La membrana amniótica humana (MA) es el más antiguo de los sustitutos cutáneos. Posee diferentes propiedades que la hacen útil en diversos tratamientos médicos. Actúa como barrera analgésica, es antimicrobiana, antiinflamatoria, promueve la epitelización y disminuye la fibrosis, entre otras.
Anatomía de la placenta.
Anatomía y Estructura de la Placenta
La placenta tiene dos superficies, una materna y una fetal. La pared materna es de color rojo vinoso y presenta hendiduras que subdividen esta superficie en 15 a 20 cotiledones cubiertos por una delgada capa de decidua basal. La superficie fetal de la placenta es de color gris brillante y está totalmente cubierta por la placa coriónica.
La estructura de las membranas está compuesta por 3 capas, que de dentro a fuera son: amnios, corion y decidua. El amnios es una membrana flexible, fuerte y resistente. El amnios de fertilización tiene entre 0.02 y 0.05 mm de espesor y está compuesto por 5 capas que de dentro a fuera son: una capa epitelial, una membrana basal, una capa compacta acelular, una capa de fibroblastos y una capa esponjosa, relativamente acelular, que contacta con el corion.
El epitelio es la capa más interna, consta de una sola capa de células cuboideas y se encuentra en contacto directo con el líquido amniótico. En el borde de la membrana basal las células contienen proyecciones romas que se intercalan con procesos similares formando un enlace densamente adherente.
La membrana basal que deriva del mesodermo es una capa delgada compuesta de fibras reticulares. La capa de fibroblastos es la capa más gruesa y está compuesta por una red de fibroblastos sueltos dentro de una matriz de reticulina.
Por último, la capa esponjosa representa la capa de transición entre el amnios y el corion y está compuesta por haces de reticulina dentro de un fondo de mucina. La capa compacta fibroblástica y esponjosa se conocen como mesénquima amniótico y se origina en el mesodermo embrionario.
El mesénquima contiene colágeno I-VII y proteínas no colágenas como elastina, laminina, fibronectina y vitronectina. Los colágenos tipo I, II y III y elastina son los que dotan al amnios de las siguientes propiedades: resistencia, tracción y elasticidad.
Beneficios de la Membrana Amniótica
La MA tiene una estructura molecular única que la hace impenetrable a la respuesta inmunitaria sistémica materna; el componente celular supresor de la actividad inmunitaria se hace a través de una secreción paracrina. Esto supone que la aplicación de la membrana, puede prevenir el rechazo celular.
Además, la MA tiene diferentes características que ayudan a la epitelización y la regeneración tisular. Contiene citoquinas y factores de crecimiento, entre las que podemos mencionar a la IL17 que se encuentra en la mesénquima.
Estructura de la membrana amniótica.
Propiedades Biológicas de la Membrana Amniótica
- Barrera analgésica: Reduce el dolor en la zona tratada.
- Material no inmunogénico: Disminuye el riesgo de rechazo.
- Capacidad inmunosupresora e inmunomoduladora: Reduce la actividad inflamatoria celular.
- Antiinflamatorio y antibacteriano: Contiene interleucina 10 (IL-10) y otros mediadores antiinflamatorios.
- Promotor de la epitelización: Facilita la proliferación, migración y diferenciación de células epiteliales.
- Inhibidor de la fibrosis y cicatrización: El ácido hialurónico mesenquimatoso inhibe la fibrosis excesiva.
Las células epiteliales amnióticas contienen interleucina 10 (IL-10) que regula negativamente la expresión de citosinas Th1, antígenos de clase II del complejo principal de histocompatibilidad y moléculas coestimuladoras en macrófagos. La IL-10 también mejora la supervivencia de las células beta, la proliferación y la producción de anticuerpos.
También se ha demostrado que inhibe la producción de citocinas proinflamatorias como el interferón -"y", IL-2, IL-3, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) y el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (FSC-MG). Además, se han encontrado en células amnióticas otros mediadores antiinflamatorios como el antagonista del receptor IL-1 y los inhibidores tisulares de metaloproteinasas-1, 2, 3, 4 (TIMPs).
El líquido amniótico contiene lisozimas e inmunoglobulinas. Los experimentos in vitro confirman la viabilidad reducida del Streptococcus del grupo A y del grupo B, Staphylococcus aureus y Staphylococcus saprophyticus en presencia del amnios. Está demostrado que el amnios produce defensina beta-3 humana. Estos péptidos antimicrobianos están implicados en la resistencia de las superficies epiteliales a la colonización microbiana.
Las células amnióticas epiteliales y mesenquimales contienen factor de crecimiento epidérmico (FCE), factor de crecimiento de queratinocitos (FCK), factor de crecimiento de hepatocitos (FCH) y receptor del factor de crecimiento de hepatocitos (FCRH). Estos factores de crecimiento son responsables de la proliferación, migración y diferenciación de células epiteliales y la promoción de la epitelización.
El bFGF es un factor proangiogénico y juega un papel en la formación de tejido de granulación mediante la proliferación de fibroblastos. El ácido hialurónico mesenquimatoso puede inhibir el factor de crecimiento tumoral fracción Beta (FCT-B), la fibrosis excesiva y las cicatrices.
Criterios de Inclusión y Cosecha de la Membrana Amniótica
En la práctica, las donantes de MA cumplen los siguientes criterios de inclusión: gestación a término, gestación de 34 semanas o más, no sufrimiento fetal, no enfermedades infecciosas o degenerativas, y cesárea electiva.
