cohíbe, se pasa al siguiente pedículo.
Por último, antes de recurrir a la histerectomía, puede recurrirse a la plicatura. La plicatura es una técnica que se basa en la compresión del útero mediante suturas transmurales, siendo la más conocida y aplicada la plicatura de B-Lynch. Ésta consiste en una sutura continua que «abraza» el útero en su longitud. La indicación más frecuente para su realización es la atonía uterina postcesárea. El resultado es similar al que obtendríamos con una compresión manual continuada del útero.
La histerectomía es el último recurso ante una HPP. Gracias a las técnicas anteriormente descritas, actualmente no es tan frecuente tener que recurrir a ella, salvo fracaso de las medidas an...
Hemorragia Postparto Tardía
La hemorragia postparto tardía (HPP) se define como un sangrado excesivo o anormal que ocurre después de las primeras 24 horas del parto natural y hasta 12 semanas después.
Causas de la Hemorragia Postparto Tardía
- Retención de restos placentarios: Es la causa más común y ocurre cuando pequeños fragmentos de la placenta o de las membranas ovulares quedan adheridos a la pared del útero.
- Subinvolución del lecho placentario: En ocasiones, el lugar donde la placenta estaba unida no cicatriza como debería.
Signos de Advertencia
- Sangrado vaginal abundante: Si notas que, de repente, vuelves a manchar mucho más que en los días anteriores.
Tratamiento
Si se confirma el diagnóstico, el tratamiento de la hemorragia postparto tardía dependerá directamente de la causa identificada. Si el útero no se está contrayendo bien (subinvolución), se suelen administrar uterotónicos para ayudar al útero a recuperar su tamaño y cerrar los vasos sanguíneos. Si la causa es la retención de restos placentarios, puede ser necesario realizar un legrado (limpieza del útero) o una histeroscopia.
Infección Puerperal
La infección puerperal es una complicación obstétrica frecuente. La importancia de este tipo de infecciones requiere un diagnóstico seguro, rápido y eficaz, así como un tratamiento antibiótico y ocasionalmente quirúrgico.
Tipos de Infección Puerperal
- Fiebre puerperal: Se define como temperatura igual o superior a 38°C al menos durante dos días y entre los días 2° y 10° tras el parto.
- Endometritis: Es la causa más frecuente de fiebre puerperal. En la mayoría de los casos se produce por vía ascendente tras la colonización microbiana cérvico-vaginal.
- Infección de la episiotomía: Es una complicación poco frecuente, en torno al 1%.
- Infección de la herida quirúrgica: Aparece en un 2-5% de todas las cesáreas.
- Fascitis necrotizante: Es una complicación poco frecuente, pero potencialmente muy grave.
- Tromboflebitis pélvica séptica: Es una complicación puerperal infrecuente con mortalidad mínima que puede aparecer tras parto vaginal (1/2.000) o tras endometritis postcesárea (1-2%).
Patología Vascular en el Puerperio
La patología vascular del puerperio incluye cuadros de gravedad importante, representando una de las principales causas de mortalidad materna.
Trombosis Venosa Profunda (TVP) y Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
El riesgo de tromboembolismo pulmonar (TEP) en los primeros 3 meses después del parto es 30 veces superior en comparación con mujeres de la misma edad no puérperas. La patogénesis del TEV se fundamenta en la tríada de Virchow: estasis venosa, daño endotelial y un estado de hipercoagulabilidad fisiológico del embarazo.
Patología Psiquiátrica
Depresión Postparto
Aparece entre el 10 % y el 15 % de las mujeres después del parto. Suponen un factor de riesgo importante los episodios previos de depresión posparto, el diagnóstico previo de depresión o la falta de apoyo de la pareja o de los miembros de la familia. La depresión pasajera (posparto) es muy común durante la 1.ª semana después del parto.
Cuidados Generales en el Puerperio
- Control de los signos vitales: la taquicardia y la hipotensión se asocian con la hemorragia y el choque hipovolémico.
- Valoración del dolor: causado por entuertos, episiotomía, desgarros perineales, hemorroides o congestión mamaria.
- Movilización precoz: para evitar la trombosis venosa profunda (TVP).
- Control de diuresis.
- Consejo sobre estreñimiento: reforzar la ingesta de fibras naturales y líquidos en su dieta.
- Profilaxis anti-D: en madres Rh negativo con hijo Rh positivo.
- Anticoncepción: informar sobre la necesidad de anticoncepción y la introducción del método que mejor se adapte a su situación, a partir de los 21 días tras el parto.
Es totalmente lógico sentir cierta inseguridad durante el postparto. Recuerda que ante la duda, siempre es preferible consultar.
En Suavinex, estamos a tu lado en cada paso del camino de la maternidad y queremos dejarte claro que escucharte a ti misma y a tu cuerpo es el acto de amor más importante que puedes realizar en estos momentos.
Una vez que el aspecto médico está bajo control, el cuidado personal en el postparto se vuelve esencial para que te sientas cómoda y recuperes tu bienestar.
| Causa | Tratamiento |
|---|---|
| Atonía Uterina | Masaje uterino, oxitócicos, prostaglandinas, ergóticos, cateterismo vesical |
| Retención de Tejido Placentario | Extracción manual, legrado, histeroscopia |
| Desgarros/Laceraciones | Reparación mediante sutura |
| Coagulopatías | Tratamiento de la causa, administración de sangre fresca total, plasma fresco congelado |