La infancia representa un período biológico evolutivo de extraordinaria importancia, que va a condicionar el resto de la vida del individuo. Los primeros meses de vida (la etapa de lactante) son una etapa en la que tienen lugar muchos cambios rápidos (antropométricos, de composición corporal, de maduración de órganos y sistemas...), que suponen una demanda exigente desde el punto de vista nutricional, en el aspecto cuantitativo y sobre todo cualitativo.
Se define la etapa del lactante como el periodo comprendido desde los 28 días a los 2 años de vida. Es una época de grandes cambios físicos y de hitos en su desarrollo. Una alimentación correcta durante la infancia es necesaria para: permitir un crecimiento y desarrollo adecuados, conseguir un rendimiento físico y psíquico óptimo, mantener y mejorar la salud y recuperarse más fácilmente en los procesos de enfermedad.
Los primeros meses de la vida son una etapa crítica, ya que el organismo está inmaduro, en crecimiento y formación, y los efectos de los desequilibrios y los errores pueden ser más graves y tener repercusiones en el futuro.
Lactancia y alimentación complementaria, variada y saludable
Cambios y Necesidades del Lactante
Durante los primeros 18 meses de vida pasa de ser un recién nacido inmóvil, a un niño capaz de caminar y explorar el entorno. Es importante promover la práctica de actividad física ya desde el nacimiento, y en relación con esto, las Guías del Ministerio de Sanidad Español 2015 proponen algunas recomendaciones para todas las edades.
Las peculiaridades anatómicas, fisiológicas, metabólicas e inmunológicas del lactante están en íntima relación con sus necesidades nutritivas. A continuación, se detallan algunos de los cambios y necesidades más importantes:
- Inmadurez de diversos órganos y sistemas: Destacando aquellos que intervienen en el metabolismo endógeno (hígado y riñón) y en otros procesos de la alimentación (sistema nervioso y digestivo).
- Metabolismo endógeno incrementado.
- Velocidad de crecimiento rápida.
- Cambios antropométricos: Los lactantes suelen doblar su peso de nacimiento a los 4-6 meses, y al año lo triplican, y en relación con su longitud, suele aumentarse un 50% en el primer año de vida y duplicarse a los 4 años.
- Cambios de composición corporal: En los primeros meses de vida se produce un aumento de masa grasa (a los 6 meses supone aproximadamente el 25% del peso corporal), mientras que en los restantes 6 meses se produce un mayor incremento de la masa magra corporal.
- Cambios en el tracto gastrointestinal: Aumenta la capacidad del estómago, desde unos 10-20 mL al nacimiento, a 200 mL al año de vida, lo que permite ir aumentando el consumo de alimentos; y se produce el desarrollo de los diferentes sistemas enzimáticos para permitir una digestión completa de alimentos más complejos. De este modo enzimas implicadas en los procesos de digestión como la pepsina, factor intrínseco, amilasa, tripsina o quimotripsina..., no alcanzan niveles de adulto hasta que no han pasado varios meses de vida.
- Maduración de otros sistemas: Como el sistema neuromuscular o el renal. Desde el punto de vista de la maduración neuromuscular, se produce la aparición del reflejo de deglución y coordinación con la succión (en prematuros, en función de la edad, estos reflejos pueden no estar aún coordinados, no permitiendo la alimentación vía oral), desaparición del reflejo de extrusión, sostén cefálico, sedestación, aparición de movimientos de masticación...
Como se observa en relación con las necesidades energéticas, las necesidades por kg de peso van disminuyendo con el tiempo, del mismo modo que la ganancia ponderal va siendo menor, sin embargo, las necesidades de los diferentes micronutrientes se van incrementando, lo que de nuevo nos hace poner especial énfasis en la importancia de la calidad de la alimentación que se proporciona en esta etapa vital.
Desde el punto de vista de la maduración neuromuscular, se produce la aparición del reflejo de deglución y coordinación con la succión (en prematuros, en función de la edad, estos reflejos pueden no estar aún coordinados, no permitiendo la alimentación vía oral), desaparición del reflejo de extrusión, sostén cefálico, sedestación, aparición de movimientos de masticación...
