La asociación entre el virus de la hepatitis C (VHC) y el embarazo ha sido un tema de estudio, especialmente para evaluar el riesgo de transmisión vertical. A pesar de que la transmisión vertical del VHC es menos eficaz que la transmisión parenteral, el embarazo en mujeres infectadas con el VHC sigue siendo una preocupación para obstetras, pediatras y hepatólogos en la prevención de la infección neonatal.
El objetivo de esta revisión es centrarse en la epidemiología de la transmisión del VHC, haciendo énfasis en los riesgos y conductas durante la gestación.
Introducción a la Hepatitis C
Los virus de la hepatitis A y B son conocidos desde hace décadas. No fue sino hasta los años ochenta cuando se identificó un virus de transmisión parenteral no detectado en donantes de sangre mediante pruebas para virus de hepatitis B. En 1989, Choo et al. utilizaron técnicas moleculares para clonar un genoma viral de chimpancés infectados experimentalmente con un factor humano VII concentrado.
El desarrollo de pruebas inmunológicas basadas en la detección de anticuerpos circulantes para un epítopo recombinante probó que este virus, denominado virus de la hepatitis C (HCV), era el agente etiológico en la mayoría de los casos de hepatitis no-A, no-B post-transfusión.
Se sabe que más del 70% de los pacientes infectados con HCV progresan a hepatitis C crónica y la hepatitis C representa cerca del 50% de los casos de hepatitis viral crónica. Además, se ha encontrado una asociación serológica entre el virus y el carcinoma hepatocelular.
El Virus de la Hepatitis C
El virus de la hepatitis C es un virus RNA de la familia flavivirus, la cual incluye otros patógenos humanos tales como la fiebre amarilla y el dengue. El genoma del HCV consiste en aproximadamente 10.000 nucleótidos con una gran estructura que codifica proteínas estructurales y no estructurales.
Con base en la secuencia de ácidos nucleicos, al menos seis genotipos mayores y más de 80 subtipos de HCV han sido identificados. Diferentes grados de severidad de la enfermedad, respuesta al tratamiento, interacciones virus-huésped y potencial para desarrollar la vacuna se han asociado dependiendo del genotipo implicado.
Epidemiología de la Hepatitis C
El HCV es un importante problema de salud pública, con un número de pacientes que adquieren el virus en ascenso. Actualmente el 1,4% de la población en los Estados Unidos está infectada con el virus. Sin embargo, la prevalencia de la infección varía en las distintas áreas estudiadas; así, en poblaciones seleccionadas de África y Europa del Este alcanza del 4 al 6%.
El HCV es transmitido a través de la sangre y fue descrito en el contexto de las transfusiones. El riesgo de transmisión de la hepatitis C para sangre donada que ha pasado todas las pruebas es de 1 en 103.000. El RNA del HCV ha sido aislado en otras secreciones corporales como saliva, orina, semen y líquido ascítico, a través de las cuales podría transmitirse en forma menos efectiva.
El uso de drogas intravenosas está implicado en la mitad de los pacientes en la mayoría de las series. La diseminación iatrogénica del virus ha sido demostrada al describir la seroconversión anti-HCV o la presencia de RNA-HCV en personal que trabaja en salud después de lesiones con agujas contaminadas de pacientes con hepatitis C crónica. El riesgo estimado de infección por HCV posterior a la lesión con agujas contaminadas está entre el 3-10%.
Transmisión Sexual de la Hepatitis C
La transmisión sexual de la hepatitis C ha sido recientemente estudiada por Mele et al., quienes estudiaron 1.359 casos de hepatitis C aguda, y encuentran que tener dos o más compañeros sexuales en los últimos seis meses es un predictor independiente de la probabilidad de hepatitis C.
Una historia reciente de contacto sexual (en los últimos seis meses) con personas consideradas en riesgo de estar infectadas con HCV se encuentra en el 10% de los casos de infección aguda por hepatitis C. Comparado con el nivel de viremia en pacientes con hepatitis B crónica, el nivel de viremia en la hepatitis C es relativamente bajo; esto se traduce en una transmisión de la infección persona a persona menos eficiente.
