No puedo evitar llegar al final del embarazo con una sensación agridulce. Totalmente en contra de mi voluntad, porque para mí este embarazo ha sido tan importante y especial como los demás. O quizás más por la casi total probabilidad de ser el último.
Pero la vida no la conforma una sola y al final, quieras que no, lo que recibes de tu entorno te condiciona, te afecta irremediablemente. Y debo decir que he recibido muy poco apoyo, comprensión e ilusión. Es verdad que este embarazo no se ha producido en el mejor momento de nuestra vida, económicamente hablando, pero para mí eso no es excusa. La realidad es que en este embarazo me he sentido muy sola.
Y entre que rumío mis sentimientos hacia adentro y que hago como si no me importara la ignorancia ajena hacia mi estado, parece como si nada me afectara, pero sí lo hace. Me hastía y me cabrea a partes iguales que la gente hable de mi embarazo como un problema. Como si fuera SU problema.
Nadie va a mantener a mi hijo ni va a venir a mi casa a criarlo, nadie se va a desvelar por él ni sufrir cada uno de sus malos momentos. Lo voy a hacer yo, que soy su madre. Que nadie se crea en el derecho de opinar sobre mi vida y circunstancias por mucha confianza que me tenga o por mucho que se crea que me conoce porque yo no lo hago con los demás.
Estoy harta de que todo el mundo me repita una y otra vez lo negativo de tener un tercer hijo “como están las cosas” -y si las cosas no estuvieran así seguro que también lo harían, el caso es opinar-, no escucho palabras de ánimo ni mensajes positivos sino predicciones dignas del apocalipsis, “pues verás cuando tengas a los tres…”.
Por no decir que no tengo derecho a quejarme lo mínimo, yo me lo he buscado y ya sabía lo que se me venía encima. Me llevo el sabor agridulce de que nadie prácticamente nadie se haya alegrado de mi estado, que casi nadie vea algo positivo en la llegada de mi bebé al mundo. Me da rabia que mi pequeñín sea “otro más”. No es el primero, no es la niña que completa la parejita. Es otro. Y me niego a ello.
Creo que mi niño vendrá con una luz especial, esa luz que solo he sentido yo desde que se que lo llevo dentro. Creo que mi niño tenía que venir a este mundo y nos va a hacer muy felices. Creo que nos dará algo que no esperábamos y que pronto no imaginaremos nuestra vida sin él. Creo que cerrará muchas bocas.
Por suerte puedo contar también con quien se alegra de corazón por mi estado, me anima, me apoya y me acompaña. Desearía que todo eso viniera también de gente más cercana e importante en mi vida, pero reconforta saber que hay quien cree que tengo verdadera suerte por la vida que voy a dar, la familia que voy a formar, la experiencia que voy a vivir, y que sabe que las circunstancias adversas tan pronto lo son como dejan de serlo.
Nadie tiene la seguridad absoluta de que la vida le va a ir siempre cojonudamente y hasta es absurdo pensar que porque hoy nades en la abundancia eso es una garantía de por vida. La vida no es solo un momento, el momento presente. La vida hay que disfrutarla tal y como viene y sacarle el máximo partido, a pesar de las contrariedades. Porque todo tiene solución menos la muerte.
Quizás no es el mejor momento para los demás, a lo mejor tampoco lo es para nosotros como familia, para mi no es ni mejor ni peor que mis otros dos embarazos -que tampoco vinieron en buena época y mira, salimos adelante-, pero es el momento de mi bebé. Él lo ha decidido así.
La clínica con niños me ha conducido a frecuentar e investigar el deslumbrante mundo de los bebés, tanto de aquellos que requieren consultas porque viven situaciones patológicas, como a través de observaciones sistemáticas y prolongadas de bebés sanos. Las observaciones se llevaron a cabo siguiendo el método de Esther Bick (1964), también conocido como método de la Clínica Tavistock que, además de ser un extraordinario recurso para la formación de psicoterapeutas de corte psicoanalítico, permite compartir los pasos del desarrollo temprano y la diversidad dentro del grupo de los bebés normales y su entorno.
Multitud de detalles han tomado nuevo sentido y los hallazgos en este contexto de experiencia tan particular tuvieron consecuencias en mi actitud clínica y en sus fundamentos teóricos. Desde hace varios años me ha llenado de inquietud, en particular, observar que con gran frecuencia los bebés atraviesan por situaciones muy dolorosas que distorsionan la relación con sus padres, con su cuerpo y con el mundo que los rodea.
