La leche materna es un fluido complejo formado por lípidos, proteínas, hidratos de carbono, vitaminas y factores inmunológicos. Es producida por la glándula mamaria, que, a diferencia de otros órganos, se desarrolla de forma más compleja tras el nacimiento, especialmente durante la pubertad. Si se llevan a cabo esas recomendaciones, las madres y sus bebés se verían beneficiados.
La leche materna modifica su composición en función de la edad del bebé, el momento del día, la dieta materna o el grado de plenitud de la glándula mamaria. Estudios recientes apuntan que existe una relación dinámica entre el estado de salud del niño y la composición de la leche de la madre, ya que, incluso, aumenta la producción de anticuerpos ante una infección activa del lactante.
Beneficios de la lactancia materna para el bebé y la mamá
El objetivo de este artículo es llevar a cabo una revisión sistemática de la literatura científica a base de reunir los conocimientos actuales relacionados con las propiedades inmunológicas de la lactancia materna y sus efectos en la salud de la madre y del niño.
Introducción a la Lactancia Materna
La lactancia materna exclusiva (LME) es la alimentación del lactante con leche materna sin ningún suplemento sólido o líquido (OMS, 2003). Tanto la OMS como el UNICEF recomiendan que la lactancia materna debe ser exclusiva durante los primeros seis meses de vida y complementar la alimentación a partir del sexto mes hasta los dos años de edad (OMS, 2003; UNICEF. 2018).
La lactancia materna (LM) es uno de los factores de protección a la salud más importante durante los primeros meses de vida del niño. Existe abundante evidencia que respalda el valor protector de la leche materna por sus propiedades nutritivas e inmunológicas (Allen y Hector, 2005; Brahm y Valdés, 2017; Butt, Borgquist, Anagnostaki, Landberg y Manjer, 2014; Sandoval Jurado, Jiménez Báez, Olivares Juárez y de la Cruz Olvera, 2016), debido a que proporciona los nutrientes necesarios para un buen sistema inmune a corto y mediano plazo, por lo que los lactantes tienen menor riesgo de muerte por infecciones respiratorias agudas y diarreicas (Victora et al., 2016).
En países desarrollados hay una disminución del 53% y 27% en las hospitalizaciones por diarrea y por infecciones de las vías respiratorias en niños que recibieron leche materna de manera exclusiva durante 6 meses (UNICEF. 2018). A pesar de ello, tan solo un 35% de todos los lactantes son alimentados con lactancia natural exclusiva durante los primeros 4 meses de vida; la malnutrición es la causa del 60% de las defunciones registradas en el mundo cada año de niños menores de 5 años (19).
Componentes de la Leche Materna
La leche es un fluido complejo; está formado por lípidos, proteínas, hidratos de carbono, vitaminas y factores inmunológicos (1). Es producida por la glándula mamaria, que, a diferencia de otros órganos, se desarrolla de forma más compleja tras el nacimiento, especialmente durante la pubertad.
En la mujer embarazada aumenta la producción de gotas de grasa, que elevan el tamaño de las células mamarias. La glándula queda en reposo hasta el alumbramiento de la placenta, debido a los altos niveles de progesterona circulante. Esta etapa es conocida como lactogénesis I. Tras el parto y la expulsión de la placenta, los niveles de progesterona disminuyen, lo que da lugar al inicio de la lactogénesis II, en la que comienza la producción de leche de forma más abundante (2). En la lactogénesis III se mantiene la secreción láctea establecida por el reflejo de succión del recién nacido (3).
El contenido celular de la leche depende de varios factores, como la plenitud de la glándula mamaria, la etapa de la lactancia, el estado de salud de la díada madre/bebé, la permeabilidad de la membrana basal y el desarrollo del epitelio mamario (4). Esto quiere decir que existe una gran heterogeneidad en la composición de la leche de una mujer a otra, y que se modifica al adaptarse a las necesidades de su bebé.
