El objetivo de este artículo es analizar de forma comparativa los conceptos de participación social en salud de los diferentes agentes sociales implicados en la implantación de la política y su opinión sobre los obstáculos y facilidades a esta participación.
Hospital de Clínicas
Introducción
En las reformas del sector salud de Brasil, con la creación del Sistema Único de Salud y la promulgación de diversas leyes y políticas de salud se ampliaron en las dos últimas décadas las posibilidades de participación de la población en la gestión del sistema de salud.
En este nuevo marco legal se promueve la participación de la sociedad mediante la creación de espacios institucionales de intervención colectiva, como los consejos municipales de salud (CMS), conferencias de salud y consejos gestores, así como mecanismos de actuación individual, servicio telefónico, buzón de quejas y sugerencias y defensor del pueblo en salud.
La tímida actuación de la población en la toma de decisiones sobre la orientación técnica y política del sector parece indicar una escasa consolidación de estos mecanismos hasta la fecha.
A pesar del carácter sistémico de las políticas de participación en salud en el contexto de la reforma, la mayoría de los estudios encontrados se concentran en experiencias puntuales de participación de la población en el desarrollo de programas de educación para la salud o de control de endemias.
Se observa una escasez de estudios destinados a evaluar los diversos elementos que influyen sobre la efectividad de la implantación de las políticas, entre ellos, los conceptos, opiniones e intereses de los diferentes agentes sociales respecto a la participación de la población en la gestión de los servicios de salud a nivel local.
Por todo ello, se realizó una investigación destinada a evaluar la eficacia de la política actual de reforma del sector salud para fortalecer la participación de los usuarios en los servicios de salud en Brasil y examinar aspectos relativos al contenido, proceso, contexto y agentes principales.
Sujetos y Métodos
Área de Estudio
La investigación se realizó en los municipios de Cabo Santo Agostinho y en Camaragibe, ambos localizados en la Región Metropolitana de Recife, capital del estado de Pernambuco en el nordeste de Brasil.
La Secretaría de Salud del Estado de Pernambuco seleccionó los municipios, basándose en los siguientes criterios: constituir el nivel máximo de descentralización del sistema de salud, tener características urbana y rural respectivamente y haber implementado las reformas en el sector salud.
Métodos
Se realizó un estudio cualitativo cuyo trabajo de campo se desarrolló entre mayo de 1999 y junio de 2000. Se realizaron entrevistas individuales semi-estructuradas (con guías de entrevista) y grupos focales para determinar los conceptos de participación social en salud y opiniones sobre las dificultades y facilidades de participación de los diferentes agentes sociales involucrados.
Para cada grupo de informantes se elaboró un guión específico con una primera parte común a todos. Se realizaron entrevistas individuales con usuarios, personal de salud, líderes comunitarios, miembros del CMS y formuladores de políticas y grupos focales con usuarios, líderes y personal de salud (tabla 1). La duración de las entrevistas fue de entre 60 y 90 minutos.
Las entrevistas individuales y grupos focales fueron grabados y posteriormente transcritas textualmente.
Muestra
Participaron en el estudio 135 usuarios de los servicios de salud, 14 líderes comunitarios, 37 del personal de los servicios salud (gerentes y otro personal), 9 formuladores de políticas de nivel nacional y municipal y 12 miembros del CMS.
Se hizo una selección intencional de la muestra buscando la variación máxima. Se entrevistaron usuarios de ambos sexos, entre 18 y 65 años de edad, de diferentes estratos socioeconómicos, que utilizaban servicios públicos y privados.
Se consideró como líder comunitario a los representantes de organizaciones comunitarias existentes en los municipios de estudio y fueron estas organizaciones quienes indicaron la persona a entrevistar.
Para la selección del personal de salud se consideró el tipo de institución (pública/privada), las diferentes categorías laborales y el nivel de complejidad de los servicios.