Y sé que, en el fondo, estos problemas de menor gravedad me remiten al impacto imborrable que me produjo hace varias décadas leer en el libro pionero de René Spitz (1965, 1986) la descripción de los bebés en situaciones de abandono que no pueden luchar por su vida y mueren por depresión anaclítica y hospitalismo.
Este texto fue inicialmente pensado como una conferencia dirigida a estudiantes de postgrado que cursaban conmigo la materia de Constitución psíquica, pero luego se decidió abrirla a todo público por el interés que despertó el tema. Ahora deseo compartirlo con los compañeros de esta valiosa publicación que cumple 10 años. Aunque incluye aspectos teóricos, busca ante todo mostrar, a través de viñetas clínicas y sus comentarios, diversas facetas de una realidad que suele ignorarse, que está a nuestro alrededor en diferentes espacios y condiciones económicas. Son trozos de vida de niños muy pequeños en que el dolor es una constante.
Este panorama amplio nos permite plantearnos preguntas claves y abre el camino a respuestas que serán sólo un inicio dada la vastedad del tema: ¿Cómo se instala la sensibilidad y cómo se relaciona con el vínculo materno infantil? ¿Cuánto y cómo participan las experiencias dolorosas en la constitución subjetiva de los seres humanos? ¿Cómo responden los bebés en situaciones de dolor físico y cómo se genera el dolor psíquico? ¿Cómo influye el modo en que es recibido y tratado el dolor en la evolución de ciertos padecimientos?
Podemos afirmar que el modo en que se van constituyendo las experiencias dolorosas y placenteras es fundamental para comprender y pensar la evolución de los bebés y prevenir diversos padecimientos futuros. Adentrarnos en el misterio de los orígenes es sobrecogedor y fascinante. La importancia del conocimiento científico en este campo es indiscutible y resulta enriquecedor.
Admiro y respeto los valiosos aportes de las neurociencias o de otros campos de la medicina y me referiré en esta parte introductoria a algunos de ellos. En el diccionario de la Real Academia Española encontramos el término dolor y desde el inicio se hace una diferencia entre dolor físico: “Sensación molesta y aflictiva del cuerpo por causa interior o exterior” y dolor psíquico: “Sentimiento, pena y congoja que se padece en el ánimo”. En otros diccionarios se incluye directamente la expresión “dolor psíquico”. ¿Cómo se relacionan entre sí?
Tal como lo señala Nasio (2007) es clásico pensar el dolor esencialmente en el campo de la neurofisiología y describirlo como efecto de la transmisión de mensajes químicos nociceptivos a partir de una lesión física hacia el sistema nervioso. Sin embargo, hoy sabemos mucho más sobre el tema y podemos afirmar la participación del psiquismo como factor que interviene en la génesis misma del dolor corporal. Así lo plantean, por ejemplo, los científicos de la International Association for de Study of Pain (IASP), aunque declaran que los resortes de la emoción dolorosa deben aún ser explorados.
Es fundamental tener en cuenta que el dolor es un fenómeno mixto que surge entre el cuerpo y la psique. Freud necesitaba explicar muchos fenómenos que sólo parcialmente tienen que ver con el bienestar y muchos se relacionan con el dolor, no sólo con el que llega accidentalmente, sino además con ese dolor primordial que parece estar en el centro del sistema de funcionamiento psíquico que él creó.
Entre 1895 y 1896 Freud escribió, paralelamente con las cartas y manuscritos dirigidos a Fliess, un texto que quedó inédito y sin título, que nos ha llegado como Entwurf einer Psychologie, o sea “Proyecto de Psicología” y que también hemos conocido en la traducción española como Proyecto de una psicología para neurólogos (1895). Este manuscrito que ya no continuó, pero sí conservó, resultaba difícil y demasiado audaz en su momento, pero hoy es capaz de darnos luz en nuevos alcances de nuestra clínica con bebés y niños pequeños y allí encontramos muchos de los fundamentos psicoanalíticos en los que apoyo mis reflexiones.
El funcionamiento básico implica el principio del placer-displacer regulando el aparato psíquico y dos vivencias fundamentales, la de satisfacción y la de dolor que acompañan la primera organización del yo y dejan en él las huellas mnémicas. La vivencia de satisfacción y sus consecuencias guían el proceso de estructuración psíquica. El dolor intenso y persistente, en cambio, amenaza la integridad del psiquismo e irrumpe como hemorragia psíquica. En este complejo esquema, el dolor es la manifestación del fracaso de los dispositivos de defensa ya que huir del dolor aparece como objetivo central del sistema neuronal.
