El pilar fundamental de la alimentación del recién nacido prematuro es la leche materna de su propia madre. Además de los beneficios que la leche materna proporciona a los recién nacidos a término, los recién nacidos prematuros y/o de muy bajo peso pueden beneficiarse de una disminución en la incidencia de enterocolitis necrotizante, en el riesgo de padecer displasia broncopulmonar y retinopatía de la prematuridad, así como en una mejoría en el neurodesarrollo.
Requerimientos Nutricionales en Prematuros
Los requerimientos nutricionales que precisa un recién nacido prematuro son aquellos que permitan un crecimiento equivalente al que tendría el feto en el ambiente intrauterino. Estos vendrán determinados por su edad gestacional, el peso al nacimiento, días de vida y condición clínica.
En las últimas recomendaciones de la ESPGHAN (2022), se recogen las recomendaciones de los requerimientos nutricionales para los prematuros de menos de 1.800 gramos (g):
- Requerimientos hídricos: se recomienda alcanzar volúmenes entre 150 y 180 ml/kg/día para asumir una ingesta adecuada de nutrientes (con leche materna fortificada o fórmula de prematuro). El mínimo requerimiento para mantener una correcta homeostasis y evitar compromiso renal es de 135 ml/kg/día.
- Proteínas: las proteínas son las principales responsables del crecimiento corporal. Se ha documentado, en múltiples estudios, un mayor crecimiento en subgrupos de prematuros con mayor ingesta proteica durante el ingreso hospitalario. Los requerimientos recomendados por la ESPGHAN son de 3,5-4 g/kg/día.
- Lípidos: deben aportar entre un 45-55 % de la ingesta energética. Los requerimientos recomendados por la ESPGHAN son de 4,8-8,2 g/kg/día. Los requerimientos de ácidos grasos esenciales poliinsaturados (PUFAs), como el ácido araquidónico (ARA) y ácido decosahexaenoico (DHA), se han incrementado en las últimas recomendaciones. Estos desempeñan un papel muy importante en el desarrollo de la retina y el sistema nervioso central, y participan en la síntesis de eicosanoides. En las fórmulas de lactantes se recomienda la adición de ARA y DHA, y en los neonatos/lactantes alimentados al pecho no hay consenso claro de cómo suplementar.
- Hidratos de carbono: los requerimientos recomendados por la ESPGHAN son 11-15 g/kg/día, contribuyendo en el 40-50 % de la ingesta calórica no proteica. El carbohidrato más frecuente en la leche materna es la lactosa (70-85 % del total de carbohidratos), mientras que la leche de fórmula de prematuro es rica en polímeros de glucosa/lactosa.
Episodio #714 La lactancia y el metabolismo
Alimentación Recomendada: Leche Materna
La alimentación recomendada en cualquier recién nacido es la leche materna de su madre. La composición de la leche materna varía en función de cada mujer y, característicamente, es variable según la edad gestacional en el día del parto, los días de vida del recién nacido y el momento del día y de la toma (principio y final de la toma). En los primeros días, la leche materna tiene abundante contenido en inmunoglobulinas y proteínas (aumento más acentuado en leche materna de gestantes con parto prematuro) y, a medida que pasan los días, esta alcanza mayor contenido graso y calórico. Contiene abundantes componentes celulares, enzimas, hormonas, inmunoglobulinas, citoquinas y componentes químicos, además de los macronutrientes y los micronutrientes (minerales, oligoelementos y vitaminas).
Contraindicaciones de la Leche Materna
Existen algunas contraindicaciones para el uso de la leche materna:
- Infecciones maternas: HIV positivo (solo en países desarrollados), HTLV-I o HTLV-II positivo y brucelosis sin tratamiento.
- Enfermedades metabólicas del recién nacido: galactosemia y déficit primario congénito de lactasa (contraindicación absoluta).
- Fármacos.
Leche Materna Donada y Fórmulas Especiales
En recién nacidos prematuros <32 SG y/o <1.500 g, si no es posible la administración de leche materna, está recomendada la leche materna de donante (leche de banco de leche, pasteurizada y congelada). Existe evidencia de que reduce el riesgo de NEC, intolerancia alimentaria (nutrición enteral total más precoz) y sepsis, en comparación a la fórmula artificial. El objetivo de la pasteurización es inactivar de manera efectiva las bacterias y los virus que puedan contener, preservando componentes inmunológicos y nutricionales.