Nutrientes Esenciales para el Lactante
La alimentación en el primer año de vida condiciona el desarrollo de enfermedades futuras (alergia, asma, enfermedades cardiovasculares...). La LM exclusiva es el alimento de elección los primeros 4-6 meses de vida.
Los requerimientos nutricionales del lactante son específicos y deben ser cubiertos adecuadamente para asegurar un crecimiento y desarrollo óptimos:
- Hidratos de carbono: 30-40% de la energía total consumida (valor calórico total = VCT) en los primeros meses, al año de vida deben aumentar hasta valores de adulto al 55-60% del VCT. El hidrato de carbono principal de la leche materna es la lactosa.
- Lípidos: 40-55% del VCT, que debe disminuir al año de vida al 30-35%, como en el adulto. Es importante asegurar el aporte de ácidos grasos esenciales y ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, por ello muchas fórmulas artificiales se enriquecen con docosahexaenoico o araquidónico.
- Proteínas: 2 g/kg/día en los primeros 6 meses, que deben disminuir a 1,6 g/kg/día a partir de entonces.
En relación con las necesidades de micronutrientes, cabe señalar la vitamina D, ya que el resto de micronutrientes se cubren adecuadamente con la lactancia (materna o artificial), pero en el caso de la vitamina D se recomienda la suplementación durante el primer año de vida con 400 UI de la misma. Realmente la recomendación es suplementar a todos los lactantes que se alimentan de lactancia materna y a aquellos alimentados con lactancia artificial que consumen menos de 1 litro/día de la misma. En la práctica, los lactantes durante el primer año de vida consumen menos de 1 litro/día de leche, por ello, se suplementa a todos.
Se debe tener especial cuidado con:
- Prematuros (se debe mantener la suplementación hasta los 12 meses de edad corregida).
- Niños poco expuestos a luz solar.
- Niños de piel oscura.
Lactancia Materna vs. Lactancia Artificial
El interés por el fomento y la adecuada práctica de la lactancia materna es antiguo, pero su promoción por las instituciones sanitarias es relativamente reciente. La lactancia materna (LM) es el alimento de elección desde el nacimiento para un correcto crecimiento y desarrollo. La OMS recomienda la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y, junto con la alimentación complementaria, hasta los 2 años de edad.
Beneficios de la Lactancia Materna:
- Contiene los nutrientes necesarios en todas las etapas desde el calostro a la leche madura.
- Menor exposición a proteínas extrañas y alérgenos.
- Maduración más rápida de la barrera intestinal del recién nacido.
- Propiedades antiinflamatorias, inmunológicas y antiinfecciosas: IgA, lactoferrina, lisozimas...
Lactancia Artificial:
Es una alternativa a la LM o puede ser un suplemento de la misma en ocasiones en que sea necesario o cuando esta esté contraindicada. Todas las fórmulas artificiales que existen en el mercado cumplen las normativas europeas y son válidas.
Tipos de Fórmulas Artificiales:
- Tipo 1 o de inicio: Se recomienda hasta los 6 meses. Puede utilizarse junto con la alimentación complementaria hasta el año de vida.
- Tipo 2 o de continuación: Desde los 6 meses.
- Tipo 3 o de crecimiento: Como transición de fórmula adaptada a leche de vaca. Desde los 12 meses hasta los 3 años.
Alimentación Complementaria (AC)
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda mantener la LM hasta los 2 años, junto con la AC, pero ¿en qué momento sería aconsejable iniciar esta?
- En los países en vías de desarrollo, no antes de los 6 meses, pues como hemos comentado previamente, la LM proporciona muchos beneficios en estos países, ya que se trata de un alimento completo y en adecuadas condiciones de salubridad.
- En los países desarrollados es difícil dar un simple punto en el que se debe iniciar. Existen estudios con diferentes resultados al respecto: algunos estudios han observado niveles de ferritina mejores en niños que inician la AC a los 4 meses. Por otro lado, existe evidencia de que la introducción de AC antes de los 4 meses aumenta el riesgo de alergias alimentarias y enfermedad celiaca. En relación con el riesgo de obesidad, se ha observado que es mayor si se introduce la AC en menores de 4 meses, sin observarse mayor riesgo de obesidad por encima de esta edad (y sin detectarse diferencias en función de que se introdujera entre los 4-6 meses o por encima de los 6 meses).
