La "hora de oro" se refiere a los primeros 60 minutos en la vida de un recién nacido, un período crucial para su adaptación y transición al medio extrauterino. Cada segundo cuenta, y la intervención y atención oportuna por parte del personal médico adecuado pueden evitar muchas complicaciones futuras, desde estancias prolongadas en la unidad de cuidados intensivos hasta enfermedades crónicas resultantes de una mala adaptación.
En pocas palabras, la vida de un prematuro depende de la hora dorada.
Apuk Yak sostiene a su hija Alek Kuot en brazos tras el parto en la maternidad de MSF en Aweil, Sudán del Sur.
¿Qué se hace durante esa ‘hora dorada’?
Durante los primeros 60 minutos de vida, los cuidados del prematuro se enfocan en mantener una termorregulación óptima, control glucémico, asistencia cardiorrespiratoria, inicio de alimentación precoz y prevención de infecciones.
Esto es así debido a que los bebés prematuros tienen una piel fina y delgada, muy poca grasa y los mecanismos de pérdida de calor aumentados, lo que les puede llevar fácilmente a la hipotermia. Aunque parezca increíble, las bajas temperaturas pueden generar dificultad respiratoria, hipertensión pulmonar e hipoglicemia. De manera que, uno de los pilares de la ‘hora de oro’ es mantener una adecuada termorregulación.
Secar con compresas tibias, precalentar la incubadora y ajustar la temperatura ambiente entre 22 a 26 grados centígrados forman parte de este proceso.
Beneficios del Pinzamiento Tardío del Cordón Umbilical
Por otro lado, el pinzamiento de cordón tardío también parece demostrar cada vez más beneficios para el pequeño en términos de estabilidad hemodinámica. De esta manera se logra transferir al neonato entre 80 a 100 ml de sangre materna, lo cual evita hipotensión, mejora oxigenación y niveles de hemoglobina.
Según un informe de la Cochrane en 2019, el aplazamiento del pinzamiento del cordón umbilical, en comparación con el pinzamiento temprano, podría disminuir el riesgo de mortalidad antes del alta en los recién nacidos prematuros.
El grupo de RCP neonatal de la Sociedad Española de Neonatología (SENeo) de momento, prioriza la ventilación con presión positiva en aquellos neonatos que lo precisen, considerando la opción de estimulación y estabilización inicial con cordón integro si la situación clínica y el contexto madre/hijo lo permiten.
Soporte Respiratorio y Oxigenación
Es muy común, por tanto, encontrar en estos bebés una serie de problemas derivados de la inmadurez pulmonar y un déficit de surfactante, sustancia que según la doctora “está demostrado que su aplicación oportuna mejora el pronóstico y morbimortalidad. El surfactante permite la expansión alveolar, entrada de aire a los pulmones e intercambio gaseoso, fundamentales para garantizar una buena oxigenación. A su vez, algunos podrán requerir soporte respiratorio y oxigeno suplementario”.
El inicio temprano de la CPAP en la sala de partos reduce la necesidad de intubación y la administración de surfactante. La deficiencia de surfactante en los recién nacidos prematuros puede causar complicaciones pulmonares, pero su administración profiláctica no es parte de la reanimación inicial y se pospone hasta que se estabiliza la frecuencia cardiaca.
Si el RN tiene dificultad respiratoria o la saturación de oxígeno permanece por debajo del intervalo deseado, se aplicará presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), con una PEEP de 5-7 cmH2O y una FiO2 del 21-30 %. Si la frecuencia cardiaca es menor de 100 lpm o no hay respiración espontánea, se iniciará la ventilación con presión positiva intermitente (VPPI), con una PIP de 20-25 cmH2O, PEEP de 5-7 cmH2O y FiO2 del 30 %.
Durante el traslado a la UCIN, se debe vigilar y mantener la saturación de oxígeno dentro del rango deseado.
Nutrición y Prevención de Infecciones
Por último, la nutrición y prevención de infecciones es primordial también a la hora hora de estabilizar a un recién nacido prematuro por ello, “el inicio de lactancia materna y/o nutrición endovenosa con dextrosa, aminoácidos y lípidos no se debe dejar de lado. Asimismo, la administración oportuna de antibióticos de primera línea en la primera hora de vida puede evitar una sepsis neonatal fatal”, advierte la Dra.
Además, no hay duda de que la leche materna es la mejor opción de alimentación para el neonato extremadamente prematuro. No solo proporciona beneficios nutricionales, sino que también protege contra infecciones como la sepsis nosocomial y la enterocolitis necrotizante, y favorece un mejor neurodesarrollo a largo plazo. Además, fortalece el vínculo entre la madre y el bebé, mejorando el pronóstico del hijo y la capacidad parental de la madre.
