La infertilidad femenina no especificada se presenta como un desafío complejo para muchas mujeres que desean concebir. Este artículo explora en detalle las posibles causas y los tratamientos disponibles para abordar esta condición, ofreciendo una guía completa para quienes buscan soluciones y esperanza.
¿Qué es la Infertilidad?
Se define la esterilidad como la incapacidad de una pareja de concebir tras un año de exposición a embarazo con un número de relaciones sexuales adecuadas. Cuando tras un estudio básico completo no se encuentra un motivo aparente que pueda ser el justificante, se define como esterilidad de origen desconocido.
Es importante diferenciar entre esterilidad e infertilidad. La esterilidad se refiere a la incapacidad de conseguir un embarazo, mientras que la infertilidad es la incapacidad de llevar un embarazo a término. Así, una pareja infértil puede concebir, pero el embarazo se interrumpe durante la gestación.
Podemos clasificar la esterilidad como primaria en aquellos casos en los que nunca se ha logrado embarazo previamente, o secundaria en parejas con incapacidad de quedar embarazadas después de una gestación previa.
Los especialistas estiman que tras un año de mantener relaciones sexuales sin protección con una pareja estable la mujer puede quedarse embarazada. De no ser así, se recomienda consultar a un especialista para estudiar el caso. Este margen de tiempo se reduce a 6 meses en mujeres mayores de 35 años.
En un 30% de los casos, tras un estudio básico de esterilidad, no se evidencia cuál es el problema y se debe ampliar el estudio con pruebas complementarias.
Causas Comunes de Infertilidad Femenina
Las causas más habituales que dan lugar a una esterilidad de origen desconocido son las alteraciones genéticas en los espermatozoides, alteraciones cromosómicas en los ovocitos, alteraciones en el embrión y fallos de implantación. Estas alteraciones pueden pasar desapercibidas con ciertas pruebas, por lo que su detección se consigue profundizando en la búsqueda de posibles problemas para conseguir un diagnóstico más concreto.
Los espermatozoides con problemas genéticos pueden conllevar dificultades para fecundar y en el caso de los óvulos cromosómicamente alterados también repercute en una disminución de su calidad. En ambas situaciones, en el caso de conseguir fecundación pueden repercutir en la formación de un embrión anómalo y con una calidad subóptima para dar lugar a un recién nacido vivo sano. Por último, los problemas de implantación pueden venir provocados por una mala calidad del embrión, pero también por problemas en el endometrio o en la cavidad uterina.
Endometriosis
Las mujeres con endometriosis pueden presentar problemas para quedarse embarazadas y es frecuente que esta enfermedad se relacione con la infertilidad femenina. En concreto, entre el 30% y el 50% de las pacientes con endometriosis van a tener dificultad para ser madres de manera natural.
Tener endometriosis no implica necesariamente que exista un problema de esterilidad. De hecho, entre el 50-70% de las mujeres con endometriosis logran el embarazo sin ninguna complicación. En cambio, el resto de pacientes con endometriosis sí que van a presentar una infertilidad derivada de la enfermedad, ya sea por afectación tubárica o por disminución de la reserva ovárica o de la calidad ovocitaria, entre otras causas.
Es posible calcular TU probabilidad de implantación según el tratamiento, edad y otros factores? Porque sí, tener endometriosis, SOP, baja reserva ovárica, falta u obstrucción de las tompas, así como la calidad del semen condicionan tus probabilidades de embarazo.
Las alternativas a la hora de conseguir la gestación van a depender, entre otras cosas, del grado y extensión de la endometriosis por el sistema reproductor femenino. De este modo, la endometriosis presenta diferentes estadios (I a IV) que corresponden a una afectación mínima, leve, moderada y severa.
Por tanto, si la mujer conoce que tiene endometriosis, el primer paso a dar cuando se desea tener hijos es hacer una revisión del estado de la endometriosis. Esto permitirá a la paciente, con ayuda del especialista, valorar las posibles opciones para conseguir la gestación.
Fallo Ovárico Precoz (FOP)
La reserva ovárica de la mujer es limitada en el tiempo, disminuyendo hasta su agotamiento definitivo con la menopausia, alrededor de los 45-50 años. Sin embargo, en el 1% de las mujeres, se produce una depleción prematura de los óvulos, lo que conlleva al cese total o parcial de la función del ovario antes de los 40 años. Es lo que denominamos Fallo Ovárico Prematuro (FOP). También definido como Insuficiencia Ovárica Prematura (IOP) o Insuficiencia Ovárica primaria.