- Tendrá en cuenta el ambiente sociocultural de la familia.
- Introducción entre 4-7 meses (retrasar alimentos alergénicos no reduce la aparición de alergias).
- La AC debe proporcionar más del 90% de las necesidades de hierro, ya que la leche es una fuente pobre del mismo.
Otro aspecto del que hablan las recomendaciones de la ESPGHAN era en qué momento se deberían introducir los cereales con gluten en la dieta, con la intención de prevenir el desarrollo de enfermedad celiaca. La recomendación se establece entre 4-7 meses.
Recomendaciones Generales para la AC:
- A los 6 meses la energía requerida debe ser proporcionada en un 50% por la AC y en un 50% por un aporte lácteo.
- La introducción de alimentos se debe hacer de forma progresiva, una recomendación sería hacerlo una vez al día, en pequeña cantidad, aumentando poco a poco, cada 3-7 días aproximadamente (teniendo en cuenta que las reacciones adversas a alimentos pueden darse en ocasiones de forma diferida).
- No introducir vegetales de hoja verde: espinaca, acelga, antes de los 9-12 meses por el alto contenido en nitratos que poseen (pueden transformarse en nitritos y dar lugar a metahemoglobinemia).
- No ofrecer sal ni azúcar añadidos.
En cuanto a la manera de ofrecer los alimentos, triturado vs. sólido, en los últimos años se propone el ofrecimiento de los alimentos sin triturar (con texturas y consistencia siempre adecuadas para el bebé y, por supuesto, siempre bajo vigilancia de algún adulto), esto es lo que se suele denominar baby led weaning. Existen diferentes estudios al respecto que detectan beneficios de una u otra manera de ofrecer la AC.
Riesgos de una Alimentación Inadecuada
Una alimentación inadecuada en el lactante puede acarrear diversas consecuencias negativas:
- Interferencia con la LM.
- Aumento de enfermedades respiratorias.
- Daño renal por sobrecarga de nutrientes (proteínas y minerales) y, por tanto, riesgo de deshidratación.
- Alergias.
- Desarrollo en el futuro de hipertensión, obesidad, diabetes...
- Deficiencias nutricionales específicas y desnutrición.
- Crecimiento lento.
- Trastornos alimentarios.
Hitos del Desarrollo en el Lactante
Es una época de grandes cambios físicos y de hitos en su desarrollo. Las habilidades como dar el primer paso, sonreír, saludar o decir sus primeras palabras son indicadores o hitos que nos permiten ver el desarrollo cognitivo de los niños. El bebé es un ser activo, dotado de unas capacidades innatas muy poderosas para conseguir la atención a sus necesidades. En la maduración y desarrollo cerebral del niño pequeño influye tanto la genética como la interacción con el mundo que lo envuelve y que le da lo que va necesitando tanto física como psicológicamente para su crecimiento personal.
A continuación, se presentan algunos hitos importantes en el desarrollo del lactante:
- A los 3-4 meses el lactante comienza a prestar atención a sus manos.
- A los 4 meses es capaz de alcanzar juguetes.
- A los 6 meses puede pasar objetos de una mano a otra haciendo prensión con toda la mano.
- A los 10 meses ya lo hace mediante la pinza digital (pulgar-dedo índice/medio).
El ojo del recién nacido tiene una correcta anatomía, pero su capacidad funcional es inmadura. Necesita recibir estímulos para que su sistema visual madure adecuadamente. El recién nacido es capaz de distinguir entre la luz y la oscuridad. Al mes es capaz de fijar la mirada y seguir un objeto en un ángulo de 90º, y a las 6 semanas debe ser capaz de establecer contacto visual con la madre y reaccionar a expresiones faciales. La percepción de los colores se inicia hacia los 2-3 meses.