La conclusión es, entonces, que “el dolor no es lo contrario o lo inverso del placer, su relación es asimétrica” (Anzieu, 1987). Dicho en otros términos, displacer y dolor no son lo mismo. Las experiencias placenteras se vinculan con descargas que están al servicio de la vida y la sexualidad y dejan al yo fortalecido por la inscripción de huellas significantes. El dolor desestructura y altera las relaciones entre lo psíquico y lo corporal.
Muchos años después, en El yo y el ello, Freud (1895) señala que es el dolor lo que nos hace llegar a saber del cuerpo. Necesitamos del dolor para que se logre la formación de la imagen corporal y del yo inconsciente, que es el más importante. Por su indefensión original el bebé requiere, para sobrevivir, la asistencia de otra persona (en general la madre) que aportará la acción específica capaz de acallar la tensión dolorosa que produce el apremio de la vida. Es la madre la que provee los cuidados físicos, los alimentos, el sostén, la vida.
Ella genera, en circunstancias óptimas, ese vínculo afectivo deseable, creativo y fundante de la salud que se nutre de la mirada, la palabra, el calor, la preocupación por el bebé y su bienestar. En las experiencias placenteras el yo se fortalece por la relación de objeto. Cuando esto se rompe el bebé sufre y se desestructura. Sin embargo, señala Anzieu (1987), el dolor físico de los niños pequeños suele despertar aún en las madres negligentes conductas de cuidado, contención y protección. Nacen niños constantemente, pero sabemos que algo excepcional y único ocurre en cada nacimiento, algo misterioso que tratamos de desentrañar y que se relaciona con el dolor de ser y de existir.
Muy en particular quiero subrayar la importancia de reconocer las diferencias que existen entre nosotros los profesionales y las familias que nos reciben. Teniendo siempre en cuenta que las vertientes filosóficas, religiosas e incluso supersticiosas que están en juego y que es recomendabe eludir, no dejan de existir alrededor del bebé y tienen significación cuando nos encontramos en las situaciones concretas con los padres. Por esa razón, muchas preguntas pueden ser tomadas desde diversos ángulos.
Por ejemplo, en el anuncio de mi conferencia modificaron mi propuesta y pusieron: ¿Por qué sufren los bebés? Sé que para muchos de los implicados esto llevaba a la etiología, vivida muy ajena, muy médica, pero que en todos los casos estaban en juego fantasías de culpa y de castigo variadas de raíz histórica. Yo aporté una respuesta que intentaba ser general y neutral: “sufren porque están vivos y son humanos que llegan en un entorno donde circulan vida y muerte, amor y odio. Sufren porque son cuerpo y en ocasiones enferman, pero también porque algo nuevo comienza, porque empieza a constituirse el psiquismo con un funcionamiento siempre en el límite del dolor y de la angustia.
Ante todo disfrutamos los nacimientos porque implican un advenimiento. Algo tan significativo ocurre a nivel existencial y social que en nuestra cultura, ese momento, debe ser registrado y se exige la inscripción en un acta que da cuenta de una existencia, un acta de nacimiento que acompañará toda la vida a ese bebé. Y que no es la única inscripción que se produce en ese momento.
Es ineludible entonces, ver, registrar, percibir, que allí y entonces, a la vez que algo termina, la relación intrauterina, algo inédito se inicia: una continuidad de otra índole que llamamos vínculo o relación madre-bebé, que viene a ocupar ese espacio de corte sin obturarlo. Otto Rank, que era antropólogo e integrante del grupo inicial que rodeaba a Freud, ha inscrito su nombre en la historia del psicoanálisis con su hipótesis del trauma del nacimiento (1992). Rank ubica el nacimiento como el acontecimiento más traumático de la vida humana y fuente de avasalladora angustia. Su hipótesis, que implica todo un intento de encontrar la raíz biológica del inconsciente y de hacer un aporte desde el psicoanálisis a la cultura, es que toda angustia posterior sería una consecuencia de la angustia básica del nacimiento.
Así como Freud pensó el Complejo de Edipo como algo que se repite en todas las culturas, Rank estudió el trauma del nacimiento como algo universal de la especie humana. Freud consideró forzadas sus ideas al intentar aplicarlas a la clínica. Pero no iremos por este camino, sino por el de la clínica de los bebés y sus familias. Al bautizar este trabajo abandoné el “por qué” y preferí referirme al cómo y al cuándo, a su descripción.
