El aborto espontáneo clínico se produce entre el 10 y el 20% de los embarazos, siendo más frecuente en mujeres mayores de 45 años, donde ocurre en el 93.4% de los casos. Además, el 85% de estos abortos ocurren antes de la duodécima semana de embarazo. El riesgo de aborto aumenta con la edad.
Desde el siglo XIX, el tratamiento clásico del aborto ha sido el quirúrgico, conocido también como legrado evacuador. Sin embargo, también se pueden emplear fármacos para evacuar la cavidad uterina, lo que se conoce como tratamiento médico.
Objetivos del Estudio
El objetivo principal de este estudio es evaluar la eficacia del tratamiento médico con misoprostol en el aborto espontáneo del primer trimestre de la gestación (aborto diferido, incompleto (ACI) y gestación anembrionada).
Los objetivos secundarios incluyen:
- Establecer el grado de aceptabilidad y satisfacción de las pacientes.
- Conocer la incidencia de efectos secundarios y complicaciones derivados de dicho tratamiento.
- Identificar las causas que puedan motivar el fracaso del tratamiento con misoprostol.
- Realizar un estudio coste/eficacia del tratamiento médico.
Materiales y Métodos
El estudio realizado es de tipo longitudinal, observacional, prospectivo, descriptivo y analítico. La población objetivo del estudio está compuesta por todas las pacientes con diagnóstico de aborto espontáneo del primer trimestre (aborto diferido, ACI y gestación anembrionada) que han acudido al Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario Clínico San Carlos, y que reciben tratamiento médico o quirúrgico, en el periodo comprendido entre junio de 2009 y diciembre de 2011, ambos incluidos (periodo de estudio: 30 meses).
Para poder aplicar la opción terapéutica del tratamiento médico, los abortos tenían que cumplir una serie de criterios ecográficos: en el caso de los ACI se ha fijado el punto de corte de la línea endometrial en 15mm, los abortos diferidos han de tener una longitud cefalorraquídea menor de 30mm y las gestaciones anembrionadas un saco gestacional mayor o igual a 20mm con sonda abdominal y de 18mm con sonda vaginal.
Además de los anteriores criterios ecográficos y de ser gestaciones únicas, las candidatas a tratamiento médico también han de tener una amenorrea inferior a 13 semanas, en la analítica de control ha de objetivarse una hemoglobina mayor o igual a 10g/dl, ha de cumplir criterios de cirugía ambulatoria, no han de tener alergia o hipersensibilidad al fármaco, enfermedades previas que contraindiquen su uso (principalmente asma o glaucoma) o coagulopatías.
Completados todos los pasos anteriores se colocan 800mcg de misoprostol (4 c) vía vaginal, previa exploración y anotación de las características del dolor, sangrado y estado del cuello. Posteriormente se le explica a la paciente la analgesia pautada (paracetamol 1g/8h vía oral [vo] alterno con dexketoprofeno 25mg vo) y se cita a los 7 días para control. En este control el protocolo a seguir consiste en solicitud de hemograma con coagulación. Se explora a la paciente para valorar el sangrado y el estado del cuello y se realiza la ecografía vaginal para comprobar el vaciamiento uterino.
La actitud a seguir va a estar condicionada por dicho vaciamiento:
- Restos ovulares menores de 15mm: se considera aborto completo, y por tanto, éxito del tratamiento.
- Restos ovulares mayores de 15mm o presencia de saco gestacional: se considera que el tratamiento médico ha fracasado. Se le ofrece a la paciente la posibilidad de realizar legrado quirúrgico evacuador o bien retratamiento con otras 4 pastillas de misoprostol, previa comprobación de la normalidad de la analítica. Si la paciente opta por legrado uterino, no se pautará nueva dosis de prostaglandinas para maduración cervical preoperatoria, salvo que el saco ovular estuviese íntegro.
- Si el contenido está entre 15 y 20mm, no está vascularizado y es sugerente de sangre y coágulos se puede administrar metilergometrina.
El tratamiento quirúrgico se aplicará en las pacientes en las que está contraindicado el tratamiento médico, en los abortos diferidos con longitud cefalorraquídea mayor de 30mm, o en caso de rechazo del tratamiento médico.
El estudio se diseñó en el año 2008, y se elaboró un protocolo para la administración del tratamiento médico, el cual fue valorado y aceptado por el Comité de Ética, validando el consentimiento informado que se les entrega a las pacientes que desean entrar en el estudio y el empleo de misoprostol como uso compasivo. Asimismo se elaboró una encuesta de satisfacción.
Con respecto a las variables del estudio, se han dividido en independientes y dependientes. La valoración estadística de los resultados se ha realizado empleando pruebas estadísticas descriptivas y analíticas o inferenciales.
Resultados
De las 680 pacientes diagnosticadas de aborto del primer trimestre, 599 recibieron tratamiento médico y a 81 se les realizó legrado evacuador. En estas 81 pacientes se realizó legrado ya que 61 rechazaron el tratamiento médico y en las otras 20 no se podía aplicar por contraindicación médica.
De las 518 pacientes que finalizaron el tratamiento, se obtuvieron 371 éxitos, lo que supone un 71,62% de éxito. Setenta y dos pacientes aceptaron un retratamiento y 70 optaron por un legrado. De los 72 retratamientos, 53 fueron exitosos, objetivándose un porcentaje de éxito de un 73,61%. Es decir, en global el tratamiento médico fue exitoso en 424 pacientes de 518, lo que supone un porcentaje de éxito del 81,85%.