El lactante tiene un gran interés social y comunicativo con otros seres humanos. Se comunica de forma precoz a través de expresiones faciales y sonidos básicos (gorgoritos a los 3-4 meses: “aa, aa”). A los 7-8 meses pronuncia bisílabos como papá y mamá de forma inespecífica. A los 12-13 meses hace uso adecuado de papá y mamá y entiende el no. Es importante saber que existe una gran variación en la adquisición del lenguaje.
La sonrisa social (voluntaria) a las 6 semanas es un hito muy importante y muy constante. Durante los siguientes meses, el lactante muestra cada vez mayor respuesta social. Por eso, en esta etapa es muy importante el inicio de los “juegos” (cantando, mostrando cuentos, conversando…). A los 8 meses muestra ansiedad y disgusto cuando se separa de la madre y a los 10 meses dice adiós con la mano. A los 18-24 meses disfruta con el juego simbólico y emplea juguetes pequeños, muñecas, cucharilla… como si fuera su equivalente real.
Estudio en Salamanca sobre la Alimentación del Lactante
Un estudio realizado en Salamanca en 1994 evaluó la conducta alimentaria en lactantes respecto a la duración de la LM, inicio de la LA e introducción de la AC. A continuación, se resumen los puntos clave del estudio:
- Objetivo: Evaluar la conducta alimentaria en el lactante respecto a la duración de la lactancia materna (LM), inicio de la lactancia artificial (LA) e introducción de la alimentación complementaria (AC).
- Diseño: Auditoría médica. Estudio retrospectivo.
- Emplazamiento: Pediatría en atención primaria.
- Sujetos: Los 327 niños nacidos en 1994 y seguidos por pediatras de 4 centros de salud del área de Salamanca.
Mediciones y resultados principales:
- En los 327 niños la duración media de la LM fue de 3,61 meses, iniciándola el 92,3% y manteniéndola un 52,3% a los 3 meses.
- Iniciaron la LA el 30% en el período de recién nacido (RN), un 33% entre este momento y los 3 meses de edad, el 29,6% entre el tercer y sexto mes y el 7,4% después de los 6 meses.
- Introducción de la AC: sólo un 2,1% fue antes de los 4 meses de edad, el gluten se introdujo después de los 8 meses de edad en el 92% de los casos y sólo el 1,2% antes del sexto mes.
- La ingesta de leche de vaca se inició después del año de edad en un 96,3% de los casos.
Conclusiones:
- Más del 50% de los niños mantuvieron la LM al menos durante 3 meses.
- Solamente un 1,2% consumió gluten antes de los 6 meses y el 3,7% leche de vaca antes del año de edad.
- El 30% de los niños iniciaron la LA en el momento del nacimiento.
Conducta alimentaria en el lactante
En la tabla 1 se presentan los resultados referidos a las características de la LM. De los 327 niños estudiados, la media de EG fue de 39,16±1,6 (X±DE) semanas con un 20,8% de nacimientos por cesárea. La media de peso de RN (PRN) fue de 3,19±0,48 kg, y al año de vida era de 9,69±1,01 kg. Sólo 25 (7,7%) no iniciaron la LM. La prevalencia de LM fue de 80,1% al mes de vida (LM exclusiva 60,2%), 66,4% a los 2 meses (LM exclusiva 49,5%), 52,3% a los 3 meses (LM exclusiva 38,5%) y del 21,4% a los 6 meses (LM exclusiva 9,2%). La media de LM fue de 3,61±3,26 meses en el conjunto de los niños. Ahora bien, cuando estudiamos a los niños sin patología perinatal (no cesárea y/o PRN >=2.500 g y/o EG >=37 semanas) inician la LM un 95,8%, manteniéndose una media de 3,9±3,3 meses. El motivo de suspensión de LM fue en un 44% por decisión materna, en el 43% por percepción de agalactia y solamente en el 13% de los casos se debió a enfermedades y/o ingresos del niño o de la madre.
