Las infecciones del tracto urinario (ITU) son comunes durante el embarazo, afectando aproximadamente al 5-10% de todas las gestaciones. Una infección del tracto urinario (ITU) es producida por la presencia y multiplicación de bacterias en cualquier parte del sistema urinario incluyendo los riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra. En la mayoría de los casos afectan únicamente al tracto urinario inferior: la vejiga y/o uretra y se traduce por la presencia de un gran número de bacterias en la orina (bacteriuria).
Las ITU se definen como la existencia de bacterias en el tracto urinario capaces de producir alteraciones funcionales y/o morfológicas. Mediante el análisis de orina, debemos probar la presencia de bacteriuria significativa (> 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un único uropatógeno recogida por micción espontánea en 2 muestras consecutivas, > 1.000 UFC/ml si se recoge por sondaje vesical, o cualquier cantidad si la muestra se obtiene por punción suprapúbica).
Alrededor de un 20% de las mujeres experimentan una infección urinaria al menos una vez en su vida, pero el embarazo aumenta la predisposición.
Causas y Factores de Riesgo
Las ITU generalmente ocurren cuando las bacterias ingresan al tracto urinario a través de la uretra y comienzan a propagarse en la vejiga. Se ha estimado que el 80% de los casos están provocados por la Escherichia coli (E. coli), pero también existen otras bacterias, hongos, virus o parásitos que también pueden causarla.
Durante el embarazo, y especialmente desde la semana seis y hasta la veinticuatro, se producen cambios en la anatomía y fisiología del tracto urinario con factores hormonales y mecánicos, lo cual predispone a las pacientes embarazadas a las ITU. Conforme avanza el embarazo, se puede observar dilatación ureteral, la dilatación de los cálices renales y la estasis urinaria. La progesterona relaja los músculos lisos y el útero presiona la vejiga, disminuyendo su capacidad y bloqueando el drenaje de la orina, convirtiéndose en un entorno idóneo para las bacterias.
Además, se ha confirmado que el período de gestación puede inhibir el sistema inmunológico, aumentando el riesgo de infecciones, incluidas las urinarias.
En la gestante se añaden unas modificaciones fisiológicas y anatómicas que elevan el riesgo de ITU. La más importante es la dilatación pielocalicial, a la que contribuyen factores mecánicos y hormonales, dando lugar al hidrouréter/hidronefrosis. Esta ectasia ureterorrenal puede albergar hasta 200 ml de orina. La compresión mecánica del útero y de la vena ovárica sobre el uréter derecho se inicia al final del primer trimestre. La dextrorrotación uterina, la interposición del colon sigmoide y el tránsito en paralelo del uréter y de los vasos ováricos en el lado izquierdo también favorecen el predominio derecho de la compresión ureteral. Por ello, 9 de cada 10 PA asientan sobre el lado derecho.
El principal factor de riesgo es el antecedente de ITU previo al embarazo. Del 24 al 38% de las mujeres que presentan BA en la gestación tienen antecedentes de ITU sintomática. En segundo lugar, las pacientes con malas condiciones socioeconómicas presentan una incidencia 5 veces mayor de BA durante la gestación. La drepanocitemia es un factor de riesgo que debe tenerse en cuenta fundamentalmente en la raza negra, pues duplica el riesgo de adquirir BA. La diabetes mellitus, incluida la diabetes gestacional, favorece la frecuencia de ITU y la aparición de formas más graves. Otras patologías predisponentes incluyen a trasplantadas renales, alteraciones en el tracto urinario, pacientes con lesiones medulares (vejiga neurógena) y gestantes portadoras de reservorios ileales.
Tipos de Infecciones Urinarias durante el Embarazo
Se pueden distinguir tres tipos de infección de orina durante la gestación, en función de los síntomas que presenta la embarazada o de la ausencia de ellos.
Bacteriuria Asintomática (BA)
Entre el 2% - 12% de las gestantes presentan ITU asintomática o bacteriuria asintomática (BA) pese a que sí hay bacterias en la orina. La BA es detectable al principio de la gestación, y menos del 1% de las gestantes con urocultivo negativo la adquirirán a lo largo de la misma. La mayoría de las mujeres con BA lo es de forma previa al embarazo.
A diferencia de la mujer no gestante, en la embarazada la BA representa un significativo riesgo para su salud. La BA predispone a la pielonefritis aguda (PA): hasta dos tercios de los casos aparecen en gestantes con BA, y el 30% desarrollará esta complicación si no se trata. El tratamiento reduce la incidencia de progresión a PA al 3-4%.
