La hiperemesis gravídica es una alteración grave y debilitante que afecta aproximadamente al 1-2% de las embarazadas. Se caracteriza por vómitos cuya intensidad es suficiente para provocar pérdida de peso (más del 5% del peso corporal), deshidratación, hipopotasemia o acidosis. Por lo general, requiere internación.
Introducción
Los vómitos incoercibles gravídicos no son asimilables a los vómitos que acompañan al 60% de las gestaciones. Mientras que los vómitos clásicos de la gestación no tienen lugar más que 1 o 2 veces por día, las embarazadas con hiperemesis gravídica vomitan numerosas veces al cabo de la jornada, de manera incontrolada e incoercible.
Estos vómitos alcanzan su acmé entre las semanas séptima y novena de gestación, y las pacientes sin ningún control sobre este proceso tienden a reducir su necesidad alimentaria. De hecho, estas enfermas llegan a las urgencias ginecológicas deshidratadas y extenuadas por las privaciones de alimento, con apariencia de una anorexia: rechazo de todo tipo de nutrición sólida o líquida y asco a ésta, lo que produce el consecuente adelgazamiento. Teóricamente, si este ayuno se prolongase sería mortal.
Es frecuente que acudan numerosas veces a consulta en urgencias, antes de tomar la decisión de la hospitalización. Modigliani incide muy especialmente en el cuadro de vómitos rebeldes que provocan alteraciones hidroelectrolíticas y deficiencias nutricionales. Suele comenzar durante el primer trimestre de la gestación y tiende a remitir hacia el final de éste.
Se da con mayor frecuencia en las poblaciones occidentales, presenta una prevalencia más elevada en las primíparas y tiende a remitir o recurrir en embarazos posteriores.
Diagnóstico y Exclusión de Otras Causas
El diagnóstico de hiperemesis gravídica requiere la exclusión de otras causas de vómitos graves como la gastroenteritis, la colecistitis, la pielonefritis, el hiperparatiroidismo primario y la disfunción hepática. Por su parte, Modigliani comenta que el desarrollo de una enfermedad grave en esta etapa del embarazo obliga a descartar un trastorno subyacente grave, como por ejemplo una mola hidatiforme o un hipertiroidismo, mientras que la hiperemesis persistente (más allá de las 20 semanas) obliga a buscar otras causas (p. ej., una obstrucción intestinal intermitente). Modigliani también incide en que este trastorno puede asociarse a una disfunción hepática caracterizada por la elevación de las transaminasas y de los valores de bilirrubina.
Baker insiste en que algunas raras pacientes presentan alteraciones de la función hepática. La bilirrubina sérica total no suele ascender por encima de 5 mg/dl y, en general, la elevación de las aminotransferasas es sólo discreta (menos de 5 veces su valor normal), mientras que la fosfatasa alcalina y el tiempo de protrombina suelen ser normales. La leve disfunción hepática que a veces se observa en estas pacientes de debe, probablemente, a la deshidratación y la desnutrición provocadas por el trastorno. También pueden encontrarse anomalías transitorias de las pruebas de función tiroidea por aumento de la producción de la gonadotropina coriónica humana (hCG).
La importancia clínica de estas alteraciones se desconoce, pues el desarrollo de hipertiroidismo clínico es muy raro. Las características histológicas del hígado en este trastorno no están del todo bien definidas. Algunos autores describen signos de colelitiasis, mientras que otros encuentran esteatosis o cambios inespecíficos leves.
Causas de la Hiperemesis Gravídica
La causa exacta de la hiperemesis gravídica se desconoce, y no se comprende en su totalidad, aunque en un estudio de casos y controles efectuado en 419 pacientes afectadas se constató que las edades más jóvenes, la multiparidad y la obesidad mostraban una correlación significativa con un aumento del riesgo de este trastorno. Entre los posibles factores patogénicos se han propuesto el aumento de los valores circulantes de estrógenos y de hCG, que están incrementados en forma característica durante el primer trimestre del embarazo. También están implicados el aumento de la progesterona y las concentraciones reducidas de motilina, así como la disfunción suprarrenal y los trastornos tiroideos.
Las modificaciones hormonales que ocurren durante el embarazo pueden provocar una alteración de la motilidad gástrica. En efecto, los estudios que comparan el vaciado gástrico de mujeres y varones comprobaron que las mujeres premenopáusicas y las posmenopáusicas que recibían hormonoterapia de reposición tenían un vaciamiento gástrico más lento que los varones; sin embargo, esto no ocurría en las mujeres posmenopáusicas sin reposición hormonal. Más recientemente, la electrogastrografía, realizada mediante electrodos cutáneos, ha demostrado la existencia de disritmias gástricas en las mujeres embarazadas que experimentan náuseas.