La prevalencia de la IOP se estima en una de cada 100 mujeres menores de 40 años y en una de cada 1000 antes de los 30 años.
Causas del Fallo Ovárico Precoz
- En el 80-90% de los casos de insuficiencia ovárica prematura no se encuentra una causa (casos de origen idiopático o desconocido).
- Padecer enfermedades autoinmunes puede ocasionar que el sistema inmunológico deje de reconocer al ovario como propio. Y este cree anticuerpos contra él mismo produciendo una disminución de la reserva de óvulos. Algunas de estas enfermedades autoinmunes son las asociadas a la glándula de la tiroides o a la glándula suprarrenal (como la enfermedad de Addison).
- Iatrogenicidad, es decir, efectos secundarios de determinados tratamientos que afectan al ovario como: quimioterapia, radioterapia pélvica o cirugía ovárica. Cabe recalcar que, dependiendo de la edad de la paciente y de las dosis administradas de radio o quimioterapia, los efectos podrían ser reversibles.
- La exposición prolongada a agentes tóxicos o ambientales, como son el tabaco, los pesticidas, los disolventes etc. Pueden actuar como agentes disruptores endocrinos que pueden afectar al balance hormonal normal de los ovarios.
Estudio de la Pareja Infértil
El estudio de una pareja infértil se debe efectuar luego de un año sin lograr un embarazo y debe ser simultáneo en ambos miembros de ella. Se debe lograr establecer la disponibilidad y adecuada funcionalidad de gametos femeninos, gametos masculinos y del tracto genital femenino.
Los datos obtenidos mediante la historia clínica y un examen físico detallado pueden orientar acerca del tipo de patología o alteraciones que no le permiten concebir a esa pareja y a los exámenes complementarios que se deben solicitar en forma sistemática y expedita, respetando siempre una buena relación costo-efectividad y siguiendo un orden creciente de complejidad.
Inicio del Estudio
Como en el estudio de cualquier enfermedad, siempre se debe comenzar con una buena anamnesis y examen físico, para luego dar paso a los exámenes complementarios. Son tres los principales factores que se deben estudiar en la pareja infértil: efectiva ovulación de ovocitos de buena calidad, adecuada producción de espermatozoides (cantidad y calidad) y si ambos gametos son capaces de encontrarse e interactuar de una forma adecuada en el tracto genital femenino.
En la primera consulta es importante efectuar una completa historia clínica que incluya la gravidez y paridad de la mujer, resultado de los embarazos y complicaciones, hijos en común con pareja actual y con otras parejas, edad de la menarquia y características de los ciclos, presencia o no de dismenorrea y/o dispareunia, uso de métodos anticonceptivos y frecuencia coital, cirugías pelvianas o abdominales previas, procesos inflamatorios pelvianos o enfermedades de transmisión sexual, síntomas de enfermedad tiroidea, galactorrea, acné e hirsutismo. Es importante también consultar sobre la ocupación, hábitos alimentarios, tabaquismo, uso de medicamentos y alergias.
Factores Ovulatorios
Una disfunción ovulatoria se puede identificar en alrededor del 15% de las parejas infértiles y es causa de aproximadamente el 40% de infertilidad por causa femenina. La alteraciones de la ovulación se manifiestan frecuentemente como alteraciones menstruales, ya sea amenorrea, oligomenorrea o polimenorrea y/o alteraciones de la fase lútea.
Las causas de anovulación que deben buscarse son el hipotiroidismo, hiperprolactinemia, hiperandrogenismo ovárico funcional (ovarios poliquísticos), tumor hipofisiario, trastornos alimentarios (anorexia nervosa y bulimia), fuerte baja de peso o ejercicio intenso y obesidad. El evaluar la función ovulatoria y corregir estas alteraciones puede ayudar a retomar un ritmo ovulatorio normal y evitar consecuencias de salud a largo plazo.
La historia menstrual o calendario menstrual van a ser fundamentales para orientarnos acerca del estatus ovulatorio de la paciente y puede ser lo único necesario en caso de tener una historia clara y documentada de amenorrea u oligomenorrea.
En los casos de alteración del ritmo menstrual se debe determinar si la paciente está efectivamente ovulando o no.