El hidrato de carbono más importante de la leche humana es la lactosa, disacárido compuesto por glucosa y galactosa, que representa el 90% del total de hidratos de carbono de la LM. Los oligosacáridos, por su parte, abundan más en la leche humana que en la de vaca y tienen un importante efecto bacteriostático, al inhibir la adhesión bacteriana y vírica a la superficie epitelial.
La lactasa está localizada en las vellosidades intestinales y su función es hidrolizar la lactosa para facilitar la absorción del calcio. La galactosa es un carbohidrato imprescindible para la elaboración de galactolípidos, esenciales a su vez para el correcto desarrollo del sistema nervioso central.
La leche humana madura tiene un componente proteico pequeño en comparación con la leche de otros animales. Las proteínas de la leche de la mujer son homólogas, por lo que disminuye el riesgo de reacciones alérgicas, a diferencia de lo que ocurre con la leche de vaca. En las proteínas de la LM se pueden distinguir varios compuestos, como la caseína y la seroalbúmina.
El nitrógeno no proteico (NNP) se encuentra en grandes cantidades en la leche de la mujer y su concentración depende de la dieta materna y del tiempo de lactancia. La urea es su componente principal, pues constituye el 40% del NNP.
Los nucleótidos forman entre el 10% y el 20% del NNP de la LM. Aunque su función no es del todo conocida, se sabe que inciden en la inmunidad humoral y celular, así como en el crecimiento del sistema gastrointestinal. Otras proteínas presentes en la leche materna son la carnitina, la taurina y aminoácidos libres y péptidos, en menor proporción (3).
Dentro de los componentes de la leche se puede afirmar que los lípidos y los factores inmunológicos son variables y sensibles al cambio, ya sea por factores internos o por factores externos. La grasa constituye uno de los componentes más importantes y variables de la leche humana, ya que proporciona el 45-55% de la energía total que recibe el lactante (5,6).
Algunos estudios apuntan que la cantidad de lípidos de la leche es dependiente de la grasa acumulada durante la gestación, aunque una parte de ellos, como los ácidos grasos, pueden verse influidos por la dieta materna (7) o por su peso corporal. Se ha descrito que la leche de madres con sobrepeso u obesidad presenta menos cantidad de lípidos totales (8), pero una mayor proporción de ácidos grasos saturados (9).
Los triglicéridos, por su parte, también parecen modificarse en función de diversas patologías, como la preeclampsia, con la que tiene lugar un pico de trigliceridemia mayor que en las mujeres sanas (10). El contenido graso de la leche materna varía además con el grado de plenitud de la glándula mamaria y el tiempo transcurrido desde la alimentación del bebé, para alcanzar su pico máximo a los 30 minutos de la última toma (11).
De esta forma, se observa que los lípidos son uno de los componentes más influenciables por diversos factores y que la obesidad materna modifica de forma importante la composición de la leche, y tener consecuencias negativas para el bebé (12). Por otro lado, existen diferencias en la concentración de anticuerpos de la LM, entre los que se encuentran IgM e IgG, con valores más bajos, en los que la Inmunoglobulina A secretora (IgAs) es el anticuerpo principal que proporciona inmunidad al lactante (13,14), lo que indica la existencia de un vínculo inmunológico entre madre e hijo.
En este sentido, otro de los compuestos objeto de la investigación actual se centra en la lactoferrina, secretada a través de la leche y cuya función consiste en conferir inmunidad en la vida temprana, mientras el propio sistema inmune del bebé se hace competente (15). El recién nacido tiene un sistema inmune inmaduro y está expuesto a gran cantidad de microorganismos extraños desde el mismo momento de su nacimiento (16).