Existen fórmulas especiales para prematuros, que son más ricas en proteínas, grasas (con una fracción de triglicéridos de cadena media), fósforo y calcio, y en valor energético (entre 72-80 kcal/100 ml). Estas están indicadas en recién nacidos prematuros, especialmente en aquellos de edad gestacional igual o inferior a 34 SG. Existen varias marcas comerciales con ligeras diferencias en su composición.
Tipos de Fórmulas
- Fórmulas hidrolizadas: fórmulas con proteínas hidrolizadas, en menor o mayor grado. Se dividen en bajo grado de hidrólisis (proteína intacta <1 % con proteínas con una medida entre 5.000-12.000 daltons) y en alto grado de hidrólisis (proteínas <5.000-12.000 daltons). Estas, a su vez, se dividen en: extensamente hidrolizadas y semielementales. En las extensamente hidrolizadas, el resto de macronutrientes no cambian (lactosa junto a dextrinomaltosa o polímeros de glucosa y grasas de origen vegetal sin triglicéridos de cadena media), y están indicadas en el tratamiento de la alergia a las proteínas de leche de vaca (APLV) sin clínica digestiva y en la prevención de la APLV cuando el lactante no puede tomar leche de su madre.
- Fórmulas elementales: compuestas por L-aminoácidos. La lactosa es sustituida por dextrinomaltosa o polímeros de glucosa y, en cuanto a las grasas, contienen ácidos grasos esenciales y pueden contener triglicéridos de cadena media.
Fortificación de la Leche Materna
La leche materna proporciona múltiples beneficios en los recién nacidos prematuros, pero no es suficiente para alcanzar los requerimientos metabólicos recomendados (energía, macronutrientes en especial las proteínas, minerales y vitaminas) cuando asumen nutrición enteral total (135-200 ml/kg/día). No existe un consenso claro sobre cuál es el mejor momento para iniciar la fortificación de la leche materna. Estudios más recientes abogan por un inicio de la fortificación más precoz, a partir de la ingesta de 40-50 ml/kg/día de leche, reduciendo así el acúmulo de déficits nutricionales influenciando positivamente en el metabolismo óseo.
Con la revisión de la ESPGHAN (2022), se concluye que una fortificación precoz es tan segura como la tardía, y recomienda iniciar la fortificación cuando la nutrición enteral alcance los 40-100 ml/kg/día, rango probablemente demasiado amplio para poder estandarizar una misma manera de hacer las cosas en las diferentes unidades neonatales.
Tipos de Fortificantes
- Multicomponentes: varios componentes, como proteínas, hidratos de carbono, lípidos, calcio, fósforo, vitaminas y, en ocasiones, hierro.
- Unicomponentes: lípidos, proteínas o carbohidratos. En general, se utilizan como complemento de los anteriores, en la fortificación individualizada.
- Leche humana donada: Se ha planteado si la dieta exclusiva de origen humano podría proteger frente a la NEC en comparación con la fortificación con derivados de leche bovina.
Métodos de Fortificación
- Estándar: añadir una cantidad fija de fortificante a la leche humana. No se consideran los cambios en la composición de la leche materna.
- Ajustada: administrar la fortificación estándar y ajustarla según los valores de la urea plasmática, aunque esta se puede ver influenciada por estatus hídrico y la función renal de cada individuo.
- Personalizada: según análisis de la LM (con analizadores de macronutrientes, caros y no disponibles en todas las unidades neonatales).
Nutrición Enteral Trófica
En prematuros menores de 32 SG y/o <1.500 g existe una fase en la que coexisten nutrición parenteral (NPT) y nutrición enteral. Existe una gran variabilidad clínica en relación a las prácticas de inicio de la nutrición enteral trófica y la progresión a nutrición enteral total.
La nutrición enteral trófica (también conocida como nutrición enteral mínima) es la administración de pequeños volúmenes de leche (típicamente entre 12-24 ml/kg/día) dentro de los primeros días después del nacimiento, mientras se administra la NPT, en los recién nacidos <32 SG o <1.500 g al nacimiento. Su objetivo es estimular la motilidad y la secreción hormonal gastrointestinal, permitiendo la maduración del tracto digestivo, mejorando la tolerancia digestiva, disminuyendo los días de nutrición parenteral y asumiendo una nutrición enteral completa más precoz.