Esta variabilidad en la incidencia depende principalmente del nivel socioeconómico de la población elegida. Si se incluyen otros gérmenes, como Ureaplasma y Gardnerella vaginalis, puede alcanzar el 25%. Diversos factores se han asociado con la presencia de BA: nivel socioeconómico bajo, diabetes, antecedentes de ITU en embarazos previos, paridad, actividad sexual, anomalías del tracto urinario y anemia falciforme.
La prueba de elección es el urocultivo, ya que el diagnóstico se establece cuando éste es positivo. La SEGO recomienda la realización de un cultivo de orina a todas las gestantes en la primera consulta prenatal.
Cistitis
Con menos frecuencia, entre el 0,5 %-2%, se desarrollan las infecciones sintomáticas como cistitis o pielonefritis aguda (PNA).
Las cistitis ocurren en, aproximadamente, el 1,5% de las gestaciones y aparecen más frecuentemente en el segundo trimestre de embarazo.
En este caso, debe realizarse un cultivo de orina para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, el tratamiento antibiótico puede iniciarse antes de tener los resultados, para evitar que la infección se agrave.
Pielonefritis Aguda (PNA)
Se trata de una infección en la que la vía urinaria alta y el riñón se ven afectados, de manera unilateral (más frecuente en el lado derecho) o bilateral. La pielonefritis aguda ocurre en el 1-2% de los embarazos, más comúnmente en aquellas mujeres que han padecido una bacteriuria asintomática, sobre todo, si no se sometieron a ningún tipo de tratamiento o no fue adecuado.
Ante un cuadro de pielonefritis aguda, se debe ingresar a la gestante en el hospital e iniciar el tratamiento con antibióticos intravenosos. Los antibióticos de primera opción son la amoxicilina y el ácido clavulánico durante 14 días.
Su aparición suele ser en el segundo o tercer trimestre de gestación.
Infección de vías urinarias en el embarazo
Tratamiento Antibiótico
Respecto al tratamiento, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) indica que debe consistir en el uso de antibióticos específicos para las bacterias que producen la afección, de forma segura y en las dosis recomendadas para cada gestante. Los expertos también recomiendan repetir el análisis de orina unas semanas después de finalizar el tratamiento con antibióticos para asegurarse de que la infección haya desaparecido.
Comentaremos alguna de las características de los antibióticos indicados para el tratamiento de la ITU en la embarazada, según los protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO).
El tratamiento inicialmente será empírico, modificándose de acuerdo con los resultados del urocultivo y el antibiograma. Éste se establece de acuerdo con la prevalencia de los gérmenes más frecuentes, sus resistencias y la gravedad del cuadro clínico. El uso de betalactámicos, de fosfomicina-trometamol y de nitrofurantoína cumple con los criterios de seguridad y eficacia requeridos en la mayoría de los casos.
En circunstancias como alergias o infecciones graves puede considerarse el empleo de aztreonam o de aminoglucósidos.
La mayoría de los fármacos empleados en el tratamiento de las ITU son eficaces porque se eliminan a través del riñón, sin una metabolización previa importante. El aclaramiento renal incrementado es otro factor favorable.
También hay que valorar el paso de la barrera placentaria, que tiene lugar con pesos moleculares inferiores a 500 daltons.
Los antibióticos más empleados en el tratamiento de la BA son los betalactámicos y la nitrofurantoína, aunque se va imponiendo cada vez más el empleo de fosfomicina-trometamol en pauta corta, pues su eficacia es similar (tasa de erradicación del 77-94%), con escasos efectos secundarios. Se aconsejan 2 dosis de 3 g/día separadas por 3 días, preferiblemente lejos de las comidas y después de orinar. El uso empírico de la ampicilina y del cotrimoxazol se desaconseja actualmente por el creciente número de resistencias de E. coli a estos antibióticos.
Seguimiento Post-Tratamiento
En general, se recomienda un urocultivo de control tras la finalización del tratamiento antibiótico en las infecciones urinarias sintomáticas de la mujer embarazada. El sumario de evidencia (SE) de BMJ Best Practice sobre la cistitis recomienda repetir el urocultivo en aquellas cistitis complicadas (incluye el embarazo), tras finalizar el tratamiento, para comprobar que la infección se ha resuelto.
