La hipoglucemia neonatal es una condición metabólica común en recién nacidos, caracterizada por niveles bajos de glucosa en sangre. A pesar de la extensa literatura sobre el tema, persisten controversias en cuanto a su definición, métodos de diagnóstico, sintomatología y tratamiento.
La hipoglucemia no es una enfermedad, sino la manifestación bioquímica del fracaso de alguno de los complejos mecanismos homeostáticos encargados de su mantenimiento. El cerebro, en condiciones normales, solo utiliza glucosa y no es capaz de sintetizarla ni de acumularla en cantidades significativas.
En condiciones fisiológicas, la glucemia plasmática (GP) oscila entre 70 y 130 mg/dL y la cerebral entre 14 y 41 mg/dl, pero, cuando la GP cae por debajo de 36 mg/dl, la concentración de glucosa en el cerebro se aproxima a 0 mg/dL.
Hipoglucemia neonatal: diagnóstico y tratamiento
Homeostasis de la Glucosa
La homeostasis de la glucosa es un proceso complejo, regulado por sistemas hormonales y enzimáticos. Para entender los cambios metabólicos en el recién nacido, es crucial recordar algunas definiciones clave:
- Gluconeogénesis: Síntesis de glucosa a partir de precursores no carbohidratados.
- Glucogenólisis: Obtención de glucosa a partir del glucógeno almacenado en el hígado.
- Glucogenogénesis: Síntesis de glucógeno a partir de glucosa.
- Glucólisis: Degradación de la glucosa mediante oxidación.
La glucemia deriva de tres posibles fuentes:
- La absorción intestinal de hidratos de carbono de la dieta.
- La liberación de los depósitos de glucosa acumulados en forma de glucógeno (glucogenolisis).
- La liberación de glucosa sintetizada de novo (gluconeogénesis).
Muchos tejidos poseen los sistemas enzimáticos necesarios para sintetizar glucógeno e hidrolizarlo (glucógeno-sintetasa y fosforilasa), pero solo el hígado y el riñón expresan la glucosa 6-fosfatasa, la enzima necesaria para poder liberar la glucosa a la circulación.
Sistema Hormonal
En la regulación de la glucosa, la insulina es fundamental. Su síntesis ocurre en las células β de los islotes de Langerhans pancreáticos, y sus efectos son principalmente anabólicos.
La principal hormona contrarreguladora es el glucagón, secretado por las células α de los islotes de Langerhans pancreáticos. El principal efecto fisiológico del glucagón es aumentar la concentración de glucosa plasmática mediante la activación de la neoglucogénesis y la glucogenólisis, inhibiendo a su vez la glucólisis; todos estos efectos tienen lugar a nivel hepático.
Otras hormonas que también desempeñan un papel en la regulación de la glucemia son la hormona de crecimiento (GH), el cortisol, las catecolaminas y la hormona tiroestimulante.
Transición Metabólica a la Vida Extrauterina
El período posnatal inmediato conlleva cambios dramáticos en muchos órganos y sistemas. El mantenimiento de la homeostasis de la glucosa depende de ajustes en los sistemas endocrinos y metabólicos.
En la vida intrauterina, la provisión de glucosa hacia el feto es estable y mantenida por el aporte placentario, por lo que el feto no necesita realizar gluconeogénesis activa. La glucosa que no se utiliza es almacenada en el hígado fetal en forma de glucógeno.
Con la sección del cordón umbilical, el aporte continuo de glucosa a partir de la placenta se interrumpe bruscamente y se produce una caída de la glucemia, alcanzando el nadir durante la primera y segunda horas de vida.
La recuperación de las cifras de glucosa depende de los mecanismos contrarreguladores, que se ponen en marcha tanto por el proceso del parto como por la caída de las cifras de glucemia. Las catecolaminas aumentan de manera dramática (la adrenalina es la más implicada en los cambios metabólicos), estimulando la liberación de GH y de glucagón.
Causas de Hipoglucemia
La causa más habitual es la alteración en la transición metabólica en niños con factores de riesgo o de forma secundaria a otra afección. En casos más infrecuentes, están involucradas alteraciones metabólicas y endocrinas primarias.
Hiperinsulinismo
El hiperinsulinismo congénito (HIC) es la causa más frecuente de hipoglucemia grave, recurrente y persistente en el periodo neonatal. Desde el punto de vista bioquímico, el HIC se caracteriza por una secreción inadecuada y disregulada de insulina por parte de las células β-pancreáticas que se traduce en la presencia de concentraciones de insulina y péptido C inapropiadamente altas para las cifras de glucosa en sangre, lo que da lugar a una mayor captación de glucosa por parte de los tejidos insulina-sensibles (hígado, tejido adiposo y músculo esquelético) y de manera simultánea inhibe la producción de glucosa.