La ESPGHAN (2022) recomienda iniciar nutrición enteral trófica de manera precoz, y la SENEO concreta un poco más, recomendando su administración si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable y con buena perfusión periférica durante, al menos, 6 horas, manteniéndola durante 3-7 días, para luego progresar con la alimentación.
El momento en el que se puede avanzar de nutrición enteral trófica a enteral con finalidad nutritiva es incierto. En la actualidad, no existe evidencia suficiente de que el ascenso lento en comparación con el ascenso rápido de volúmenes de nutrición enteral en recién nacidos <32 SG y/o <1.500 g, reduzca el riesgo de NEC o mortalidad. Con esta premisa se incluyen también a los subgrupos de prematuros extremos, de bajo peso para edad gestacional, con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) o pacientes con flujo diastólico umbilical ausente o reverso.
Una reciente revisión sistemática (2023), que incluye prematuros entre 23 y 34 SG, constata que esta intervención puede reducir la incidencia de enterocolitis necrotizante, sepsis tardía, intolerancia digestiva y mortalidad, así como acortar el tiempo a alcanzar la nutrición enteral total, promoviendo una ganancia ponderal más precoz. En ella se recomienda la administración de calostro orofaríngeo de manera rutinaria con una frecuencia de administración de calostro cada 4 horas durante, al menos, 8-10 días.
Transición a la Nutrición por Boca
Entre las 32-34 semanas de gestación, los recién nacidos empiezan a tener una coordinación entre la deglución y la respiración, y empiezan a tener una succión de transición que posteriormente será una succión madura. Existen señales objetivables del recién nacido prematuro que nos informan del estado madurativo para poder iniciar nutrición por boca, como por ejemplo: la estabilidad de las constantes, un estado de alerta correcto, acercamiento de la mano en la boca, succión del dedo, succión del chupete y capacidad de mantener postura de flexión del cuerpo.
Monitorización del Crecimiento
Peso, longitud y perímetro craneal (PC) son los ítems que hay que valorar con obligatoriedad.
- Peso: existe una disminución del peso en los primeros días de vida por una pérdida de agua corporal, de aproximadamente un 7-10 % (nadir en el 3º-4º día de vida). En recién nacidos de bajo peso para edad gestacional, esta pérdida ponderal suele ser menor (4-7 %). A partir de este momento, se debe considerar una ganancia ponderal de 20-30 g/kg/día en recién nacidos entre 23-25 SG hasta disminuir a los 10 g/kg/día en la edad postmenstrual de a término (según las curvas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de crecimiento fetal intraútero).
- Longitud: indica crecimiento esquelético y tamaño corporal. Se recomienda medir al paciente semanalmente, pudiendo espaciar según evolución posterior.
- Perímetro craneal: traduce desarrollo a nivel neurológico, y su alteración inicial se ve alterada con la patología asociada a la prematuridad, mejorando cuando disminuye la gravedad del paciente. Se debe medir una vez a la semana.
Las curvas de crecimiento postnatal de peso, longitud y perímetro craneal son necesarias para valorar el estado nutricional de cada recién nacido. Las expectativas de crecimiento vienen determinadas por: el ambiente intrauterino (por ejemplo: preeclampsia materna o diabetes materna mal controlada), el potencial genético y la morbilidad de cada paciente. En el momento que la nutrición es adecuada y el paciente no presenta un crecimiento adecuado, hay que valorar otras potenciales causas de estancamiento ponderal.
Las gráficas más utilizadas para valorar el crecimiento en los recién nacidos son las gráficas de Fenton.
Definiciones Importantes
- Recién nacido pequeño para edad gestacional (PEG): Peso o longitud <p10 o < -2DS al nacimiento.
- Retraso del crecimiento extrauterino (RCEU): crecimiento postnatal insuficiente, debido a déficits nutricionales y/o a comorbilidades tras el nacimiento. El RCEU se puede definir de varias maneras: 1) somatometría <p10 a las 36-40 semanas o al alta; 2) pérdida de -1 o -2 DS respecto al nacimiento, a las 36-40 semanas; o 3) RCEU en prematuros que no eran PEG al nacimiento (RCEU verdadero).
