La salud sexual es un derecho básico que afecta positivamente a la calidad de vida. Es importante que el médico aborde la dimensión sexual de estos pacientes, ya que una parte significativa de pacientes renales crónicos presentan algún tipo de disfunción sexual. En la actualidad se considera a la calidad de vida relacionada con la salud como uno de los objetivos terapéuticos primordiales en pacientes que precisan tratamiento sustitutivo para seguir viviendo.
Introducción
El primer estudio epidemiológico sobre disfunción sexual y enfermedad renal crónica (ERC) fue publicado en 1973. En 1987, la Organización Mundial de la Salud declaró la salud sexual como un derecho básico del ser humano, definiéndola como un estado de bienestar físico, emocional, mental y social relacionado con la sexualidad. De la misma manera, la Organización Panamericana de la Salud definió la salud sexual como la experiencia del proceso permanente de consecución de bienestar físico, psicológico y sociocultural relacionado con la sexualidad.
La disfunción sexual se define como aquel trastorno que afecta al comportamiento sexual del hombre o la mujer, que le impide disfrutar de las relaciones sexuales, interfiere en sus relaciones personales, y afecta negativamente a su calidad de vida. Para ser clasificada con tal debe ser persistente o recurrente y generar distrés, discomodidad, bienestar o malestar.
La sexualidad es un fenómeno complejo que depende de mecanismos neurológicos, vasculares y endocrinos, y está condicionada por factores psicológicos, sociales y de pareja. Las enfermedades crónicas afectan de manera multifactorial la salud sexual, produciendo un deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud, influyendo factores físicos y psicológicos. Los factores físicos incluyen los derivados de la propia enfermedad y sus terapias empleadas, destacando la malnutrición, la anemia y el dolor. Entre los factores psicológicos pueden aparecer problemas de autoestima o disminución del yo, ánimo depresivo y labilidad emocional, fatiga, o dificultades de pareja al convertirse en cuidador o cuidadora. En general, las enfermedades crónicas tienden a alterar las fases del deseo y la excitación, mientras que los tratamientos pueden interferir con cualquiera de las fases de la respuesta sexual.
Es importante que su médico general y especialista aborden la dimensión sexual de estos pacientes en el contexto de sus problemas médicos, régimen de tratamiento y situación social. No podemos olvidarnos de que las disfunciones sexuales aparecen como síntoma centinela de enfermedades ocultas (dislipidemia, diabetes mellitus, hipertensión arterial, depresión). La identificación y el tratamiento de las disfunciones sexuales funcionarían como una red de conexiones, facilitando el tratamiento farmacológico de otras enfermedades comunes («ocultas»), contribuyendo a su mejor control. El estudio de las disfunciones sexuales va a repercutir en la mejora de la calidad de vida de nuestros pacientes, convirtiéndose la sexualidad en un marcador eficaz del estado de salud.
Prevalencia de la Disfunción Sexual en Pacientes Renales
Existe una relación, en ambos sexos, entre el grado de uremia y el porcentaje de disfunción sexual. Aunque más de la mitad de los pacientes en diálisis peritoneal pueden no tener relaciones sexuales, esta alta incidencia está más relacionada con la pérdida de interés sexual que con problemas orgánicos o fisiológicos. Un metaanálisis del 2012 concluye que el 84% de las mujeres en diálisis tiene disfunción sexual, definida como una puntuación en el Female Sexual Function Index (FSFI) de ≥ 18. Mor et al. utilizando una modificación validada del FSFI, examinan la percepción de la sexualidad en mujeres en hemodiálisis. El 81% de las mujeres informaron que no eran sexualmente activas. En el 64% de las evaluaciones, las mujeres informaron estar moderadamente o muy satisfechas con su vida sexual, mientras que solo el 19% de ellas estaban moderadamente o muy insatisfechas.
Con relación a los varones con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis, entre el 20 y el 87% presentan disfunción eréctil (DE). Los estudios son variados en cuanto a mejoría o empeoramiento de la DE después de diálisis o trasplante renal. Parece que el trasplante renal protege la función sexual al mejorar el hipogonadismo asociado. La disminución del deseo sexual es la principal causa de disfunción sexual, aunque es poco consultada, constituyendo la DE el principal motivo de consulta.
La edad es un determinante importante de la actividad sexual. El 60% de las mujeres entre 65-74 años y el 85% de las mujeres entre 75-85 años, informaron que no habían presentado actividad sexual en los últimos 12 meses. El tener una pareja sexual potente está fuertemente asociado a la actividad sexual en mujeres tratadas mediante diálisis. De igual manera, aquellos hombres en diálisis que no tienen pareja sexual presentan mayor disfunción sexual.