El tratamiento inmediato consiste en administrar suficiente glucosa, ya sea por vía intravenosa y/o enteral, para mantener la glucemia por encima de 55-65mg/dl, ya que estos pacientes tienen menos sustratos alternativos.
Hijos de Madres con Diabetes Mellitus
La diabetes materna poco controlada da lugar a una hiperglucemia crónica intraútero que puede provocar hiperplasia de las células β, condicionando hiperinsulinismo con macrosomía y episodios de hipoglucemia en el recién nacido que se resuelven en los primeros días de vida.
Neonatos con Peso Elevado para la Edad Gestacional
El riesgo de hipoglucemia en neonatos con peso elevado para la edad gestacional (peso al nacimiento superior al percentil 90) es superior al de los pacientes con peso adecuado, incluso si no existe el antecedente materno de diabetes, posiblemente por hiperinsulinismo transitorio.
Neonatos con Retraso del Crecimiento Intrauterino
Los neonatos con retraso del crecimiento intrauterino presentan un mayor riesgo de desarrollar hipoglucemia durante los primeros días. Los factores que contribuyen a este hecho son el retraso de la gluconeogénesis y los escasos depósitos de glucógeno y otros sustratos energéticos, como las ácidos grasos libres por falta de tejido adiposo.
Neonatos Pretérminos
En los neonatos nacidos prematuramente existen limitaciones en enzimas clave de los procesos generadores de glucosa, tienen menor concentración de sustratos alternativos y de depósitos de glucógeno y grasa, con lo que su respuesta cetogénica es menor, y su sistema contrarregulador presenta una respuesta incompleta, por lo que presentan mayor riesgo de hipoglucemia prolongada.
Errores Congénitos del Metabolismo
Las mutaciones que dan lugar a alteraciones enzimáticas, tanto de la síntesis como de la degradación del glucógeno, de la gluconeogénesis, del metabolismo de los aminoácidos o del metabolismo de los ácidos grasos pueden comenzar como hipoglucemia en el periodo neonatal inmediato.
Enfermedad Hipóxico-Isquémica
El grado de hipoglucemia parece estar correlacionado con la severidad de la enfermedad hipóxico-isquémica en neonatos a término. Se debe tener en cuenta que la hipoglucemia en sí misma disminuye la respuesta cerebrovascular a la hipoxia e incrementa la producción cerebral de radicales superóxido y los niveles de aspartato en el espacio cerebral extracelular, lo que resulta en necrosis neuronal.
Diagnóstico de la Hipoglucemia
El primer problema que se plantea a la hora de orientar el diagnóstico de una hipoglucemia es su propia definición que, desde hace años, es objeto de controversia. Podríamos definir clínicamente la hipoglucemia, como: una GP lo suficientemente baja como para causar alteración de la función cerebral.
En la práctica clínica, existe un cierto consenso en considerar como hipoglucemia un valor de GP ≤ 46 mg/dL, a cualquier edad por encima de las 48-72 horas de vida (periodo transicional). Este valor es el que mejor predice la aparición de signos neurofisiológicos de disfunción cerebral, independientemente de que el paciente muestre o no síntomas neuroglucopénicos.
La prueba diagnóstica inicial es la tira reactiva de glucemia capilar (BMT). Pese a todas estas posibles fuentes de error, la determinación de la glucemia con estos dispositivos a la cabecera del enfermo posee una incuestionable utilidad derivada de la rapidez de resultados; si bien, cualquiera valor de glucemia por debajo de 60 mg/dL, debería ser confirmado mediante la determinación en laboratorio de la GP y valorar tratamiento si el valor es confirmado.
Tratamiento de la Hipoglucemia Neonatal
- Probar toma de 5 ml/kg de leche materna o fórmula de inicio/prematuros. Se recomienda continuar con lactancia materna aunque precise glucosa IV.
- El objetivo glucémico será mantener cifras > 45 mg/dl en las primeras 48h de vida, posteriormente lo ideal será > 60 mg/dl. Los controles serán horarios hasta conseguir este objetivo.
Hiperglucemia Neonatal
No existe consenso en la definición de hiperglucemia neonatal. Se puede definir cuando las cifras de glucosa en sangre (BMT) son > 125 mg/dl o en plasma (bioquímica) > 150 mg/dl. Sin embargo, muchos autores hablan de hiperglucemia solo cuando se superan los 180 mg/dl, ya que a partir de esta cifra es cuando aumenta el riesgo de glucosuria y complicaciones.
Pautas de control y tratamiento:
- Al inicio y ante cambios de dosis: control de glucemia a la hora. Posteriormente cada 3-6 horas.
- Reducir velocidad de infusión 0,01-0,05 UI/kg/h si glucemia < 150-200 mg/dl.
- Suspender insulinoterapia si la glucemia se mantiene estable por debajo de 150 mg/dl con una velocidad de infusión baja.