El 90% de las infecciones que afectan a los seres humanos utiliza las mucosas como puerta de entrada, por lo que la capacidad inmunomoduladora que confiere la leche materna es de vital importancia desde el periodo neonatal (17). En la reunión de expertos celebrada en Ginebra en el año 2001 se constata que "la lactancia natural es la mejor forma de proporcionar un alimento ideal para el crecimiento y el desarrollo sano del lactante; también es parte integrante del proceso reproductivo, con repercusiones importantes en la salud de las madres".
De esta forma, se establece que durante los 6 primeros meses de vida los lactantes deben ser exclusivamente alimentados con lactancia materna, como recomendación de salud pública mundial (18). Según la Encuesta Nacional de Salud realizada en España por el Instituto Nacional de Estadística (INE), en los años 2011-2012, un 66,2% de los lactantes son amamantados exclusivamente con leche materna a las 6 semanas de vida; a los 3 meses, baja al 53,6%; y a los 6 meses, únicamente lo hace un 28,5% (20), por lo que la adhesión a la LM sigue estando por debajo de lo deseado.
Las tasas más bajas de lactancia materna se presentan en aquellas mujeres con embarazos complejos, especialmente por obesidad y diabetes (21,22). Las mujeres obesas tienen más probabilidades de experimentar lactogénesis retardada (23), lo cual predice, a su vez, el abandono de la lactancia materna exclusiva (24). Este hecho pone de relieve la necesidad y conveniencia de las campañas de salud pública y apoyo profesional, de modo que se mejore la adhesión a la LM en distintos grupos de mujeres, especialmente a las de riesgo (25,26).
Aunque las recomendaciones indican que la lactancia materna es beneficiosa en los primeros 6 meses de vida (27), se ha estudiado la variación de los componentes de la leche más allá del primer año de vida del niño. De esta forma, se describe que la LM conserva la mayoría de sus propiedades en el segundo año de lactancia, por lo que su continuidad sería beneficiosa incluso en esa etapa.
Tan solo se observa una disminución de la cantidad de ciertos minerales, tales como el zinc y el calcio, pero que podrían ser añadidos a la dieta complementaria del bebé (28). Otra importante población es la constituida por los recién nacidos pretérmino. Varios estudios han demostrado los beneficios que obtienen estos bebés al ser alimentados con la leche de su madre (26), ya que se absorbe mejor que la leche de fórmula y el vaciamiento gástrico es más rápido.
En algunas ocasiones, como en los bebés menores de 1.500 g de peso, es necesario suplementar la leche humana, aunque se sabe también que la LM de madres con hijos prematuros tiene cantidades significativamente mayores de grasas y proteínas. A pesar de las dificultades éticas y metodológicas que entraña la investigación, en este sentido, varios estudios coinciden en mostrar un efecto protector de la lactancia materna contra el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL), de origen multifactorial.
Otros factores protectores contra ese SMSL son la posición en decúbito supino y la prevención del tabaquismo materno, cuya prevalencia es menor en mujeres que dan el pecho a sus hijos (3). La lactancia materna ha demostrado ser beneficiosa tanto para la madre como para el bebé. Cada uno de sus componentes y la variedad que se manifiesta entre una mujer y otra la dotan de un gran interés para el estudio científico.
Por otra parte, los costos relacionados con una lactancia materna inadecuada son elevados, ante los gastos en la salud de los niños cuyas enfermedades podrían evitarse, así como en el importe invertido en la leche artificial (LA) (29-31).
Beneficios Inmunológicos de la Leche Humana
Los estudios analizados muestran que la leche materna tiene gran cantidad de componentes inmunológicos que aumentan ante las necesidades del bebé. También ofrece beneficios físicos y psicológicos para la madre y el niño y supone, igualmente, un ahorro económico al disminuir los ingresos hospitalarios de los bebés, puesto que disminuye su morbilidad.
Beneficios para el Bebé
Los bebés alimentados con leche materna tienen menos probabilidades de padecer enfermedades gastrointestinales, respiratorias, alérgicas o asma, y también previene la obesidad infantil.