Monitorización Analítica
Existen varios parámetros importantes para monitorizar el estado nutricional a nivel analítico del recién nacido, sobre todo, durante el ingreso hospitalario. La anemia es una de las causas de crecimiento inadecuado.
- Hemoglobina y ferritina.
Manejo Nutricional Después del Alta
La lactancia materna es la alimentación recomendada en los prematuros después del alta, con o sin fortificantes. Una vez los recién nacidos son dados de alta a domicilio, precisarán de un seguimiento ambulatorio por parte del pediatra de Atención Primaria.
El manejo nutricional de los prematuros que han requerido ingreso debe ser individualizado, considerando los antecedentes perinatológicos y neonatales (edad gestacional y peso al nacimiento, presencia retraso del crecimiento intrauterino o extrauterino, comorbilidades, complicaciones durante el ingreso) y los antecedentes nutricionales (estrategia nutricional durante el ingreso, complicaciones relacionadas con la alimentación, tipos de leches administradas, presencia de retraso del crecimiento intrauterino o bajo peso al nacer).
La lactancia materna exclusiva es la modalidad de alimentación más beneficiosa para los recién nacidos, sobre todo los prematuros, si con ella se asume una ganancia ponderal estimada aproximada en los 3 primeros meses de vida de 25-35 g/día.
Estrategias de Alimentación
- Paciente alimentado con leche materna: inicialmente, habría que revisar que la técnica de la lactancia materna fuera la correcta. A continuación, se podría o bien fortificar la leche materna en alguna/s toma/s o bien sustituir alguna toma de leche materna por fórmula de prematuro, sin haber diferencias entre las dos estrategias. Existe escasa evidencia sobre los resultados, a largo plazo, de fortificar o sustituir alguna toma por leche de prematuro, pero cuando no hay crecimiento esta es la estrategia adoptada por muchas guías de alimentación después del alta. Desde la SEN se propone, como estrategia, fortificar la leche materna, añadiendo 4-5 g de fortificante en unos 30-50 ml de leche materna extraída y, después, administrar esta leche previa a la toma 2-3 veces al día. En estos niños es preciso ajustar los aportes de vitamina D y no exceder de los 15 g al día de fortificante por riesgo de hipervitaminosis A y D.
- Pacientes alimentados con leche de fórmula: la evidencia actual es poco sólida en cuanto al beneficio que pueda tener la fórmula de prematuro sobre la fórmula de inicio habitual, ya que existen estudios con resultados contradictorios en cuanto al beneficio de la fórmula.
Recomendaciones de la OMS (2022)
La Organización Mundial de la Salud publicaba el pasado 15 de noviembre de 2022 una serie de recomendaciones para mejorar la supervivencia y la salud de los bebés nacidos prematuramente (antes de 37 semanas de gestación) o con bajo peso al nacer (menos de 2,5 kg). Según datos de la organización, el 45 % de todos los menores de cinco años que mueren son recién nacidos, y entre el 60 y el 80 % de los recién nacidos que mueren son prematuros o nacen con bajo peso. Cada año nacen 15 millones de bebés prematuros, lo que representa más de uno de cada diez bebés nacidos en todo el mundo, y un número aún mayor de bebés (más de 20 millones) presentan peso bajo al nacer, por lo que la prematuridad es un grave problema de salud pública sobre el que debe ponerse el foco de forma urgente.
“Los bebés prematuros y con bajo peso al nacer tienen un riesgo de mortalidad de 2 a 10 veces mayor que los bebés nacidos a término y con peso normal al nacer. A pesar del progreso sustancial en los últimos 10 años, la supervivencia, la salud, el crecimiento y el desarrollo neurológico de los bebés prematuros y de bajo peso al nacer siguen siendo preocupantes en muchos países. El doctor Tedros Adhanom Ghebreyesus, director de la OMS, destacaba durante la presentación de la guía de recomendaciones que la mejora de los resultados para estos bebés no siempre pasa por encontrar soluciones basadas en la tecnología más avanzada, sino por garantizar el acceso a una atención sanitaria esencial centrada en las necesidades de las familias. “Los bebés prematuros pueden sobrevivir, prosperar y cambiar el mundo, pero a cada bebé hay que ofrecerle esa oportunidad”.
