El parto no acaba cuando nace el bebé. Tras la salida de éste, falta aún que salga la placenta, o lo que es lo mismo, falta alumbrar la placenta. En obstetricia, el término alumbramiento designa la tercera fase del parto, comprendida entre la salida completa del recién nacido y la expulsión de la placenta, las membranas ovulares y el cordón umbilical.
A medida que el nacimiento del bebé se acerca, a la madre cada vez le inquieta más pensar cómo será el parto. Aunque cada alumbramiento es diferente, desde un punto de vista médico, todos pasan por tres fases: dilatación, expulsivo y alumbramiento.
La placenta suele salir después de que el cordón umbilical deja de latir y esto puede producirse poco después del nacimiento del bebé, normalmente entre 10 y 30 minutos mas tarde, aunque también puede demorarse en salir una hora o más.
Según la "Estrategia de Atención al Parto Normal", la duración de esta etapa del parto se considera prolongada si no se completa en los 30 minutos posteriores al nacimiento del neonato con manejo activo y 60 minutos con el alumbramiento espontáneo.
La salida de la placenta depende de varios factores, entre ellos que surja un pico de oxitocina muy fuerte que reanude las contracciones. Las condiciones para que el alumbramiento tenga lugar con facilidad son las mismas que se necesitan durante el resto del parto, esto es, tranquilidad, comodidad y un ambiente cálido. La verticalidad también ayuda a la salida de la placenta pues una vez desprendida del útero resbala hasta la vagina y la sensación de peso activa de nuevo las ganas de empujar.
Manejo del Alumbramiento
El proceso puede transcurrir de forma espontánea o dirigida. Tras la expulsión del feto, se produce un colapso súbito de la cavidad uterina y un acortamiento del segmento inferior. Esta reducción de la superficie interna ejerce tracción sobre la placa fetal de la placenta, generando desgarros en la decidua esponjosa (capa intermedia). Se liberan así prostaglandinas y tromboxano, que intensifican la contracción miometrial y facilitan el desprendimiento. Una vez desprendida, la placenta desciende por la cavidad uterina y es expulsada con una contracción. El miometrio se retrae, comprime los vasos uteroplacentarios y activa la formación de trombos en las arterias espirales.
Alumbramiento Espontáneo
El alumbramiento espontáneo requiere observación pasiva. Se favorece con contacto piel-con-piel y lactancia precoz, que liberan oxitocina endógena. La succión del pezón desencadena reflejo neuroendocrino que libera oxitocina hipotalámica, intensificando las contracciones uterinas.
Con él, el parto termina clínicamente. A continuación el útero comienza a contraerse, ahora para reducir su tamaño y cerrar la herida que la placenta dejó en la pared del útero al desprenderse.
En el grupo control, se mantuvo la conducta de alumbramiento mediante el manejo espontáneo durante este período del parto.
Alumbramiento Dirigido
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La “Guía de Práctica Clínica de Atención al Parto” del Ministerio de Sanidad, recomienda el manejo activo del alumbramiento, esto es poner 5-10 unidades de oxitocina endovenosa directa (sin diluir) justo cuando sale el hombro anterior del bebé, pues esto disminuye en un 60% los casos de hemorragia posparto por atonía uterina y acorta la duración de esta etapa del parto. Debe ser realizado personal capacitado y diestro en las maniobras y en ambiente hospitalario.
Una forma de alumbramiento asistido es el uso de oxitocina intraumbilical, que en diferentes estudios mostró que reduce el sangrado de esta etapa del parto6. La administración de oxitocina en la vena umbilical permite que ésta alcance el lecho placentario en altas concentraciones, lo cual estimula la contractilidad uterina, disminuyendo el sitio de fijación placentaria.
Para la recolección de la muestra, en el grupo expuesto posterior a la expulsión del feto se realizó cierre del cordón con clamp plástico umbilical e inmediatamente se procedió a administrar 10 UI de oxitocina diluidas en 10 ml de solución 0,9% a nivel de la vena umbilical (mientras aún existía latido del cordón umbilical), posteriormente se esperó una contracción uterina fuerte y se procedió a realizar tracción controlada del cordón umbilical mediante Maniobra de Brandt Andrews.
Se recomienda el uso profiláctico del alumbramiento dirigido en cualquiera de sus técnicas, en especial en la administración vía intraumbilical, técnica económica, rápida, con buenos resultados y con un pronóstico en la puérpera más satisfactorio.
