El proceso reproductivo implica una coordinación precisa de numerosos procesos biológicos. Las alteraciones en estos procesos pueden llevar a errores irreparables que se manifiestan en forma de aborto. A pesar de los avances en la medicina reproductiva, el aborto espontáneo sigue siendo la complicación más frecuente del embarazo.
Podemos definir el aborto espontáneo como aquel embarazo que finaliza espontáneamente antes de que el feto alcance una edad gestacional que permita su viabilidad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo define como la expulsión o extracción uterina de un embrión (incluidos huevos hueros) o de un feto de menos de 500 gramos, peso que corresponde aproximadamente a unas 20-22 semanas gestacionales.
La literatura anglosajona, en general, refiere el límite de las 20 semanas. La existencia de diferencias conceptuales tan marcadas entre los distintos autores sugiere que es necesario reconsiderar gran parte de los conocimientos existentes sobre el tema, conocimientos que sustentan el proceder actual en el estudio y tratamiento de las pacientes afectadas.
Para algunos grupos de trabajo, el aborto de más de 20 semanas simplemente no existe. Por ello, parece arriesgado asumir la reproductibilidad de los resultados obtenidos por los diferentes grupos de trabajo, al menos en aquellas situaciones cronológicas límite o cuando la variable estudiada sea poco definida o no contemple explícitamente la cronología.
Tipos de Aborto
En cuanto a los tipos posibles de aborto existentes, debe diferenciarse, por sus implicaciones pronósticas y terapéuticas, entre el aborto acontecido antes de la 12 semana (denominado aborto precoz) y el ocurrido posteriormente a este momento (aborto tardío). El 80-85% de los abortos espontáneos pertenecen al primer grupo y en la mayoría de casos subyace una causa embrionaria.
Otra posible clasificación del aborto es aquella que contempla la clínica y la exploración (física y ecográfica) de la paciente que lo padece. Según esta clasificación las posibles formas clínicas de aborto existentes son: amenaza de aborto, aborto en curso, aborto completo y aborto diferido.
Finalmente, y dado que constituye una entidad clínica y conceptual propia, deberemos señalar aquí la existencia de un tipo específico de aborto, denominado aborto de repetición (también conocido como "aborto recurrente" o "aborto habitual"), constituido por aquellos casos en los cuales una misma paciente presenta dos o más abortos consecutivos o tres intercalados.
El estudio del aborto espontáneo resulta un complejo desafío. A las dificultades inherentes a la propia naturaleza del proceso, se une la escasa información aportada por los estudios previos realizados sobre el tema. En realidad, más que de factores de riesgo o factores etiológicos debiéramos de hablar de factores asociados a un proceso del cual desconoceremos el agente causal en un gran porcentaje de casos.
Factores Asociados al Aborto Espontáneo
Se han descrito múltiples factores como posibles "etiologías" sin que haya habido confirmación en la mayoría de ellos. Se encuentran anomalías genéticas en el producto de la concepción en el 40-60% de casos. Puede que en la base de este fenómeno se encentre un fallo en el proceso de selección natural tal que permita que un embrión anormal llegue a implantarse, dando con ello lugar a una gestación no evolutiva.
Otros autores invocan la existencia de ciertos factores locales endometriales que hacen de este lecho una superficie particularmente propicia para que un blastocisto cromosómicamente anómalo pueda implantarse.
La edad materna es el principal factor asociado a la aparición de aborto espontáneo. En mujeres sin otros factores de riesgo para presentarlo, conforme mayor es la edad, mayor es también la incidencia de dicha complicación. Este aumento de riesgo conforme se incrementa la edad de la madre no puede ser atribuido exclusivamente a la mala calidad ovocitaria secundaria al aumento de la edad y se empieza a barajar la posibilidad de que actúen otros factores mediadores en el efecto, como el "envejecimiento" uterino.
Junto a la edad materna, el factor más firme y consistentemente asociado con la aparición de aborto espontáneo es la existencia de antecedentes de tal complicación en gestaciones anteriores.
Otros Factores de Riesgo:
- Consanguinidad: Implica un mayor riesgo genético y malformativo para la descendencia.
- Dispositivos Intrauterinos: La presencia de un DIU en la cavidad uterina aumenta el riesgo de aborto.
- Métodos Diagnósticos Invasivos: Procedimientos como la amniocentesis o biopsia corial pueden favorecer la pérdida del embarazo.
- Malformaciones Uterinas y Leiomiomas: Pueden predisponer al aborto por distorsión de la cavidad uterina.
- Diabetes Mellitus: Es la enfermedad metabólica más frecuente durante el embarazo.
- Trastornos Tiroideos: La disfunción tiroidea puede deberse a hiperfunción, a hipofunción, o a la simple presencia de autoanticuerpos con o sin disfunción hormonal acompañante.
- Trombofilias: Afectación vascular del lecho trofoblástico o placentario puede asociarse a la aparición de abortos espontáneos y otras complicaciones obstétricas.
- Hiperhomocisteinemia: La homocisteína es un tóxico endotelial, proagregante y procoagulante. Sus elevadas concentraciones en sangre se relacionan con la pérdida gestacional precoz.
- Tabaquismo: Un consumo superior a 10 cigarrillos/día aumenta el riesgo de aborto.
- Medicamentos: Pueden dañar al feto en cualquier periodo del embarazo.