Webinar Mujer y Enfermedad Renal: Reproducción Asistida y Embarazo en la Enfermedad Renal
Factores Fisiopatológicos de la Disfunción Sexual Masculina
En el paciente con insuficiencia renal, los factores fisiopatológicos asociados a la disfunción sexual son múltiples y complejos. Ya en sus primeras fases, la insuficiencia renal puede ocasionar alteraciones en el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal. La deficiencia androgénica en varones con ERC afecta al 50-75% de los que reciben hemodiálisis. Se trata de un hipogonadismo hipergonadotropo, con alteraciones en la producción de hormona liberadora de gonadotropinas, hormona foliculoestimulante (FSH), hormona luteinizante (LH) y testosterona testicular. Este estado de hipogonadismo condiciona no solo problemas de erección y de disminución de la libido, sino alteraciones cognitivas, anemia, disfunción endotelial, enfermedad cardiovascular y aumento de la mortalidad. Tras el trasplante, los niveles de testosterona se restablecen o quedan muy discretamente disminuidos.
La elevación de la LH ya en las primeras fases de la insuficiencia renal y su falta de respuesta a los bajos niveles de testosterona circulante indican una alteración en la regulación central que precede y no es corregida con la diálisis y sí con el trasplante renal. Aunque en menor medida que la LH, la FSH se incrementa. Esta elevación de la FSH supone un mal pronóstico para la recuperación espermática después del trasplante renal, condicionando infertilidad.
En la insuficiencia renal se observa un incremento en la secreción hipofisaria de prolactina (PRL) en hasta 3veces, así como anomalías en su regulación. Estas elevaciones son explicadas en parte por el hiperparatiroidismo secundario común en pacientes con ERC, aunque también se ha referido que la depleción de cinc en estos pacientes tendría un papel decisivo. Estos niveles elevados se asocian directamente con disfunción endotelial, infertilidad, pérdida de libido, testosterona circulante baja, incremento de eventos cardiovasculares y mortalidad. El trasplante suele conducir a la normalización de sus cifras séricas.
La uremia por sí misma afecta a la espermatogénesis, produciendo diversos grados de infertilidad. La causa final de la alteración histológica testicular parece estar relacionada con resistencia a las gonadotropinas más que un efecto citotóxico directo sobre las espermatogonias. Las alteraciones eyaculatorias en el varón con ERC avanzada suelen ser secundarias a trastornos psíquicos o funcionales, fármacos (como los alfabloqueantes), trastornos metabólicos, neurológicos o vasculares. Infecciones locales frecuentes en los trasplantados (uretritis, prostatitis, epididimitis) pueden ocasionar eyaculaciones dolorosas o hemospermia.
Factores Fisiopatológicos de la Disfunción Sexual Femenina
En la etiopatogenia de la disfunción sexual femenina influyen los mismos factores endocrinos, cardiovasculares y tóxicos que en los varones. La uremia produce alteraciones en la regulación hipotalámica de la secreción de gonadotropinas e incrementos en los niveles de PRL, dando lugar a picos de estradiol más bajos. El pico preovulatorio de LH y estradiol rara vez tiene lugar, por lo que la mayoría de ciclos son anovulatorios. El hipoestrogenismo se manifiesta con disminución de la libido, infertilidad y menopausia precoz.
La hipersecreción de PRL en mujeres con ERC parece ser autónoma siendo resistente a las maniobras de estimulación o inhibición. Esta elevación de PRL condiciona disfunción sexual y galactorrea. La ausencia de normalización de la galactorrea después del tratamiento con bromocriptina hace suponer que, aparte de la hiperproprolactinemia, deben de existir otros factores implicados.
En mujeres tratadas mediante hemodiálisis las disfunciones sexuales son significativamente mayores con relación a la población sana. Utilizando el FSFI en 1.309 mujeres en hemodiálisis, presentaban score más bajos en consonancia con mayor disfunción sexual, estando esta, a su vez, asociada a distintas comorbilidades (depresión o eventos cardiovasculares previos).
Función Sexual Tras el Trasplante
Varios autores han confirmado el beneficio del trasplante renal, constatando como la libido y la función sexual se restablecen en muchos casos. En pacientes tratados mediante hemodiálisis y que posteriormente habían recibido un trasplante renal, se han confirmado cambios en la motilidad de los espermatozoides y retorno a niveles normales de gonadotropinas (FSH, LH), PRL y testosterona. Estos pacientes referían, a su vez, una mejora en su calidad de vida.