Para aumentar la producción de leche y mejorar el vínculo y la estabilidad del bebé, se debe intentar iniciar el método canguro lo antes posible.
En caso de sospecha de septicemia neonatal durante la "hora dorada", se debe obtener una muestra de sangre para hemocultivo y administrar la primera dosis de antibiótico de manera inmediata.
Importancia de la Lactancia Materna en la Hora de Oro
La importancia de las primeras horas de vida para el inicio, el establecimiento y el mantenimiento de la lactancia están ampliamente demostradas. ¿Qué es lo que las hace tan importantes? En cuanto al inicio precoz de la lactancia materna, aunque no ha sido evaluado de forma explícita, la evidencia sugiere que hay beneficios positivos en la tasa de lactancia materna exclusiva al alta y en su duración.
Una vez el recién nacido ha realizado la fase de transición y ya está adaptado al nuevo medio, ahora sí, el recién nacido estará preparado para iniciar la lactancia al pecho. Al evitar la separación madre-bebé, se estará permitiendo al recién nacido el desarrollo de los reflejos primarios (alrededor de 20) distribuidos en 9 etapas observables y descritas por Widström (A. M. Widström et al, 1987).
El contacto piel con piel tras el parto y la no separación es una de las mejores recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, no hay un tiempo de separación seguro, y en un parto natural y sin complicaciones, ningún procedimiento es imprescindible en este momento.
Esta organización afirma que las madres y sus hijos no se han de separar al nacer "como no sea por una clara indicación médica, aunque la madre haya decidido no dar el pecho, y aunque el bebé haya venido al mundo mediante cesárea". Para ello en los hospitales hay que crear protocolos que supriman los retrasos rutinarios en iniciar contacto madre-hijo.
Es conocida como la hora de oro en la lactancia materna, la primera hora de vida del bebé aproximadamente, en este momento, el contacto piel con el piel y el inicio de la lactancia materna es fundamental para lograr un amamantamiento pleno y saludable. Es en estos momentos cuando la recién mamá experimenta una descarga de oxitocina, conocida como la hormona de la felicidad, y el bebé nace con un poderoso instinto de succión.
En este momento, si se deja al recién nacido sobre el abdomen de la madre, trepará hacia el pecho e iniciará la lactancia materna de una forma instintiva, natural y mamífera. También se puede colocar al bebé bajo el cuello de la madre para permitir que él propio vaya bajando y cabeceando hasta encontrar el pecho.
Esta primera hora es muy importante en la instauración de la lactancia materna, el bebé nace en estado de alerta con los ojos abiertos y con una gran actividad, una vez que finaliza esta hora de oro o sagrada, el bebé y la mamá descansarán y estarán varias horas sin mamar, y si no se agarra al pecho en este tiempo, el agarre ya no será instintivo y natural.
Un bebé que ha conseguido mamar por primera vez de forma instintiva y natural tiene muchas posibilidades de conseguir una buena instauración de la lactancia y de lograr un buen agarre boca-pezón, evitando así posible complicaciones en un futuro.
Cuidados Adicionales Durante la Hora Dorada
- Muestras Sanguíneas: Dado que el margen de maniobra es limitado y para evitar manipulaciones adicionales innecesarias al recién nacido, durante la "hora dorada" se recomienda extraer todas las muestras sanguíneas necesarias (glucemia, hemograma, bioquímica, hemocultivo y gasometría venosa), así como realizar el resto de pruebas complementarias (como la radiografía de tórax) tras la canalización de la vía.
- Registros Clínicos: Los registros en la historia clínica del paciente comienzan en la sala de partos. Es fundamental incluir en estos registros los tiempos exactos de cada evento, las maniobras realizadas, las constantes vitales y los parámetros de asistencia como las presiones y la FiO2. Una vez en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), también es de vital importancia mantener un registro completo de todos los controles y pruebas complementarias realizadas al recién nacido.
- Información a la Familia: Es crucial mantener a la familia informada sobre el estado del recién nacido, las probabilidades de supervivencia, el pronóstico, el tiempo de ingreso y cualquier plan terapéutico adicional. En el momento del nacimiento, es muy importante permitir que el recién nacido se acerque a su madre antes de ser llevado a la UCIN, siempre que el estado clínico del bebé y de la madre lo permitan. También se debe tener en cuenta la presencia del padre, la madre no gestante o el acompañante de la madre, explicándoles lo que está sucediendo y respondiendo a sus preguntas. Una vez en la UCIN, se debe facilitar la participación activa de la familia en los cuidados habituales del recién nacido.