Beneficios para la Madre
La LM tiene efectos beneficiosos para la madre, pues disminuye el riesgo de padecer cáncer de mama, enfermedades cardiovasculares y el síndrome metabólico. Se deben aumentar las tasas de lactancia materna exclusiva, al menos hasta los 6 meses de vida.
Tasas de Lactancia Materna y Factores Influyentes
Según la Encuesta Nacional de Salud realizada en España por el Instituto Nacional de Estadística (INE), en los años 2011-2012, un 66,2% de los lactantes son amamantados exclusivamente con leche materna a las 6 semanas de vida; a los 3 meses, baja al 53,6%; y a los 6 meses, únicamente lo hace un 28,5% (20), por lo que la adhesión a la LM sigue estando por debajo de lo deseado.
Las tasas más bajas de lactancia materna se presentan en aquellas mujeres con embarazos complejos, especialmente por obesidad y diabetes (21,22). Las mujeres obesas tienen más probabilidades de experimentar lactogénesis retardada (23), lo cual predice, a su vez, el abandono de la lactancia materna exclusiva (24). Este hecho pone de relieve la necesidad y conveniencia de las campañas de salud pública y apoyo profesional, de modo que se mejore la adhesión a la LM en distintos grupos de mujeres, especialmente a las de riesgo (25,26).
Además, la experiencia previa con la lactancia exclusiva puede aumentar las probabilidades de que se repita esta conducta en el nacimiento subsecuente, por lo menos los primeros 4 meses, en comparación con las mujeres que nunca amamantaron a su primer hijo (Phillips et al., 2010), por lo que en el marco de la TCP estas variables podrían modificar la relación entre los constructos que la componen.
Factores Psicosociales y la Teoría de la Conducta Planeada (TCP)
La lactancia materna se puede entender en el espectro de las conductas relacionadas con la salud, definidas como patrones de comportamiento, acciones y hábitos relacionados con el mantenimiento, restauración y mejora de la salud (Gochman, 1997). En este sentido se han identificado algunas variables cognitivas relacionadas con la decisión de las mujeres de amamantar.
Por ejemplo, en una revisión sistemática se identificó un conjunto de determinantes psicosociales de la LME. Entre los que mejor explican el inicio y la duración de esta se encuentran la autoeficacia, la intención para lactar, la influencia y presión social, el conocimiento de los beneficios en la salud del niño, las actitudes hacia la LME y la percepción de apoyo social, especialmente de familiares y profesionales de la salud (de Jager, Skouteris, Broadbent, Amir y Mellor, 2013).
Tanto la intención conductual como la influencia social o las actitudes hacia la conducta son elementos que forman parte de la Teoría de la Conducta Planeada (TCP), modelo que cuenta con sustento empírico en la explicación de conductas de riesgo y relacionadas con la salud (McEachan, Conner, Taylor y Lawton, 2011; Norman y Conner, 2006).
En términos generales, la TCP plantea que el antecedente inmediato al comportamiento es la intención conductual (IC), esta a su vez está influida por 3 determinantes básicos: (i) las actitudes hacia la conducta, que se refieren a la evaluación positiva o negativa de un comportamiento en particular; (ii) la norma subjetiva (NS), que se refiere a la opinión social percibida de llevar a cabo o no una conducta, es decir, la aprobación o desaprobación de personas significativas para el individuo; por último, (iii) el control conductual percibido (CCP), que se forma a partir de un conjunto de creencias sobre la presencia o ausencia de recursos, que pueden influir en el rendimiento del comportamiento (Ajzen, 2005).
Además, se plantea que éste último también puede influir directamente sobre el desarrollo de la conducta. Ajzen y Sheikh, 2013 añadieron la variable anticipación del afecto al modelo original de la TCP como un factor que puede influir en la intención conductual (Ajzen y Sheikh, 2013). Esta se forma a partir de las creencias de las probables consecuencias emocionales de llevar a cabo una determinada conducta, que pueden ser tanto sentimientos de agrado como de desagrado.