Debe quedar claro que transitamos por una zona de experiencia en la que el cuerpo está siempre presente con todo su poder y su debilidad; que por largo tiempo es el que habla, el que nos pide atención y dice del dolor y del bienestar, el que debe ser cuidado y sostenido, reconocido y amado en todo momento, dando el mejor entorno posible para que tenga lugar un proceso esencial, que permita que el psiquismo habite al cuerpo de manera progresiva y compleja, como lo estudió Winnicott (1975). El vínculo con la madre es algo indispensable para que el bebé pueda mantenerse vivo, física y psíquicamente.
¿Sienten dolor los neonatos? Me ha resultado sorprendente la respuesta a esta pregunta. Incluso colegas que trabajan con bebés me han dicho: “No sienten dolor porque son muy pequeños”. “Todavía no perciben, no entienden, no discriminan, etc.”. Me pregunto qué piensan la mayor parte de los adultos de los bebés, ¿por qué niegan su evidente percepción y su memoria incluso de estímulos recibidos antes de nacer? Afirmo que nos muestran con claridad -si es que queremos verlo y saberlo- que ellos estaban ahí y han visto, olido, oído, etc. y recuerdan. No hacen más que percibir e inscribir, están encontrando lo más temprano, lo que difícilmente se borra. Es otra negación de lo evidente que me recuerda a los padres que aseguran que sus hijos no oyen ni comprenden cuando pelean con su cónyuge o que no ven cuando se desnudan frente a sus hijos. ¿Qué siente un bebé frente al dolor?
Desde el punto de vista médico, hasta hace pocos años, se pensaba que el recién nacido no disponía aún de ciertas fibras nerviosas relacionadas con el dolor y se realizaban operaciones menores sin anestesia; por ejemplo la circuncisión, en casos de hernias inguinales y estenosis pilórica. Hoy día sabemos que incluso los prematuros son sensibles al dolor. También sabemos hoy cuales son los signos físicos indicadores del dolor: aumento de la frecuencia respiratoria, dilatación de las pupilas, aceleración del pulso, aumento de la presión arterial, lentitud o falta de movimientos, caída del tono muscular, irritabilidad, entre otros.
Algunos pediatras, en cambio, buscan un intérprete y saben que son la madre u otros familiares próximos los que pueden registrar el dolor del neonato. Es un tema que he trabajado personalmente como lo muestran las viñetas clínicas que comentaré más adelante. “No hay nadie que conozca mejor a los niños”. O sea que, dada la indefensión con la que nace el ser humano, la defensa ante el dolor corporal pasará por el campo del otro, que es quién formará la imagen corporal desde donde el infante podrá sostenerse.
Por tanto, “es el otro materno a quien primero le dolerá el dolor del bebé… La madre siente el dolor del bebé como propio y es desde su dolor que decodificará el del niño”. Es una capacidad que forma parte de la preocupación maternal primaria estudiada por Winnicott en su calidad de pediatra y psicoanalista (1979), especie de “locura normal“ que atraviesa una madre adecuadamente vinculada con su cría.
“El dolor nace así de ese encuentro de la sensibilidad naciente del pequeño con el afecto materno, que refiere e incluye el dolor del niño en un marco simbólico. El bebé no puede comprender el dolor como dolor en sí, pues no se ha constituido aún su imagen y esquema corporal para referirlo a sí mismo. El niño pasará del “me duele” materno al “me duele a mí”, donde finalmente llegará a conjugarse su sensibilidad propioceptiva, interoceptiva y cinestésica, en la imagen corporal de sí, conformando su “yo imaginario” y con él la posibilidad del registro corporal del dolor. Sólo a partir de su imagen podrá el bebé percibir el dolor como una cierta exterioridad -incomodidad, como una extrañeza de sí mismo que invade su cuerpo-. Y repito algo que marca la alienación inicial en el espacio del otro y su imprescindible salida para ser “yo mismo”.
Primer momento: el niño incorpora el registro de dolor del (O)tro, que le otorga un sentido posible a la vivencia corporal. Es la madre quien supone el dolor del bebé a través del suyo. Segundo momento: el niño resignificará el dolor como propio. Esta sucesión de momentos respecto al dolor (que implican registro, apropiación, incorporación y resignificación del dolor) son tiempos lógicos durante la temporalidad instituyente y constituyente de la infancia.
Supongo que lo que estoy planteando los llenará de ideas y sentimientos, de asociaciones respecto a la multitud de posibilidades en la constitución del niño, variaciones de la normalidad y posibles desviaciones relacionadas con circunstancias accidentales de las madres y, sobre todo, con su modalidad de sentir el dolor, de enfermar o estar sana, de su historia personal y de lo que la precede, o sea del entretejido de ...