Por último, se ha postulado que en las náuseas y los vómitos del embarazo pueden intervenir factores psicológicos. Insistiendo en este último aspecto, mientras que para algunos autores existen factores psicológicos subyacentes al trastorno, para otros la evidencia epidemiológica no sustenta esta opinión.
Tratamiento de la Hiperemesis Gravídica
El tratamiento de la hiperemesis gravídica es de sostén y debe comprender la reposición intravenosa de líquidos y electrolitos en el medio hospitalario. Una vez corregida la deshidratación, suele aconsejarse la ingestión de porciones de alimento pequeñas y frecuentes, con alto contenido en hidratos de carbono y bajo valor de grasas. Cuando los síntomas son más graves, se hace necesario el tratamiento farmacológico con sostén nutricional.
No existen terapias o intervenciones específicas para el tratamiento de las mujeres embarazadas con náuseas y vómitos. Uno de los primeros antieméticos utilizados aprobado para su uso durante el embarazo fue el succinato de doxilamina más clorhidrato de piridoxina (Bendectin), pero luego fue desautorizado por sospecha de teratogenicidad. La metoclopramida (Reglan) se ha utilizado en Europa durante 30 años. No posee efectos teratogénicos en los animales, incluso con dosis 12-250 veces superiores a las máximas recomendables en los seres humanos, y los informes aislados sobre su uso en los seres humanos no han mostrado anormalidades fetales.
En los casos de síntomas graves e intratables puede ser necesario recurrir a otros antieméticos como los antihistamínicos (p. ej., meclizina) y los derivados de la fenotiazina (p. ej., prometazina). Un estudio sobre la hiperemesis gravídica encontró que la combinación droperidol y difenhidramina fue beneficiosa con buena relación coste/eficacia, con intervenciones menos numerosas y más cortas. No hubo diferencias significativas en cuanto a los resultados en la madre y perinatales con el grupo no tratado.
Otro estudio demostró que 25 mg de vitamina B6 cada 8 h fueron significativamente más eficaces que el placebo para aliviar los síntomas graves. La administración parenteral de las vitaminas del grupo B ayuda a prevenir el desarrollo de una encefalopatía de Wernicke. Debido a que la vitamina B6 no mostró efectos colaterales adversos ni teratogénicos, se considera una buena alternativa terapéutica. En los casos muy graves puede ser necesaria la nutrición parenteral total.
De los agentes más recientes, el ondansetrón, un antagonista de los receptores de la 5-hidroxitriptamina, usado con frecuencia para aliviar las náuseas y los vómitos causados por la quimioterapia antineoplásica, no fue superior a la prometazina en un estudio controlado, limitado a 30 mujeres con hiperemesis gravídica. Por último, más recientemente ha podido comprobarse que los esteroides (dosis inicial de 16 mg de metilprednisolona por vía oral, 3 veces al día) tiene un efecto espectacular en este trastorno. Finalmente, en casos determinados puede ser útil la psicoterapia.
Sólo después de que los vómitos hayan cesado --comentan Karpet et al-- se podrá reintroducir, junto con la rehidratación ya iniciada, una realimentación natural.
La hospitalización suele durar unos pocos días, pero no es infrecuente que ésta se repita alguna vez más.
Una vez hospitalizada la paciente, el tratamiento inicial debería ser el aislamiento casi total: la paciente debe ser hospitalizada en una habitación en penumbra, sin contactos externos, es decir, ni visitas, ni teléfono, ni televisión ni prensa. En este contexto, será rehidratada, realimentada y tratada con perfusión de líquidos.
🤮👎 8 TRUCOS conta las NÁUSEAS Y VÓMITOS del embarazo
Estudio de Factores Psicológicos
Se analiza a 40 pacientes cuya hospitalización era necesaria debido a la presencia de vómitos incoercibles gravídicos. No quedan incluidas, pues, las pacientes que, aunque hubieron consultado en urgencias obstétricas por su problema de vómitos, después de una estancia más o menos prolongadas en éstas, fueron remitidas a su domicilio con tratamiento prescrito.
Las pacientes hospitalizadas tuvieron todas un tratamiento habitual de aislamiento, medicación pertinente y rehidratación.
El psicólogo formó parte del equipo médico para cada una de las pacientes, desde el primer día de su hospitalización. Las enfermas fueron vistas por el psicólogo, solas en su habitación, y tuvieron con él 2 entrevistas semidirigidas de 1 h cada una, aproximadamente, y con 1 o 2 días de intervalo. Las entrevistas se basaban en un cuestionario específico elaborado, como requisito previo, por el psicólogo. Este cuestionario está dirigido a poner de manifiesto la existencia de componentes histéricos en las respuestas de las pacientes y trata de hacer surgir las causalidades psicológicas, si las hubiese, de los vómitos.