Otra RN de 2016 sobre las infecciones de orina en el embarazo se recomienda realizar urocultivo en todas la gestantes que han recibido tratamiento antibiótico por una infección urinaria (1-2 semanas tras su finalización) y repetirlos, al menos mensualmente, hasta el parto. En aquellas pacientes que siguen pautas profilácticas los urocultivos deberían realizarse sólo en el tercer trimestre.
Es necesario efectuar un seguimiento de las gestantes con BA, repitiendo el urocultivo a la semana postratamiento y, en caso de recurrencia, usar pautas largas y considerar la supresión continua con antibióticos.
Impacto en la Salud Materna y Fetal
Diversos estudios han demostrado que las ITU asintomáticas son la principal causa de complicaciones durante el embarazo y se relaciona con mayor riesgo de PNA, parto pretérmino, bajo peso al nacer, aumento de la mortalidad perinatal e incluso sepsis materna o fetal. Todo esto justifica el papel de los profesionales de la salud en el acompañamiento a las gestantes para su prevención, detección temprana y tratamiento, evitando así complicaciones y garantizando la salud de la madre y del feto.
Respecto a la cistitis no parece afectar el curso del embarazo y las investigaciones apuntan a que se debe a que la mayoría de las pacientes con ITU sintomáticas reciben tratamiento antibiótico.
Alimentación y Prevención
La alimentación equilibrada y saludable durante el embarazo es un factor clave en la prevención de las ITU, entre otros beneficios para la madre y el bebé, tal como informábamos en el artículo “Alimentación durante el Embarazo”.
- Alimentos ricos en vitamina C: como la naranja, mandarina, kiwi, papaya, brócoli, fresas, limones, pomelo. Estos pueden contribuir a acidificar la orina y evitan la colonización de las bacterias.
- Arándanos rojos: recientes investigaciones apuntan a que su ingesta puede tener un papel en la prevención de las ITU debido a sus propiedades antiinflamatorias, antioxidantes y antibióticas. Su contenido ácido hipúrico y proantocianidina reduce la capacidad de adhesión de la bacteria E. coli al epitelio de la vejiga y además pueden ejercer un efecto acidificante de la orina, reduciendo así el crecimiento bacteriano, entre otros mecanismos de acción.
- Hortalizas, verduras y legumbres: una mayor presencia en la dieta ayuda a un correcto aporte de vitaminas, minerales antioxidantes y fibra minerales que participan en el proceso inmunológico tal como ya indicábamos en al artículo “La nutrición durante el embarazo”.
- Cereales y tubérculos: consumir 4-5 raciones /día y preferentemente en su formato integral ya que aportan una mayor cantidad de vitaminas, minerales y fibra.
- Alimentos probióticos: se ha demostrado que ayudan a reforzar el sistema inmune. El consumo de alimentos que contienen probióticos de manera natural, es decir, que han pasado por un proceso de fermentación, puede impedir a las bacterias o gérmenes patógenos asentarse en el tracto urinario. Dentro de este grupo de alimentos destacan: yogur pasterizado y kéfir pasteurizado.
- Alimentos de temporada y de proximidad: al ser recogidos en el momento óptimo de maduración y consumidos en poco tiempo, su contenido en nutrientes es mayor.
La falta de hidratación se considera como un factor de riesgo en el desarrollo de ITU. Un correcto aporte hídrico presenta un papel importante a la hora de prevenir su aparición. Se recomienda entre 2 y 3 litros de agua/día, dependiendo de la etapa en la que se encuentre la gestante.
Tabla 1: Tipos de ITU en el embarazo y criterios diagnósticos
| Tipos | Síntomas | Criterios Microbiológicos |
|---|---|---|
| BACTERIURIA ASINTOMÁTICA (BA) | Ausencia de sintomatología | ≥ 101 UFC2 |
| CISTITIS | Sensación de ardor o escozor al orinar. Aumento en la frecuencia de micción y sensación de necesitar orinar urgentemente o de no conseguir vaciar la vejiga. Dolor suprapúbico. Orina marrón, turbia y con mal olor. Hematuria (menos frecuente). | ≥ 103 UFC3 |
| PIELONEFRITIS AGUDA (PNA) | Fiebre mayor de 38 º C. Dolor e hipersensibilidad costovertebral y en región lumbar. Náuseas, y vómitos. Cuadro miccional (en menor frecuencia). | ≥ 104 UFC2 |
1. A valorar si episodios confirmados de repetición 2. En recuentos menores, se recomienda repetir cultivos. 3. En presencia de sintomatología, cualquier recuento es valorable 4. A valorar si episodios confirmados de repetición.