Se seleccionaron consejeros municipales de salud de cada grupo representado en el CMS (usuarios 5; funcionarios 3; proveedores de servicios privados 2 y gobierno 2).
En el grupo de los formuladores de políticas se incluyó un representante del Ministerio de Salud, representantes de diferentes grupos miembros del Consejo Nacional de Salud (4) y de las Secretarias de Salud del Estado (1) y de los municipios estudiados (2).
Calidad de los Datos y Análisis de la Información
Se realizó un análisis narrativo del contenido. Los datos fueron segmentados manualmente, por grupos de informantes y municipios. Se generaron las categorías de análisis de forma mixta, a partir de los guiones utilizados y de los temas emergentes de las entrevistas.
Posteriormente, se crearon subcategorías resultantes de la agrupación de las respuestas relativas a las diferentes categorías.
Para asegurar la calidad de los datos, se realizaron discusiones de los resultados con los informantes, así como la triangulación de la información mediante comparaciones entre los distintos grupos de informantes, la utilización de diferentes técnicas y la intervención de varios investigadores en el análisis.
Resultados
Conceptos de Participación Social en Salud
El concepto de participación social en salud alcanzó diferentes niveles de elaboración entre los distintos grupos de informantes de ambos municipios y niveles de gobierno. Con algunas excepciones, la mayoría de los entrevistados tenía dificultades para formular el concepto y, para definirlo, describían formas diversas de actuación individual y colectiva. Sólo algunos entrevistados fundamentaban la participación social en salud en la noción de derechos y deberes.
La utilización de los servicios de salud como concepto de participación social en salud emergió en todos los grupos de informantes y especialmente en las respuestas de los usuarios.
Participación en Salud como Actuación Individual
La mayoría de los entrevistados describía la participación en salud como una acción individual junto a los servicios de salud y, con frecuencia, su propia actuación. Algunos usuarios y líderes entendían la participación en salud como la colaboración con los servicios a través del trabajo voluntario en las unidades de salud.
Parte del personal de salud, de líderes y de usuarios compartían la idea de que participar es intercambiar información. Sin embargo, el personal de salud la definía como la facilitación de información en salud a la población, mientras que los usuarios y líderes como la recepción de información y a veces, su difusión.
En las respuestas de todos los grupos de informantes también aparece el concepto de participar como la emisión de opiniones, críticas y quejas en los servicios de salud, en la Secretaría de Salud o en el ayuntamiento.
En el discurso del personal de salud y de miembros del CMS destaca el papel de su propia actuación como participación.
Participación en Salud como Actuación Colectiva
En el discurso de algunos entrevistados emergieron nociones de participación en salud como movimiento social. Entendían, especialmente los líderes y los miembros del CMS (usuarios y trabajadores de salud), que participar en salud implica la movilización, discusión y organización de la sociedad en busca de respuestas a sus problemas y necesidades en salud.
Para algunos miembros del CMS participar es la fiscalización y supervisión de los servicios de salud que realizan los miembros del CMS o los usuarios.
De manera semejante, uno de los líderes definía la participación como la canalización de las quejas de los usuarios a través de las organizaciones comunitarias.
En ambas localidades, algunos entrevistados de todos los grupos indicaban que participar era la utilización de mecanismos colectivos de participación: CMS, asociaciones comunitarias y con menor frecuencia, el consejo gestor.
Participación en Salud como Derecho y Deber Ciudadano
Únicamente en el discurso de los miembros del CMS (representantes del gobierno y de los usuarios), el concepto de participación social apareció como un derecho de la población a opinar y decidir sobre las políticas de gobierno de interés colectivo.
Por el contrario, en ambas localidades, un grupo de usuarios expresó la noción de participación como obligación y compromiso de las personas a realizar actividades para mejorar los servicios de salud.
Algunos entrevistados del personal de salud y usuarios, también comprendían la participación en salud como solidaridad, es decir, como deber cívico.
Participación social en salud