Aplicando el International Index of Erectile Function (IIEF) a varones después de recibir un trasplante renal, entre el 41 y el 71% referían mejoría de su función sexual y de su calidad de vida. La duración de la diálisis previa al trasplante no mostró influencia en la función eréctil.
Otros estudios argumentan que los factores más importantes para la mejoría de la DE después del trasplante son: la normalización de la función renal, la disminución de la glucemia, el estar menos de 6 meses en diálisis, la disminución de la PRL y el aumento de testosterona. En 39 mujeres premenopáusicas tratadas mediante trasplante renal después de 6 meses de diálisis, el FSFI mostró mejoras significativas en todos los dominios. El perfil hormonal mostró una correlación significativa entre los niveles de PRL y la disfunción sexual, observando un descenso de los mismos después del trasplante.
Aunque las disfunciones sexuales y las alteraciones hormonales pueden ser frecuentes a pesar de un trasplante renal funcionante, las cifras más bajas de testosterona encontradas en pacientes dializados con respecto a los trasplantados sugieren un efecto protector de las capacidades sexuales del trasplante renal.
Otros estudios concluyen que la ERC terminal empeora la función sexual y la calidad de vida, sin impacto sobre la función sexual el tipo de terapia sustitutiva, ni la presencia o no de diabetes. Concluyen que los pacientes trasplantados muestran una mayor satisfacción global, pero no un deseo sexual normal. Otros autores tampoco encuentran diferencias significativas en pacientes trasplantados renales, tanto en la función eréctil como en la satisfacción sexual en general. Se estima que el trasplante renal puede mejorar en el 75% de los pacientes, aunque suele persistir entre el 20 y el 50%.
Con estos estudios podemos decir que, en general, después del trasplante renal los pacientes experimentan una mejoría en su función sexual. El grupo de peor pronóstico serían aquellos de mayor edad, los que se mantuvieron más tiempo en diálisis, los retrasplantados o con función deficiente del trasplante, o donde persisten factores de riesgo cardiovascular (diabetes mellitus, hipertensión, hipercolesterolemia, tabaco).
Tabla 1: Efectos del Trasplante Renal en la Función Sexual
| Estudio | Resultados |
|---|---|
| Varios autores | Constatación de cómo la libido y la función sexual se restablecen en muchos casos tras el trasplante renal. |
| Aplicación del IIEF | Entre el 41 y el 71% de los varones refieren mejoría de su función sexual y de su calidad de vida tras el trasplante. |
| Otros estudios | Factores importantes para la mejoría de la DE: normalización de la función renal, disminución de la glucemia, menos de 6 meses en diálisis, disminución de la PRL y aumento de testosterona. |
| Estudio en mujeres premenopáusicas | El FSFI mostró mejoras significativas en todos los dominios tras el trasplante. |
Disfunciones Sexuales Masculinas en la Insuficiencia Renal
Disfunción Eréctil
La erección es un fenómeno neuro-vascular-tisular, bajo control hormonal. La DE es definida como la incapacidad persistente o recurrente para conseguir o mantener una erección suficientemente firme para llevar a cabo una relación sexual satisfactoria. La DE es un problema de salud con un impacto en la calidad de vida y gran repercusión sobre el concepto de satisfacción global con la vida. Los hombres que la presentan experimentan con frecuencia sentimientos de baja autoestima, culpabilidad, ansiedad o depresión, y problemas en su relación de pareja.
Su prevalencia es alta. En el Massachusetts Male Aging Study, realizado en EE. UU., el 52% de los varones presentaba cualquier grado de DE (mínima 17%; moderada 25%; severa 10%). El estudio Epidemiología de la Disfunción Eréctil Masculina (EDEM), realizado en España, el 12,1% de los varones presentaba DE (mínima 5,2%; moderada 5%; severa 1,9%). Entre varones de 40-70 años, el 17,7% presentaban DE. En pacientes tratados con diálisis por ERC en estadio terminal, la prevalencia está en torno al 50%, variando entre el 63% y 81%. En pacientes trasplantados renales, la prevalencia de DE ocurre en aproximadamente el 65% de los casos.