En nuestro estudio no hemos encontrado diferencias significativas entre la duración de la LM y la situación laboral o estudios de la madre, aunque hay una tendencia a una mayor duración de la lactancia materna en las madres que trabajan fuera del hogar y en las que tienen estudios superiores. Las madres dan de mamar en un 93,9% de los casos a su primer hijo y en el 89,9% a los siguientes, manteniendo la LM durante más tiempo las primíparas, aunque sin diferencias significativas. Tampoco observamos diferencias significativas en la duración de la LM según la situación rural o urbana de las familias. El fracaso de la LM lo hemos observado fundamentalmente en aquellos niños con patología perinatal. El inicio de la LM en los niños <37 semanas de edad gestacional (EG) fue del 64,7% frente al 94,4% en los niños con EG >=37 semanas (p=0,173). La duración media de la LM se redujo de 3,71 meses en los niños de EG >=37 semanas a 2,90 en los de EG <37 semanas. El peso al nacimiento es otro factor que influye tanto en el inicio como en la duración de la LM; los RN <2.500 g iniciaron la LM en un 68,7%, y su duración media fue de 1,01 meses, mientras que los RN >=2.500 g iniciaron la LM en un 93,5% con una duración media de 3,76 meses.
Al valorar la introducción de la LA, observamos que 89 niños, un 27,2% de la muestra, inició la LA en el período de RN en el hospital. De los 232 niños que salieron del hospital con LM exclusiva, la edad media de introducción de LA fue de 3,03±2,04 meses; constatamos como motivos de inicio: decisión materna en un 38% de los casos (n=88), falta de crecimiento en el 32% (n=74), trabajo materno en un 17% (n=39) y angustia materna en el 13% (n=30).
En la tabla 2 se detallan el lugar y el momento de inicio de la LA, destacándose que en un 31,4% de los lactantes (n=100) se introdujo en el hospital, en la inmensa mayoría durante el período neonatal, en el 44,6% (n=142) en el centro de salud y en un 23,9% (n=76) en casa. En los niños que iniciaron la LA por indicación dada en el centro de salud, la edad media de introducción fue de 3,3±2,1 meses, mientras que en los niños cuyas madres lo hicieron por su cuenta la edad media de inicio fue de 2,3±1,8 meses. Si consideramos exclusivamente los niños nacidos por cesárea (n=68), un 45,6% (n=31) inició la LA en el hospital.
En la tabla 3 se presentan los datos referentes al inicio de la LA en relación con la patología perinatal. La introducción de la LA en el momento del nacimiento se realizó en el 76,5% de los niños con EG <37 semanas frente al 27,3% de los RN >=37 semanas (p=0,006). El nacimiento por cesárea modifica poco el inicio y el mantenimiento de la LM, pero influye de forma significativa en la introducción de la LA en el momento del nacimiento, que se inició en un 45,6% de los RN por cesárea frente al 25,8% de los nacidos por vía vaginal (p=0,02). Cuando valoramos la introducción de la LA en el grupo de niños con patología perinatal (PRN<2.500 g y/o EG<37 semanas y/o cesárea), respecto a los que no presentaron patología, observamos que la LA se inició de forma más precoz en el grupo con patología (p=0,006).
En relación a la AC, un 96% de los niños la iniciaron entre los 4 y 7 meses de edad, el 91,2% lo hizo entre el quinto y sexto mes de vida y sólo el 2,1% introdujo la AC antes de los 4 meses de edad. En un 92,6% de los niños se introdujo el gluten después de los 8 meses y sólo el 1,2% lo hizo antes del sexto mes. El 96,3% comenzó a tomar leche de vaca a partir del año de vida. Un 59,4% de los niños mantuvo la LA hasta los 18 meses de edad.
Tabla resumen de las recomendaciones de alimentación para lactantes
| Etapa | Alimentación Recomendada | Consideraciones |
|---|---|---|
| 0-6 meses | Lactancia Materna Exclusiva | Suplementar con Vitamina D (400 UI/día) |
| 6-12 meses | Lactancia Materna + Alimentación Complementaria | Introducir alimentos de forma progresiva, priorizar alimentos ricos en hierro |
| 12-24 meses | Lactancia Materna + Alimentación Familiar | Continuar con la lactancia materna hasta los 2 años o más, según la OMS |