- Control de Estímulos: Entornos como la sala de partos, quirófano y la unidad de cuidados intensivos neonatales pueden llegar a ser muy diferentes al útero materno, con luces brillantes y ruidos excesivos que pueden afectar negativamente el desarrollo del bebé prematuro.
- Control del Dolor: Los recién nacidos prematuros pueden ser más sensibles al dolor debido al menor desarrollo de las vías inhibitorias.
Complicaciones en Recién Nacidos Prematuros
La principal patología que afecta a los bebés prematuros se deriva de la combinación de inmadurez e hipoxia. A menudo, tienen un puntaje bajo en el test de Apgar y requieren reanimación al nacer.
Los bebés prematuros enfrentan problemas respiratorios debido a su inmadurez neurológica y debilidad muscular, además de tener pulmones poco desarrollados, déficit en la producción de surfactante y una membrana alveolocapilar más gruesa. La vascularización pulmonar también es incompleta. El uso de corticosteroides prenatales y surfactante artificial ha mejorado significativamente el pronóstico de estos bebés.
La falta de madurez del sistema nervioso central es una característica constante en las complicaciones que enfrentan los recién nacidos prematuros. Estos bebés también pueden experimentar retrasos en el desarrollo y dificultades cognitivas.
La vascularización de la retina se completa en las etapas avanzadas de la gestación, cercanas al término. Por lo tanto, la prematuridad puede propiciar un desarrollo vascular anormal y, en ocasiones, dar lugar a defectos en la visión, incluida la ceguera (retinopatía). La incidencia de esta condición es mayor en bebés prematuros cuanto menor sea su edad gestacional.
La incidencia de cardiopatías congénitas en los recién nacidos prematuros es baja. Además, la hipotensión es otra complicación cardiovascular común en estos bebés prematuros.
La intolerancia alimentaria es muy común en los lactantes prematuros debido a varias razones. Tienen una capacidad gástrica reducida, así como reflejos de succión y deglución poco desarrollados. Además, es frecuente el reflujo gastroesofágico y presentan una motilidad gástrica e intestinal insuficiente.
Otro problema gastrointestinal común relacionado con la prematuridad es la enterocolitis necrotizante, que es la urgencia quirúrgica más frecuente en recién nacidos prematuros.
El sistema inmune de los niños prematuros es inmaduro.
La ineficiencia del sistema metabólico de los recién nacidos prematuros puede causar una serie de complicaciones, siendo la dificultad en la termorregulación una de las más habituales, lo que aumenta el riesgo de hipotermia en estos bebés.
Además de la termorregulación, las irregularidades en el sistema metabólico de los prematuros pueden provocar otras complicaciones, como la hipoglucemia e hiperglucemia, la hiperbilirrubinemia debido al desarrollo inadecuado de las vías de excreción hepática y, en casos poco frecuentes, al retraso en el pinzamiento del cordón umbilical.
En los niños prematuros gravemente enfermos, puede ocurrir una hipotirosinemia transitoria.
Los prematuros tienen riesgo de anemia debido a la hemólisis y pueden requerir transfusiones sanguíneas.
La función renal es limitada en los recién nacidos prematuros debido a la inmadurez de su sistema renal.
Atención Inmediata al Nacer
Con maniobras simples, como la aspiración de secreciones o la estimulación táctil, ayudamos a miles de bebés recién nacidos a respirar y evitar secuelas graves.
El contacto piel con piel entre la madre y el bebé prematuro o de bajo peso reduce hasta en un 40% la mortalidad neonatal.
Un bebé con una infección puede morir en 24 horas sin antibióticos. Detectar signos de alerta a tiempo es vital.
Cada día, nuestros equipos aplican estas estrategias en cientos de partos, prestando asistencia esencial en contextos de crisis humanitaria. Pero aún queda mucho por hacer.
Infografía del minuto de oro del recién nacido.
Información Básica para los Padres
Los papás deben estar informados en todo momento de la realización de estos cuidados propios del prematuro así como explicarles todos los riesgos y posibles complicaciones que pueden acontecer y cómo se realizará esta gestión durante las primeras horas de vida.
Todo puede suceder y nadie lo sabrá hasta el momento del nacimiento, cada hora es crucial y el tratamiento en cada paciente dependerá de la gravedad, de manera que las intervenciones pueden ser muy dinámicas y variables. La adaptación a la secuencia de cambios que acontecen tras el nacimiento del recién nacido supone un reto para la medicina perinatal.
Una transición a la vida postnatal sin complicaciones constituye un indicador de salud para la población infantil.