Uno de los métodos para estudiar esto es la medición de progesterona plasmática durante la fase lútea, idealmente en un día séptimo posterior a la ovulación. En caso de ciclos prolongados se puede calcular el día +7 en forma retrospectiva con la historia previa (e.g., si la paciente relata ciclos de 35 días, se debe solicitar la progesterona un día 27 del ciclo). Los valores mayores a 3,0ng/mL proveen evidencia presuntiva de ovulación. Los valores mayores a 10ng/mL aseguran una función lútea adecuada y, normalmente, una histología endometrial acorde con la fase.
El estudio que otorga mayor certeza de ovulación y las características del ciclo ovulatorio es el seguimiento folicular ecográfico. Mediante ecografías seriadas se puede determinar el número y cantidad de folículos en desarrollo, ver el desarrollo endometrial y aparición de moco cervical y obtener evidencia de la ovulación y luteinización, demostrando el crecimiento folicular progresivo, el colapso del folículo preovulatorio con formación del cuerpo lúteo y aumento del líquido en fondo de saco posterior.
En las mujeres en las que se evidencia una pobre función ovulatoria se recomienda solicitar exámenes complementarios que ayuden a determinar la causa y orienten a la mejor alternativa de tratamiento. La medición de Hormona Tiroestimulante (TSH) y Prolactina (PRL) pueden identificar desórdenes de la glándula tiroides y/o hiperprolactinemia, que requieren tratamiento específico. Efectuar un perfil androgénico, con medición de Testosterona Total, SHBG, Androstenediona, 17-OH-Progesterona y Dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) es útil en mujeres con desórdenes ovulatorios, hiperandrogenismo (hirsutismo y acné) y sospecha de Ovarios Poliquísticos, para obtener certeza diagnóstica y descartar patología tumoral y de glándulas suprarrenales.
Reserva Ovárica (RO)
La reserva ovárica (RO) describe el potencial reproductivo de una mujer en relación al número de folículos y la calidad de los ovocitos en los ovarios y su medición permite hacer una predicción del éxito de los tratamientos de fertilidad en una pareja. Una RO disminuida debe considerarse como una alerta para resolver pronto un problema de fertilidad.
La medición de Estradiol y FSH en la fase folicular temprana del ciclo (día 3°) es frecuentemente usada para determinar indirectamente la reserva ovárica. Niveles elevados de FSH y estradiol (FSH ≥10mUl/mL y Estradiol ≤ 80pg/mL) son los criterios comunes para determinar una RO alterada.
Otro elemento simple para medir la reserva ovárica es el conteo de folículos antrales durante la ecografía basal que se realiza el tercer día del ciclo. No se ha determinado certeramente un límite con el cual identificar a una mujer con buena o mala reserva ovárica, pero un conteo menor a 5 folículos antrales en la ecografía basal (sumando los folículos de ambos ovarios), ha demostrado tener mayor relación con exámenes bioquímicos alterados (FSH basal e Inhibina B), mayores tasas de cancelación de ciclos de fertilización asistida y menores tasas de embarazo en los mismos.
Factores Uterinos y Tubarios
La Ultrasonografía transvaginal es un excelente método para el estudio de los órganos genitales internos. Permite objetivar el estado del útero e identificar alteraciones como miomas (tamaño y ubicación) y adenomiosis y sospechar lesiones endometriales como pólipos y sinequias, que alteran la anatomía normal de la cavidad uterina.
Cuando existe la sospecha de alguna de estas patologías se debe complementar el examen con la inyección endocavitaria de suero fisiológico estéril (Hidrosonografía o Sonohisterografía) para distender las paredes y evidenciar el tamaño y ubicación de las lesiones.
La Histerosalpingografía (HSP), examen radiográfico de los órganos genitales complementado con el uso de medio de contraste, debe considerarse dentro del estudio primario que se le solicita a toda pareja que consulta por infertilidad. Uno de los objetivos es definir el tamaño y la forma de la cavidad uterina y puede revelar anormalidades del desarrollo (útero unicorne, bicorne o septado) o adquiridas (pólipos endometriales, miomas submucosos o sinequias), con potenciales consecuencias reproductivas.
Tratamientos Disponibles
Cuando una pareja visita a un especialista es consciente de que probablemente haya algún problema que pueda estar dificultando el proceso. A pesar de ello, cuando se confirma la existencia de alguna alteración la noticia suele llegar por sorpresa. En ocasiones esta situación es difícil de encajar, por lo que algunos centros ofrecen un servicio de apoyo psicológico a las parejas para ayudarles a hacer frente a la situación.