Comparación entre Alumbramiento Dirigido y Espontáneo
Se realizó un estudio transversal, cuya población estuvo comprendida por las pacientes ingresadas en la sala de partos del Hospital "Dr. José María Carabaño Tosta" durante el año 2019, que han tenido parto por vía vaginal. La muestra aleatoria, recolectada en el periodo comprendido entre Febrero y Agosto del año 2019, constituida por 50 pacientes tratadas con oxitocina intraumbilical, que representan el grupo expuesto, a las que se realiza alumbramiento dirigido con oxitocina vía vena umbilical y 50 pacientes no expuestas, que representan el grupo control, a las que se realiza manejo del alumbramiento mediante conducta espontánea.
Se evidenció que el tiempo promedio de alumbramiento en el grupo expuesto fue de 3,52 minutos, mientras que en el control fue de 13,02 minutos, existiendo una diferencia significativa (p: 0.0001) entre ambos grupos, siendo más rápido el alumbramiento en aquellas pacientes manejadas con oxitocina vía intraumbilical. En relación al volumen de las perdidas hemáticas post alumbramiento, en esta investigación se obtuvo un volumen medio de 112,8 ml para el grupo de alumbramiento dirigido y 232,7 ml para el grupo control, existiendo una diferencia significativa a favor del grupo que uso oxitocina vía intraumbilical (p Valor = 0,000), evidenciando la reducción de la cantidad de sangre perdida.
Se verificaron los valores hematológicos de hemoglobina y hematocrito previo al parto y posterior al alumbramiento, evidenciando en el grupo experimental donde la media de Hb. y Hto. previos fue de 11,01 gr/dl y 34,3% respectivamente, mientras que posterior al parto fue de 10,7 gr/dl y 32,4% respectivamente, comparado con el grupo control donde se evidencia que la media de Hb. y Hto. previos fue de 11,3 gr/dl y 34,9% respectivamente, mientras que posterior al alumbramiento la media fue de 10,1 gr/dl y 31,2% respectivamente, lo que evidencia que existió menor descenso en los valores hematológicos del grupo que recibió oxitocina vía intraumbilical comprado con el grupo de alumbramiento espontáneo.
En el primer grupo no se reportaron complicaciones durante su estancia hospitalaria, egresando todas las pacientes en buenas condiciones.
Tabla Comparativa de Resultados
La siguiente tabla resume los resultados comparativos entre el grupo expuesto (alumbramiento dirigido con oxitocina) y el grupo control (alumbramiento espontáneo):
| Variable | Grupo Expuesto (Oxitocina Intraumbilical) | Grupo Control (Alumbramiento Espontáneo) |
|---|---|---|
| Tiempo promedio de alumbramiento | 3,52 minutos | 13,02 minutos |
| Volumen medio de sangrado | 112,8 ml | 232,7 ml |
| Hemoglobina preparto | 11,01 gr/dl | 11,3 gr/dl |
| Hematocrito preparto | 34,3% | 34,9% |
| Hemoglobina postparto | 10,7 gr/dl | 10,1 gr/dl |
| Hematocrito postparto | 32,4% | 31,2% |
En el grupo expuesto el alumbramiento fue significativamente más rápido y las perdidas hemáticas fueron significativamente menores (p: 0,000). Se concluye que el alumbramiento dirigido con oxitocina vía intraumbilical es más efectivo comparado con el alumbramiento espontáneo.
Complicaciones del Alumbramiento
Se considera prolongado cuando excede 30 minutos pese a maniobras adecuadas. Complicación rara (<0,05 %) asociada a tracción excesiva del cordón con útero atónico.
En algunas ocasiones a la placenta le cuesta salir y se considera que es mejor actuar, porque es una de las causas de hemorragia postparto. Es una de las complicaciones más frecuentes en entornos en los que no hay profesionales. En la historia ha sido una de las causas más frecuentes de muerte materna en el parto, y por desgracia todavía lo es en algunas partes del mundo. En medios con recursos, es una complicación muy importante y que requiere atención muy urgente y especializada.
Una vez fuera la placenta, el médico o la matrona se fijarán en su aspecto. Primero comprobarán que está completa: ya que si se hubiese quedado restos podría provocar importantes hemorragias. En algunas ocasiones, muy pocas, la placenta no llega a desprenderse. Y si la placenta se encontraba muy adherida, se realiza un legrado para asegurarse que no ha quedado ningún resto.