En el 33,59% de las pacientes se registraron efectos secundarios, siendo los más frecuentes los escalofríos y en segundo lugar los vómitos. Como complicaciones, reseñar que se diagnosticaron 4 pólipos coriales. Se realizó una transfusión en una paciente 10 días después de ser dada de alta tras éxito del tratamiento. Asimismo se realizaron 4 legrados urgentes por metrorragia mayor que una regla el día posterior a la administración del tratamiento y otro por dolor intenso que no cedía tras analgesia iv.
En la tabla 1 se puede ver que el éxito del tratamiento médico fue mayor en las pacientes que no habían tenido cesáreas previas ni interrupciones voluntarias del embarazo (IVE), en las que en la exploración del primer día tenían dolor y sangrado, en las que refieren tener un sangrado continuo con la aplicación del misoprostol, en las pacientes que toman la analgesia pautada y en aquellas que no acuden a urgencias. Con respecto al grado de satisfacción, el 84,99% de las pacientes sometidas a tratamiento médico refieren sentirse satisfechas.
En las pacientes que presentan en la primera visita un diagnóstico ecográfico de ACI se ha objetivado un mayor éxito del tratamiento médico (89,21%), seguido de los abortos diferidos (79,52%) y en tercer lugar las gestaciones anembrionadas (78,46%), con una p=0,030.
Se ha encontrado relación estadísticamente significativa entre el valor numérico de la medida tomada en el examen ecográfico en el caso del ACI y la eficacia del tratamiento médico (p=0,007).
Con respecto al estudio de costes, dado que el coste promedio esperado del legrado es de 1.360€/paciente y el del tratamiento médico incluyendo retratamiento y visitas extras es de 399,46€/paciente, se produce un ahorro por paciente de 960,54€. Si solo tenemos en cuenta a las pacientes en las que es exitoso el tratamiento médico, se produce un ahorro de 496.253€.
Desde que se implantó el tratamiento médico en 2009 se ha producido una importante reducción del número de legrados, lo cual ha supuesto un ahorro significativo en el gasto sanitario. En concreto se redujo la necesidad de legrado en un 81,85%. En un análisis de sensibilidad, el porcentaje de pacientes que necesitaron legrado tras la primera dosis de misoprostol fue de un 28,4% y tras un retratamiento de un 26,4%.
Si se hace una media del gasto medio del tratamiento médico con las visitas extras a urgencias, e incluyendo los 5 legrados realizados antes de completar el tratamiento médico (uno por dolor que no cede con analgesia y 4 por metrorragia mayor que una regla), el coste medio por paciente sería de 399,46€, y por tanto, la reducción de coste del tratamiento médico en relación con el quirúrgico sería del 71%.
Tabla 1: Éxito del tratamiento médico según diferentes variables
| Variable | Éxito del tratamiento médico |
|---|---|
| Sin cesáreas previas | Mayor éxito |
| Sin interrupciones voluntarias del embarazo (IVE) | Mayor éxito |
| Dolor y sangrado en la primera exploración | Mayor éxito |
| Sangrado continuo con la aplicación de misoprostol | Mayor éxito |
| Toma de analgesia pautada | Mayor éxito |
| No acudir a urgencias | Mayor éxito |
Discusión
Tras el análisis pormenorizado de las variables comentadas, en nuestro trabajo se ha encontrado relación estadísticamente significativa con el éxito del tratamiento médico para:
- Cesáreas previas: las pacientes que no tienen cesáreas previas responden mejor al misoprostol.
- IVE previos: hay una tendencia estadísticamente significativa al éxito en pacientes que no tienen IVE previos.
- Tipos de abortos: se han objetivado diferencias estadísticamente significativas entre los distintos tipos de abortos y el éxito del tratamiento, siendo mayor en las pacientes con ACI, seguido de los abortos diferidos, siendo el porcentaje de éxito menor en las gestaciones anembrionadas.
Aborto espontáneo, cómo superar el duelo gestacional
Estos resultados coinciden con los de otros estudios, donde se pone de manifiesto que las pacientes con una gestación anembrionada tienen una tasa de éxito del tratamiento médico menor que los otros subtipos de abortos espontáneos.
Se ha optado por la vía vaginal para la administración del misoprostol, ya que existe un consenso casi unánime en la literatura de que esta vía tiene una eficacia clínica mayor que la vía oral.
Consideraciones Éticas y Legales en la Historia Clínica
Laín Entralgo definía la historia clínica (HC) como el documento que recoge la información confiada por el enfermo al médico, para obtener el diagnóstico, tratamiento y posible curación de la enfermedad, remarcando ese necesario componente de la relación clínica que es la confianza.
Pero la HC tiene también otras facetas, más si cabe en un sistema sanitario público en el que cada persona tiene derecho a la protección de la salud de acuerdo con unos estándares de calidad y equidad, a través de una atención sanitaria ejercida por equipos multidisciplinarios bajo la responsabilidad de las instituciones.
Así pues, puede definirse la HC como el documento médico-legal en el que queda registrados toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarios realizados con él y todos los datos relativos a su salud.
El motivo por el que se redacta y conserva la HC, su finalidad principal, es asegurar la correcta atención sobre la salud de cada una de las personas atendidas en las instituciones sanitarias. Tanto la normativa legal como los códigos deontológicos consideran que su elaboración es un derecho del paciente, así como un derecho y un deber de los profesionales que participan en la asistencia, y que su guarda y custodia constituye un deber de la institución.