En los casos de esterilidad de origen desconocido este apoyo puede ser más importante. No poder focalizar el problema en una causa concreta puede hacer más difícil la aceptación de la situación, provocando más dudas y preguntas sin respuesta.
Una de las primeras cosas de las que las parejas tienen que tomar consciencia es que, a día de hoy, gracias a los importantes avances conseguidos en los tratamientos y las técnicas de reproducción asistida, existen más opciones para intentar conseguir el sueño de formar una familia. No hay que desistir nunca con las primeras trabas en el camino. El equipo médico estudia cada caso para poder ofrecer la posibilidad de seguir luchando por el objetivo de muchas parejas.
En un caso de esterilidad con origen desconocido, en función de los resultados de las pruebas más específicas, el equipo médico decidirá cuál es el mejor camino para poder seguir con el proceso. Con toda la información a su abasto, los especialistas podrán valorar la mejor manera de tratar la situación, personalizando cada caso en función de sus particularidades.
Opciones de Tratamiento
La edad de la mujer, una vez más, es el primer punto y el factor pronóstico más importante que hay que valorar para poder establecer cuál es el mejor tratamiento para cada caso, así como también el tiempo que la pareja lleva intentando conseguir embarazo. Los dos tratamientos a seguir que suelen proponerse a la pareja son la inseminación artificial y la fecundación in vitro.
En ambos casos el objetivo es fecundar el óvulo de la mujer con esperma del hombre (en caso de seguir un tratamiento sin ningún tipo de donación), diferenciándose en el lugar dónde se realiza esta fecundación. En el caso de la FIV, se llevará a cabo en el laboratorio, mientras que en el caso de la inseminación artificial se efectúa dentro del cuerpo de la mujer.
Si no se consigue embarazo con el material genético de la pareja, el siguiente paso es intentarlo con la donación de esperma u óvulos, dependiendo del análisis de cada caso. El equipo médico será el responsable de analizar la situación de cada proceso para evaluar como proseguir e intentar conseguir el embarazo.
Cuando se detecta un caso de esterilidad de origen desconocido suele provocar un mayor impacto en la pareja. En un mismo momento reciben la noticia de que tienen un problema de esterilidad y que tras unas primeras pruebas no se puede dictaminar dónde se origina este problema. Por este motivo, los centros de reproducción asistida, refuerzan la posibilidad de aprovechar el servicio de apoyo psicológico que ofrecen a sus pacientes para hacer frente a la situación.
Embarazo Natural
Es cierto que las mujeres con endometriosis pueden tener una dificultad mayor para quedarse embarazadas de forma natural, pero no es imposible conseguir una gestación natural con endometriosis. La probabilidad de gestación cada mes es del 20-25% en mujeres sin problemas de fertilidad, mientras que en mujeres con endometriosis es de entre el 2 y el 10% aproximadamente.
¿Se puede quedar en embarazo con Endometriosis?
En ciertas ocasiones, el ginecólogo puede considerar necesaria una intervención quirúrgica previa para eliminar posibles adherencias y quistes endometriósicos. El objetivo es mejorar así la fertilidad de estas mujeres y aumentar la tasa de embarazo. Sin embargo, la cirugía puede conllevar extirpar tejido ovárico sano y provocar así un deterioro de la fertilidad. Por tanto, este abordaje solo se realiza cuando se considera oportuno.
Para aumentar las posibilidades de éxito, el médico también puede monitorizar los ciclos menstruales de la mujer y controlar el momento exacto de la ovulación mediante análisis hormonales, lo que se denomina coito dirigido. Por otro lado, también es recomendable evitar factores negativos para la fertilidad, como el tabaco y la obesidad.
Inseminación Artificial (IA) o Fecundación In Vitro (FIV)
En caso de no conseguir el embarazo natural después de un año (6 meses si la mujer es mayor de 35 años), será necesario acudir a un centro de reproducción asistida para realizar el tratamiento más adecuado. Este periodo de tiempo también puede variar según la progresión de la enfermedad.
La técnica de reproducción asistida utilizada en la paciente con endometriosis va a depender de varios factores. Entre ellos, el especialista debe considerar el grado de severidad de la endometriosis, los síntomas y la edad de la mujer.
- Inseminación artificial (IA): para pacientes jóvenes con endometriosis tipo I y II, con trompas permeables y que no hayan logrado el embarazo natural en un año. También es necesario que el varón presente buena calidad seminal. No obstante, en estas pacientes también se puede realizar únicamente la estimulación ovárica.