La causa más frecuente de DE en la población general es de origen vascular. La etiología en la ERC es multifactorial incluyendo alteraciones del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal, disfunción neuro-endotelial, anemia, hiperparatiroidismo secundario, fármacos, déficit de cinc y problemas psicológicos. Aquellos varones con factores de riesgo cardiovascular tienen un riesgo significativamente más alto de padecerla.
La insuficiencia renal crónica, según estos datos, parece estar vinculada a la disfunción eréctil en una gran parte de los pacientes. Esto es así como consecuencia de la propia enfermedad de base pero, también, juegan un papel importante la diálisis y los tratamientos farmacológicos a los que son sometidos estos pacientes.
El primer paso en el tratamiento será un giro hacia hábitos de vida más saludables, es decir, fuera alcohol y tabaco, comidas pesadas, olvidarse del estrés y realizar alguna actividad deportiva. Evidentemente, estas medidas no siempre son suficientes y debemos ir a tratamientos más específicos, bien orales, bien inyecciones intracavernosas e incluso prótesis de pene.
Infertilidad Masculina: Causas y Soluciones
La infertilidad masculina puede ser un trastorno multifactorial en el que se requiera la intervención de un equipo multidisciplinar de expertos. De todos los casos de infertilidad diagnosticados, un 30% se deben a factores masculinos. Aunque esta también puede deberse a factores genéticos y fisiológicos o a problemas relacionados con la eyaculación.
El seminograma o espermiograma (un análisis de la muestra de semen en el laboratorio) determina la concentración de espermatozoides, su movilidad y su forma, y permite evaluar su composición para determinar posibles anomalías. Según criterios de la OMS, el estudio andrológico en profundidad está indicado cuando el espermiograma es anormal en al menos dos de estos parámetros ya que, en ocasiones, los resultados están ligados a otras dolencias. Cuando hablamos de infertilidad masculina idiopática (de origen desconocido) los factores determinantes son, generalmente, trastornos endocrinos como consecuencia de la contaminación ambiental y anomalías genéticas.
La infertilidad masculina es potencialmente curable en algunos casos. Cuando se produce por trastornos hormonales puede tratarse con preparados y medicamentos. También existen medicamentos que aumentan la cantidad de espermatozoides. Tener unos hábitos saludables, evitar la exposición a agentes tóxicos y seguir algunos consejos médicos ayuda en algunos casos a prevenir la infertilidad masculina.
La infertilidad masculina no siempre es sinónimo de no poder tener hijos. Una opción con elevadas tasas de éxito es la fecundación in vitro (FIV). Los espermatozoides pueden obtenerse directamente del epidídimo o de los testículos a través de una biopsia testicular en los casos de azoospermia. Así podemos seleccionar el espermatozoide morfológicamente más apto, algo muy importante en los casos de morfología alterada, y asegurar su entrada en el ovocito (en casos de oligozoospermias y problemas de movilidad).
Por último, cuando un tratamiento oncológico o similar puede ser el origen de la infertilidad masculina, los médicos aconsejan al paciente someterse a un tratamiento para preservar la fertilidad.
Problemas de Fertilidad Femenina
En el caso de las mujeres, la edad, la calidad de los óvulos, o la baja reserva ovárica suelen ser las causas más frecuentes de estos problemas. El Síndrome de Ovarios poliquísticos (SOP) es un trastorno endocrino que afecta a los ovarios y comporta un desequilibrio hormonal que se traduce en dificultad en la ovulación, entre otras alteraciones. La insuficiencia ovárica prematura (IOP) es el cese de actividad ovárica antes de los 40 por extirpación o cirugía sobre los ovarios, quimioterapia o radioterapia. La IOP también puede tener un origen autoinmune, infeccioso, genético o de origen desconocido. No hay tratamientos para revertir el IOP, pero sí coadyuvantes que pueden mejorar sensiblemente la respuesta ovárica en caso de Fecundación in vitro (FIV).
La prolactina es la hormona que desencadena la producción de leche en mujeres tras el parto, pero fuera de esta situación actúa negativamente en la fertilidad. En mujeres, el exceso de prolactina provoca trastornos de la fertilidad, ya que inhibe o retrasa la ovulación y en hombres puede afectar a la función eréctil. Tanto el Hipertiroidismo como el hipotiroidismo pueden tener un cierto efecto negativo sobre la fertilidad tanto en hombres como en mujeres. En mujeres puede causar irregularidades en el ciclo menstrual, lo que dificulta la concepción. En los hombres, el hipotiroidismo puede afectar a la producción de esperma y a la calidad del mismo, lo que conlleva problemas de fertilidad.