- Exposición a Tóxicos Laborales: Trabajos de soldadura, ambientes con excesivo calor y ocupaciones con exposición a mercurio, antimonio, boro, disulfido de carbón, cloro, plomo inorgánico, carbamatos, éter de etilenglicol, manganeso, disolventes orgánicos, estrógenos sintéticos y progestinas y acetona.
Aborto Legal y Seguro: Un Derecho Humano
El acceso al aborto legal y seguro forma parte del conjunto de los derechos humanos, entre ellos el derecho a la salud sexual y reproductiva. En los últimos 30 años, más de 60 países de todos los continentes han modificado su legislación para permitir el acceso al aborto.
Pero al mismo tiempo se están produciendo graves retrocesos, como en Polonia, donde en 2020 se eliminó uno de los únicos tres supuestos en que estaba permitido abortar. O como en Estados Unidos, donde el derecho al aborto ya no está protegido por la Constitución, según dictaminó su Tribunal Supremo en junio de 2022, y a partir de esta sentencia cada uno de los estados federados puede establecer limitaciones muy restrictivas e incluso la prohibición total, como ya está sucediendo en la mitad del país. Con esta decisión las mujeres norteamericanas retroceden 50 años en su autonomía para decidir sobre el embarazo y la maternidad.
La única forma de acabar con el aborto es prohibirlo. Pero esto no es lo que afirma la Organización Mundial de la Salud: “los datos demuestran que las políticas restrictivas no solo no reducen el número de abortos, sino que también afectan a la posibilidad de que se practiquen de forma digna y sin riesgos. La proporción de abortos peligrosos es significativamente más elevada en los países que imponen leyes restrictivas, que en aquellos dónde estas leyes son más laxas”.
ABORTO ESPONTANEO: Causas, Síntomas y ¿Cómo prevenir?
Según estudios del Instituto Guttmacher, en colaboración con la Organización Mundial de la Salud, se estima que las tasas de aborto son de 33 por mil mujeres en edad reproductiva en África y 32 por mil en América Latina y Caribe, regiones ambas donde el aborto está severamente restringido.
También el Relator especial de la ONU, la Organización Mundial de la Salud y el Consejo de Europa ratifican que la prohibición del aborto no hace que desaparezcan ni acaba con la necesidad de las mujeres y adolescentes a recurrir a este derecho.
Por el contrario, una política de salud sexual y reproductiva integral, desde la formación e información hasta la atención sanitaria, garantiza la toma de decisiones responsables sobre el embarazo y la maternidad.
Mitos y Realidades sobre el Aborto
Existen numerosos mitos y falsedades propagadas por grupos antiaborto que es importante desmentir:
- NO al aborto, SÍ a la vida: Todas las personas, en virtud del derecho internacional, tienen derecho a la vida desde el momento de nacer, y ningún organismo de derechos humanos ha dicho que el aborto sea incompatible con el derecho a la vida.
- El aborto es un asesinato y debe estar en el Código Penal: El derecho a la vida comienza al nacer la persona. Ninguna mujer debe verse obligada a elegir entre morir o ir a la cárcel.
- El aborto es la primera causa de feminicidio en el mundo: Este concepto nace y es utilizado por los movimientos feministas y organizaciones defensoras de los derechos de las mujeres, para definir la violencia que, con el resultado de asesinatos, se ejerce sobre las mujeres por el solo hecho de serlo.
- Las mujeres y las adolescentes usan el aborto como cualquier otro método anticonceptivo: El derecho al aborto no es un derecho aislado sino que forma parte de la salud sexual y reproductiva integral, de los derechos económicos y sociales, del derecho a la igualdad y a la no discriminación.
- El aborto va contra las personas con discapacidad: La mejor forma de promover los derechos de estas personas y combatir su discriminación social es establecer políticas que apoyen su autonomía y su igualdad en todos los ámbitos de la sociedad.
- Garantizar el derecho al aborto como un servicio de salud pública supone anular el derecho a la objeción de conciencia del personal sanitario: En la práctica, ambos derechos son perfectamente compatibles y los Estados tienen la obligación de regularlos adecuadamente.
Caso Clínico: Interrupción Legal del Embarazo y Sobrevida Fetal
Se presenta un caso clínico de interrupción legal y voluntaria del embarazo (ILVE) por riesgo para la salud mental de la madre con sobrevida del feto y posterior deseo de la madre de cuidar del niño. Una mujer de 38 años, multigestante, solicitó la ILVE por riesgo para su salud mental debido a un embarazo no deseado. Tras la interrupción, nació un niño de 1.050 g, que fue intubado y trasladado a cuidados intensivos. Después del parto, los síntomas mentales de la madre desaparecieron, y decidió asumir el cuidado del niño.
Este caso plantea varias cuestiones éticas y legales importantes, incluyendo la falta de claridad en la legislación colombiana sobre la edad gestacional máxima para la ILVE y la definición de "riesgo para la salud mental" en el contexto de un embarazo no deseado. La sentencia de la Corte colombiana que hizo exequible el aborto terapéutico no estableció la edad gestacional máxima a la cual se podía practicar el aborto. Este vacío jurídico permitió que el caso aquí presentado pasara de ser un aborto terapéutico a un parto pretérmino con un prematuro gravemente enfermo.
El aborto terapéutico para preservar la salud mental de la mujer está explícitamente reconocido en las leyes de 23 países del mundo, incluida Colombia. Sin embargo, ningún estudio ha encontrado que el aborto terapéutico por riesgo para la salud mental se asocie con mejor desenlace de esta, como tampoco resulta evidente a pesar de la controversia que el aborto terapéutico empeore la salud mental.