- Fecundación in vitro (FIV): ya sea una FIV convencional o una ICSI, estaría indicada para pacientes con afectación de las trompas y con endometriosis moderada o severa (grados III o IV). Además, la FIV es la opción adecuada cuando no se ha conseguido el éxito con la IA.
Por otro lado, es posible que el especialista recomiende una intervención quirúrgica por laparoscopia antes de iniciar el tratamiento de fertilidad para mejorar la probabilidad de embarazo. No obstante, como hemos mencionado anteriormente, la cirugía solo se realiza cuando se considera oportuno porque también puede producir un deterioro en la fertilidad.
En definitiva, es necesario valorar cada caso de manera personalizada para tomar las decisiones que resulten en el mayor beneficio posible para las pacientes.
Ovodonación
En ocasiones, en los casos más graves de endometriosis o cuando los tratamientos anteriores han fallado, la última opción que queda para poder ser madres con endometriosis es la ovodonación.
A continuación, vamos a comentar los casos donde los óvulos de donante favorecen enormemente a las pacientes con endometriosis:
- Grado severo de endometriosis.
- Baja reserva ovárica, posiblemente por intervenciones previas que han afectado al tejido ovárico sano.
- Mala calidad ovocitaria.
- Punción ovárica difícil por la presencia de adherencias y endometriomas.
No obstante, el tratamiento de ovodonación supone que la mujer renuncie a que su descendencia lleve su carga genética.
Preservación de la Fertilidad
Debido a que la endometriosis es una enfermedad que avanza de manera progresiva, puede ir afectando cada vez más a la fertilidad de la mujer. Es por esto que la preservación de la fertilidad también es una opción para evitar ciertos problemas a la hora de conseguir el embarazo con endometriosis.
En principio, lo ideal sería vitrificar los óvulos para preservar la fertilidad en el momento de diagnosticar una endometriosis leve o moderada (si la paciente no está buscando la gestación en ese momento). Esto permitiría a la mujer conseguir el embarazo en una etapa más tardía, aunque la endometriosis haya progresado y afectado más a los ovarios.
Riesgos en el Embarazo con Endometriosis
Algunos estudios en pacientes con endometriosis parecen indicar que puede existir una mayor probabilidad de aparición de complicaciones asociadas al embarazo.
Los cambios que ocurren a nivel estructural y funcional en el aparato reproductor femenino debido a la endometriosis podrían afectar al desarrollo de la placenta, de manera que el embarazo puede verse comprometido en estas mujeres.
Además de esto, algunos de los riesgos que pueden aparecer a lo largo de la gestación en pacientes con endometriosis son los siguientes:
- Aborto espontáneo: pérdida de la gestación antes de la semana 20.
- Embarazo ectópico: implantación del embrión en un lugar extrauterino.
- Preeclampsia: hipertensión arterial que se suele manifestar en el segundo o tercer trimestre del embarazo.
- Alteraciones en el parto: las mujeres con endometriosis tienen un mayor riesgo de tener un parto prematuro o un parto por cesárea.
Por todo esto, los embarazos en mujeres con endometriosis deberán estar más vigilados y cuidados para prevenir cualquier tipo de problema que pueda afectar al feto o la madre.
Embarazo con Endometriosis
Durante el embarazo, el ciclo menstrual de la mujer se detiene. Esto va a tener efecto sobre las hormonas que favorecen el crecimiento y desarrollo de las placas endometriales.
Así pues, el embarazo ejerce un efecto protector sobre el desarrollo de la enfermedad. Durante la gestación, la mujer notará una mejora de los síntomas como, por ejemplo, el dolor.
A pesar de ello, es importante tener en cuenta que el embarazo no es la solución para la endometriosis, pues esta volverá a aparecer una vez la mujer haya dado a luz y vuelvan los ciclos menstruales. La gestación solo es una mejora transitoria de la endometriosis y no la cura definitiva.
Aun así, un caso de esterilidad de origen desconocida no se convierte en un pronóstico de embarazo más complicado que otro. La pareja que en un primer momento no puede determinar dónde radica su problema para tener un bebé tiene las mismas posibilidades de ser padres que una que tiene bien focalizado el origen de la dificultad.
Hoy en día, con los avances experimentados en el campo de la reproducción asistida, muchas parejas consiguen el sueño de formar una familia. Si se encuentran en esta situación, los tratamientos que normalmente funcionan para lograrlo son la inseminación artificial o a la fecundación in vitro.
La edad, como en otras ocasiones, también es un factor que influye en esta primera decisión.