Se han documentado casos de madres que han sufrido estrés post-traumático tras la separación de su hijo, especialmente si el parto ha sido instrumentalizado y manipulado, donde llegaron a temer por la vida suya o la de su bebé.
Por ello, todas las recomendaciones en un parto natural y sin complicaciones es respetar esta hora donde se promueve la lactancia y se fomenta el apego entre el bebé y la mamá.
En aquellos casos en los que la prematuridad permita el grado de madurez necesario para mantener el vínculo afectivo madre-hijo, se seguirán las mismas recomendaciones que para el recién nacido a término.
Se debe prestar una atención más directa y continua durante su tiempo de estancia en paritorio.
En los casos en lo que la prematuridad implique ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, el inicio de aporte de nutrientes de forma precoz es uno de los pilares a establecer en esa primera hora de vida.
Ante inestabilidad respiratoria y/o hemodinámica, es necesario asegurar aportes de glucosa de forma precoz en forma de suero glucosado, generalmente al 10 %.
El calostro materno, la leche de los primeros días, es un alimento rico en proteínas, minerales y vitaminas, contiene elementos (leucocitos y anticuerpos) que protegen al niño frente a infecciones y alergias. Tiene efecto laxante, ayuda a expulsar el meconio y a prevenir la ictericia.
El recién nacido en riesgo de hipoglucemia (prematuro, con retraso de crecimiento intrauterino, bajo peso, hijo de madre con diabetes gestacional o pregestacional, asfixia perinatal, postérmino…) debe recibir aporte externo de glucosa en la primera hora de vida.
El objetivo es mantener un valor de glucemia entre 50-100 mg/dl de manera constante para evitar complicaciones derivadas de la hipoglucemia.
Un pilar básico en la atención del recién nacido es la prevención de infecciones. La sepsis neonatal y la prematuridad son las dos causas más comunes de morbimortalidad neonatal.
El recién nacido prematuro debe ser manejado con estrictas medidas de asepsia desde su nacimiento, dadas sus características de inmunodeprimido.
Al llegar a la unidad, hay que extraer un hemocultivo estéril y, valorar, al prescribir antibioterapia, los factores de riesgo perinatales de infección vertical (prematuridad, rotura prematura de membrana en pretérmino, fiebre materna y/o signos de corioamnionitis subclínica).
En casos sintomáticos, es precisa la administración precoz de antibioterapia.
Hasta ahora no existe ningún marcador sanguíneo ideal ni para instalar ni controlar infecciones en el recién nacido.
La prueba “Gold Estándar” para la confirmación de la sepsis es el hemocultivo.
El recién nacido prematuro se someterá a la mayoría de las pruebas complementarias en su primera hora de vida.
Dentro de las pruebas se encuentra: realización de hemograma, bioquímica básica, gasometría, hemocultivo, cultivos de superficie y radiografía de tórax.
Las últimas recomendaciones se inclinan hacia la individualización de dichas pruebas, así como la valoración de su rentabilidad y la necesidad de su precocidad.
En cuanto a las pruebas de imagen, la tendencia se dirige a la ecografía pulmonar a pie de incubadora. La ecografía es una técnica inocua, fácil de realizar y accesible. Permite conocer los patrones pulmonares de normalidad y diagnosticar con rapidez la presencia de complicaciones importantes, como el neumotórax.
El registro continuo de constantes cardiorrespiratorias es fundamental dentro de la “Golden hour”. Dentro del registro se debe incluir como mínimo: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, electrocardiograma, tensión arterial no invasiva y saturación de oxígeno.
En casos de encefalopatía hipóxico-isquémica, se debe colocar el monitor de electroencefalograma integrado por amp...
Madre dando el pecho a su bebé en la hora de oro.
Cada día, cientos de madres y recién nacidos mueren por complicaciones prevenibles durante el parto y los primeros días de vida. Hemorragias, infecciones, partos prematuros y asfixia neonatal son las principales causas. Pero con atención adecuada podemos brindar asistencia vital en estos momentos críticos.
Y es que el llamado ‘minuto de oro’ es crucial para la supervivencia de un bebé recién nacido. Se trata del primer minuto de vida y es crítico, ya que es cuando se determina su capacidad para respirar y adaptarse al mundo fuera del útero.
Durante este tiempo, el personal médico debe evaluar rápidamente si el bebé respira de forma espontánea o necesita asistencia.
Más del 80% de las muertes en recién nacidos se deben a tres causas: los partos prematuros o el bajo peso al nacer, las complicaciones relacionadas con el parto (incluida la asfixia perinatal) y las infecciones neonatales.