Como regla general, si la evaluación de la conducta es favorable, si se perciben más recursos para ejecutarla y pocas dificultades y su ambiente social inmediato aprueba su ejecución, el individuo tendrá una mayor intención de iniciar y mantener una conducta (Ajzen, 2011), en este caso la LME. De manera conjunta las variables de la TCP pueden explicar la intención de amamantar.
En algunos estudios se ha encontrado que las actitudes positivas hacia la LME contribuyen a la formación de las intenciones (Giles, Connor, McClenahan y Mallet, 2010; Shaker, Scott y Reid, 2004). Otros resaltan más el papel de la norma social en la intención de lactar, específicamente la opinión de la madre de las mujeres lactantes (Negin, Coffman, Vizintin y Raynes-Greenow, 2016) y del personal médico (Humphreys, Hompson y Miner, 1998).
En otros estudios, el CCP se ha asociado de manera significativa con la intención de lactar. Se ha observado que la percepción de control tiene mayor relevancia en los primeros meses de la lactancia, debido a que las mujeres se pueden encontrar con una serie de obstáculos para continuarla, lo que puede modificar la percepción de control (McMillan et al., 2008).
Respecto a la anticipación del afecto, actualmente no se dispone de investigaciones que exploren esta variable como un predictor de la intención de lactar. Si bien en conjunto las variables de la TCP pueden ser buenos predictores de la intención de amamantar, el propio modelo supone que dicha relación puede variar en función de otros factores, personales, culturales, sociales y situacionales (Ajzen, 2005).
Por ejemplo, una mayor edad, un mejor nivel socioeconómico, más años de educación, experiencia previa en lactancia y el número de embarazos previos se han asociado a una mayor probabilidad de ocurrencia de la lactancia materna, tanto en el contexto de la TCP (Swanson y Power, 2005) como en el de factores estudiados de forma independiente (Espinoza, Zamorano, Graham y Orozco, 2014; Humphreys et al., 1998; Leung, Tam, Hung, Fok y Wong, 2003; Meedya, Fahy y Kable, 2010; Phillips, Brett y Mendola, 2010; Villar et al., 2018).
El Permiso de Lactancia en España
El permiso de lactancia, ahora llamado “permiso para el cuidado del bebé lactante”, es un derecho que tienen aquellos trabajadores y trabajadoras que hayan sido madres/padres, tanto si es de forma natural como si es por adopción. Concretamente, el art. Consiste en aplicar el derecho a ausentarse del puesto de trabajo durante una hora diaria para la lactancia del recién nacido.
Como acabamos de señalar, este derecho puede ser disfrutado tanto por el padre como por la madre. El permiso de lactancia tiene una duración de 9 meses (hasta que tu hijo cumple dichos meses). Este permiso se disfruta tras la reincorporación al puesto de trabajo y consiste en 1 hora diaria de ausencia del trabajo o bien en dos fracciones de media hora cada una.
El permiso de lactancia se debe solicitar con 15 días de antelación en la empresa a la incorporación en el puesto de trabajo tras la baja de maternidad o paternidad . Si a lo que estás optando es a la reducción de jornada o lactancia acumulada, esto debe ser especificado. A modo de recomendación, pídelo por escrito y deja constancia de ello, pidiendo a la empresa que lo envíe de vuelta sellado.
En ningún caso la empresa puede restringir este derecho ni el modo en que lo puedes disfrutar. Además, como se trata de un permiso retributivo, si te acoges a él, tienes derecho a percibir el mismo salario, pese a trabajar menos tiempo.
La lactancia acumulada consiste en agrupar seguido todo el tiempo de lactancia del que el trabajador puede disfrutar. Si, por ejemplo, se trata de 120 horas de lactancia, las podrás acumular en jornadas completas de trabajo.