Las posibilidades de supervivencia de los bebés prematuros siguen presentando variaciones importantes en función del lugar de nacimiento. Es por ello que en el documento también se incluyen recomendaciones para garantizar el apoyo emocional, económico y laboral a las familias de bebés que nacen muy pequeños o prematuros, ya que suelen enfrentarse a situaciones de mucho estrés y tienen dificultades añadidas debido a las necesidades añadidas de cuidado que requieren sus bebés, así como a la ansiedad que genera su estado de salud.
La mayoría de los bebés prematuros se pueden salvar aplicando medidas muy factibles como la atención de calidad durante el embarazo, el parto y el postparto, la prevención y tratamiento de las infecciones más comunes, y, por supuesto, el Método Madre Canguro. Este método combina el contacto piel con piel con la madre (o con otro cuidador si no es posible) durante el mayor número de horas posible, y la lactancia materna exclusiva. Según está demostrado con datos empíricos, la lactancia materna reduce los riesgos de infección en comparación con la alimentación con leche artificial. Dado que los bebés prematuros padecen falta de grasa corporal, muchos de ellos tienen problemas para regular su temperatura al nacer y, a menudo, necesitan asistencia médica para respirar.
Si bien antes se recomendaba separarlos durante la primera fase con el objetivo de estabilizarlos en una incubadora entre tres y siete días, la ciencia ha demostrado que esto tiene peores resultados. Una investigación reciente, publicada en 2021, Immediate “Kangaroo Mother Care” and Survival of Infants with Low Birth Weight, en la que participaron neonatólogos de cinco países, liderado por el doctor Nils Bergman, reconocido médico especialista en neurociencia perinatal y docente del Instituto en el Seminario de neurociencia y epigenética del nacimiento, demostró que iniciar los cuidados madre canguro tras el nacimiento mejoran los índices de supervivencia más que esperar a la estabilización del recién nacido para iniciarlos.
Con ellas, se intenta conseguir que el bebé prematuro tenga un crecimiento igual al que tendría si estuviera en el útero materno, vigilando su antropometría y comprobando que las gráficas de peso, talla y de perímetro cefálico coinciden con las de un bebé en esas semanas de gestación.
Las madres de niños prematuros producen leche prematura o leche pretérmino. Esta leche presenta una mejor absorción de grasas, es más rica en proteínas, calcio y fósforo, necesarios para el niño prematuro. Durante el tiempo que los niños prematuros permanecen ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), es posible que las madres no puedan amamantarlos debido a la inmadurez de sus reflejos de succión y deglución, por lo que tendrán que extraer la leche de sus mamas poco tiempo después del parto. En la primera semana de vida, la mayoría de los bebés prematuros necesita alimentarse entre ocho y doce veces al día (se recomienda no dejar pasar más de tres horas entre tomas para evitar la deshidratación). A medida que pasan los días, la composición de la leche materna cambia, adaptándose al bebé. El médico y las enfermeras indicarán a los padres cuándo el niño puede mamar directamente del pecho.
Las fórmulas lácteas especiales para bebés prematuros son leches modificadas que aportan más calorías que las fórmulas de inicio, tienen una cantidad reducida de lactosa, y contienen mayores cantidades de proteínas y minerales (calcio, fósforo, zinc y magnesio). Las grasas (20-50%) son triglicéridos de cadena media, más fáciles de digerir. Los bebés prematuros, una vez superados sus problemas médicos, empiezan una etapa de crecimiento acelerado. Por ello, desde los 15 días de vida hasta cumplir un año de edad, se les dará además un suplemento de vitamina D para prevenir el raquitismo, ya que estimula la absorción de minerales (calcio y fósforo) en el intestino.
Hay muchas causas de parto prematuro. En ocasiones existe una causa identificable, pero en otras no. Todos los niños nacidos antes de las 37 semanas de gestación se consideran bebés prematuros o nacidos antes de término. La mayoría de los embarazos dura 40 semanas de media, y cuando el parto se produce entre las semanas 37 y 42 de gestación se dice que es un bebé "nacido a término". Los niños pretérmino o prematuros son los que nacen con edad gestacional inferior a 37 semanas. Los bebés que nacen antes de tiempo (llamados prematuros o pretérmino) presentan un físico diferente al de los bebés nacidos a término (que nacen en la semana 36). Sus órganos, huesos, músculos, incluso la piel, no han tenido tiempo de completar su desarrollo.