Tras el alumbramiento, se separa el amnios de la placenta por simple disección manual y se lava con solución fisiológica varias veces, cambiando de solución en cada lavado; el propósito es eliminar los posibles patógenos y los coágulos de sangre. Una vez que la MA queda limpia y transparente se procede a almacenarla en un frasco estéril que contiene 50 cc de solución fisiológica con 80 mg de gentamicina, el cual se rotula con la fecha y se la asigna un código.
Aplicación y Curación con Membrana Amniótica
Se extiende la MA sobre la herida de forma suave y gentil, asegurándose de que la cubra en toda su extensión. Es importante aplicarla en una sola maniobra sin levantarla del lecho para acomodarla y teniendo cuidado de que la membrana del lado epitelial quede en contacto con la herida.
Una vez aplicada la membrana, se coloca sobre ella una gasa vaselinada, gasa seca y se sella de manera que la herida quede protegida. Se deja esta curación sin tocar durante un promedio de 7 días, al cabo de los cuales se cura nuevamente la herida: se descubre, se retira toda la curación, se hace limpieza de la misma con solución de clorhexidina; si fuese necesario se retiran los restos de MA y luego se aplica una nueva membrana siguiendo el mismo procedimiento de lavado y curación mencionado anteriormente.
Cuando se usa MA en cara se deja expuesta, sin usar antibióticos tópicos adicionales o apósitos, hasta que se despegue por sí sola; un promedio de 7 a 12 días aproximadamente.
Curación con Membrana Amniótica.
Ejemplos de Casos Clínicos
A continuación, se presentan ejemplos de casos clínicos donde se utilizó la membrana amniótica para el tratamiento de diferentes afecciones:
- Quemadura: En la cara, que tenía una quemadura de segundo grado superficial, se aplicó MA de forma expuesta durante una semana, evidenciándose curación completa.
- Hematoma disecante con herida crónica: Paciente varón de 45 años que sufrió una caída y desarrolló un hematoma disecante. Se realizaron curaciones semanales con membrana amniótica, consiguiendo el cierre por segunda intención al cabo de 4 semanas.
- Quemadura química: Paciente varón de 35 años que sufrió una quemadura química en la mano. Se realizó limpieza quirúrgica y curación de la herida con MA, consiguiendo a los 14 días el cierre completo de la herida.
- Mordedura de perro: Se inició terapia antibiótica vía oral e inmediatamente se aplicó la MA en curación expuesta con cambios cada 7 días, logrando curación al cabo de 3 semanas.
Métodos de Conservación de la Membrana Amniótica
Tras la obtención de la MA a través de cesárea, existen varios métodos diferentes:
- Criopreservación: Se lava la MA con solución salina, se corta en fragmentos y se pone en una membrana de nitrocelulosa en una caja Petri que contiene un medio RPMI 1640 con 17% de glicerol como conservante, luego se sellan las cajas Petri de forma estéril y se almacenan a -80 °C.
- Liofilización: Es una técnica de preservación que consiste en extraer el agua por un método de sublimación; por desecación al vacío, el producto se esteriliza usando radiación gamma con -60 cobalto.
- Laminas congeladas: En este proceso, el agua junto con el citoplasma son remplazados por CPA (acido alfa ciclopiazónico) a una temperatura de -80 °C; luego se lleva a congeladores de -150 °C o en nitrógeno líquido.
- Vitrificación: Se usa directamente nitrógeno líquido.
En el estudio presentado, se utilizó una forma más sencilla de almacenamiento que consiste en preservar la MA en solución antibiótica de gentamicina a 5 °C por un tiempo no superior a 6 meses. En la práctica y de forma rutinaria, se descartan las membranas que tienen más de 6 meses de almacenamiento.
Resultados del Estudio
Durante el periodo de mayo de 2020 a julio de 2022 se atendieron 65 pacientes con el método descrito. El número promedio de curaciones fue de 2.8 (mínimo de 1 y máximo de 6) y el tiempo medio de tratamiento fue de 15 días. En relación al método de conservación, se encontró que la MA conservada en antibiótico y en frío no tuvo desarrollo bacteriano en el lapso de 12 meses.
En relación a las membranas que fueron enviadas para control de esterilidad, se observó que la MA conservada con gentamicina se mantuvo sin contaminación durante el mes del estudio.
Los diferentes usos de la membrana amniótica de la placenta en la cicatrización
Riesgos Potenciales
A pesar de sus grandiosas características biológicas y cuidados en su conservación, existe posibilidad de que pueda trasmitir infecciones bacterianas, fúngicas o virales. En relación a este punto, en la literatura está descrito un porcentaje de entre el 1.6 y el 8% de casos en muestras de 5000 a 6000 trasplantados.
Además el método de conservación debe ser manejado con mucho cuidado. Algunos estudios han demostrado disminución de la viabilidad tras un periodo de más de 6 meses. Por razones de seguridad, es preferible utilizar MA de hasta un máximo de 6 meses de almacenamiento.
Conclusión
En la experiencia y medio de trabajo, la MA humana es una alternativa extraordinaria como apósito biológico, ya que es de fácil obtención, tiene múltiples factores de crecimiento, diferentes tipos celulares con características de células madre y además, es de baja inmunogenicidad.