Algunas propuestas para definir mejor la población a analizar o estudiar eran puestas en el preámbulo: edad, estado marital, nivel cultural y estatus socioeconómico. Después se abordaban cuestiones relativas al síntoma (frecuencia y gravedad) y sus consecuencias (peso, estado psíquico). Se enfocan enseguida las cuestiones que atañen a la gestación actual en su contexto conyugal, familiar, social e individual. Sobre este punto, se invita a la paciente a abordar las ilusiones o las reflexiones en torno al feto y la posible ambivalencia en su consideración de la paciente, y se trata de averiguar si se está cuestionando sobre posibles indecisiones actuales o anteriores en torno al deseo de continuidad de la gestación actual.
Por lo mismo, se aborda la cuestión de eventuales gestaciones precedentes y de la vivencia asociada.
En fin, bajo la forma de un cuestionario abierto, proponemos a la paciente que nos cuente lo que sabe o conoce acerca de su propio nacimiento, lo mismo que el de sus hermanos, si los hubiera.
En último lugar, se indaga si ya han surgido síntomas ligados a la esfera oral, como los vómitos, un gusto por alimentos especiales o particulares, un problema de privación o de dependencia a las bebidas o incluso dificultades de abandonar el chuparse el pulgar.
Resultados del Estudio Psicológico
Las pacientes de nuestro estudio, con una edad media de 26 años (19-38 años), eran todas ellas portadoras de un feto único no afectadas de otro tipo de enfermedad. A la llegada a nuestro servicio, habían adelgazado entre 4 y 7 kg de peso. Una de ellas había alcanzado el peso inquietante de 31 kg. En el momento de su hospitalización presentaban de 7 a 9 semanas de gestación.
En caso de recidiva de hospitalización, se instauraba el mismo tratamiento, y el psicólogo volvía a reencontrarse con la paciente, y recomenzaba la entrevista en función de comprender de nuevo el problema en curso y hacérselo comprender a la gestante. En general, la rehospitalización tuvo lugar poco tiempo después de la salida de la paciente (1-4 días).
No se tiene información de repetición estadística significativa en cuanto al origen geográfico o el medio sociocultural de estas pacientes. Es decir, las rehospitalizaciones fueron aleatorias. Sin embargo, teníamos que haber tomado en cuenta, tal vez, el peso de las tradiciones religiosas, con el fin de evaluar los eventuales factores de presión de los familiares sobre las pacientes, con influencia peyorativa o no sobre su capacidad de aceptar al feto.
Habría que citar, a título de ejemplo, una joven gestante componente de una familia muy religiosa: su ambivalencia oscilaba, al tiempo, entre el deseo de conservar su gestación y, a la vez, la dureza de juicio de sus padres, dado que la gestación había surgido siendo la joven soltera. Una vez que la madre, después de prevenida por su estado y una breve charla con el psicólogo, aceptó el embarazo, la gestante dejó de vomitar.
Hemos podido diferenciar entre 4 grupos de pacientes en el seno de nuestra población de estudio. Cada grupo era determinado según la posibilidad de las pacientes de acceder a la causalidad psíquica de rechazo del feto. Una posibilidad de acceso que nos proponemos graduar, de acuerdo con Deusch: consciente, preconsciente, subconsciente o inconsciente.
Grupos de Pacientes Según Causalidad Psíquica
- Primer grupo (n = 10): Pacientes cuyo acceso a la causa de los vómitos es consciente. Por ejemplo, el caso de esa joven, integrante de una familia practicante religiosa, cuya hospitalización sirvió para abordar con calma el conflicto actual: su deseo de conservar su gestación y la reprobación del medio familiar. La hospitalización le ha permitido revelar la gestación a su madre, mientras que la paciente se escudaba en la creencia de una reacción violenta del medio familiar. Otra mujer, madre ya de 4 hijos, se planteó la cuestión de una interrupción voluntaria de la gestación en curso (la quinta). La interrupción voluntaria de la gestación es rechazada por el marido. La paciente acabó por aceptar el embarazo, y rápidamente cedieron los vómitos.
- Segundo grupo (n = 14): Pacientes cuyo acceso a la causa de los vómitos es preconsciente. Es prácticamente evidente que las mismas pacientes pueden encontrar ellas mismas la causa que provoca los vómitos. Próxima a la consciencia, el origen de las alteraciones está presto a surgir más claramente para la paciente desde la primera entrevista, y se revisar.