Al igual que te indicábamos en el caso de cómo solicitar el permiso de lactancia, el convenio colectivo también puede fijar al respecto una duración del permiso de lactancia. Recuerda que el convenio colectivo nunca puede empeorar las condiciones laborales fijadas en las diferentes legislaciones.
Esto quiere decir que, por norma general, los convenios colectivos vienen a mejorar lo expuesto. Por lo expuesto, el permiso de lactancia no es compatible con una excedencia por cuidado de un menor de 3 años, porque durante la excedencia, la relación con la empresa está suspendida, por lo tanto no se genera dicho derecho a lactancia (no existe jornada efectiva de trabajo).
Sí, salvo que la empresa demuestre que el trabajador ha cometido alguna infracción digna de despido disciplinario. El Estatuto de los Trabajadores protege especialmente a aquellas personas que se encuentren en un periodo de suspensión de contrato por maternidad, paternidad, adopción, etcétera.
Lactancia Materna y VIH
Un estudio retrospectivo en el que participaron mujeres con el VIH que mantenían carga viral indetectable y eran atendidas en entornos de recursos elevados en EE UU y Canadá, no registró ningún caso de transmisión vertical del virus hasta 6 semanas o más después de que las mujeres interrumpieran la lactancia.
La evidencia científica ha mostrado que cuando una persona tiene carga viral indetectable gracias al tratamiento antirretroviral entonces el VIH no se puede transmitir durante las relaciones sexuales. Esto es lo que se conoce como “Indetectable es igual a intransmisible” (I=I). Aunque esta evidencia no incluye la transmisión vertical, en los últimos años se han observado cambios en la promoción de la lactancia materna en mujeres con VIH, partiendo de un enfoque centrado en los derechos y destacando que esta opción puede ayudar a mejorar la supervivencia y el bienestar general de los bebés expuestos al virus, con un riesgo extremadamente bajo de transmisión cuando la madre tiene una carga viral indetectable (véase La Noticia del Día 05/02/2021).
El análisis contó con la participación de 72 mujeres con el VIH (el 62% de ellas había nacido en África), que optaron por la lactancia natural y fueron atendidas en 11 centros sanitarios de EE UU y Canadá entre 2014 y 2022. La duración media de la lactancia materna fue de 24 semanas y no se detectó ningún caso de transmisión vertical transcurridas 6 semanas o más desde el abandono de la lactancia (en el 94% de los bebés para los que se disponía de datos).
En cuanto a las prácticas clínicas, los autores del estudio comprobaron que 7 de los 11 centros que participaban en el estudio contaban con políticas específicas sobre lactancia materna para mujeres con el VIH. Dichos documentos fueron elaborados principalmente por el personal médico, aunque en cinco centros también participaron en su redacción el personal jurídico.
También se observó que las medidas de profilaxis para el bebé variaban de forma significativa de un centro a otro. Así, estas medidas iban desde el tratamiento estándar para los bebés alimentados con leche artificial (es decir, de 4 a 6 semanas de zidovudina) hasta regímenes completos de terapia antirretroviral mantenidos hasta después de que el bebé deje la lactancia natural.
Casi un tercio de las participantes informaron haber tenido algún tipo de problema con la lactancia materna, siendo el problema más frecuente que la mujer no producía una cantidad adecuada de leche. En ese sentido, el 22% de las participantes declaró haber proporcionado lactancia mixta a sus hijos.
Las directrices internacionales desaconsejan la lactancia mixta, aunque no hay pruebas de que aumente el riesgo de transmisión del VIH cuando la mujer tiene carga viral indetectable (como era el caso del 90% de las participantes del estudio en el momento del parto).
Los autores del estudio señalan que se trata del mayor estudio observacional realizado hasta la fecha sobre mujeres con VIH que optan por la lactancia natural, por lo que consideran que sus resultados pueden servir de base para elaborar directrices específicas sobre el apoyo a la lactancia natural de mujeres con el VIH en los países de recursos elevados.