En los Estados Unidos el servicio de salud pública ha estimado que el riesgo de transmisión sexual es aproximadamente del 5%, muy debajo del riesgo para hepatitis B o virus de la inmunodeficiencia humana.
La identificación del virus de hepatitis C en semen permanece indeterminada. Semprini et al. hacen un análisis tanto de RNA HCV como de los recientemente descritos virus asociados al virus de la hepatitis C: virus de la hepatitis G (HGV) o virus GB (GBV-C) en suero y semen de 90 pacientes con anticuerpos anti HCV positivos. No encontró RNA HCV en el semen de ninguno de los pacientes virémicos (56 pacientes) y sólo en seis encontró RNA HGV/GBV-C, confirmando el bajo riesgo de transmisión sexual del HCV.
Manifestaciones Clínicas de la Hepatitis C
En los Estados Unidos se estima que el 21% de todos los casos de hepatitis viral aguda adquiridos en la comunidad son secundarios a infección por HCV. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con infecciones agudas permanecen libres de síntomas (75%), un 25% presentan ictericia y un 10% síntomas inespecíficos. El verdadero riesgo de la hepatitis C está en la posibilidad de inducir infecciones crónicas con cirrosis y carcinoma hepatocelular.
Se estima que el 80% de las infecciones llegarán a ser crónicas, pero la mayoría de los pacientes tardarán de 20 a 30 años en desarrollar enfermedad hepática crónica sintomática y entre 20 y 35% desarrollarán cirrosis. El tiempo medio para desarrollar hepatitis crónica se ha estimado en diez años, para cirrosis en veintiún años y para carcinoma hepatocelular en veintinueve años.
Diagnóstico de la Hepatitis C
El diagnóstico de infección por HCV se basa en la detección de anticuerpos séricos contra el HCV (anti-HCV). Hay varias pruebas diagnósticas de inmuno-ensayo asociado a enzima (ELISA) con muy alta sensibilidad para la detección de anti-HCV. Se han desarrollado pruebas de inmunoblotting recombinante (RIBA) que detecta anticuerpos contra múltiples proteínas del HCV. Se ha descrito una especificidad cercana al 95% para esta prueba cuando se compara con la detección de RNA HCV en sangre mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
La detección del virus circulando en sangre puede ser apropiada en individuos inmunosuprimidos o en estados tempranos de infección aguda, mediante la identificación del RNA HCV por PCR, cuya aparición puede ser detectada antes de la seroconversión.
En la actualidad no sólo hay pruebas de detección cualitativa, sino que además se puede establecer la carga viral, estimando la cantidad de RNA HCV en suero. La otra indicación para la determinación de RNA HCV es la estimación del riesgo de transmisión perinatal o la respuesta al tratamiento antiviral.
Tratamiento de la Hepatitis C
Los interferones fueron inicialmente identificados por su capacidad de interferir con la replicación viral. El interferón alfa-2b es el único agente aprobado para el tratamiento de la hepatitis C crónica por la Food Drug Administration (FDA) desde febrero de 1991, para ser administrado tres millones de unidades subcutáneas tres veces a la semana por seis meses.
La hepatitis autoinmune debe ser excluida antes de iniciar la terapia con interferón debido a que el interferón puede exacerbar desórdenes autoinmunes como el hipo o hipertiroidismo, la psoriasis, el liquen plano y la púrpura trombocitopénica idiopática. El interferón está asociado con múltiples efectos adversos como: fatiga, leucopenia, trombocitopenia y efectos neurosiquiátricos.
Aunque el objetivo continúa siendo la erradicación del virus detectable en sangre, este propósito sólo se alcanza en una minoría de las pacientes con los medicamentos actuales.
Hepatitis | A,B,C,D,E | Contagio, síntomas, tipos, tratamiento
Hepatitis C en el Embarazo
La asociación entre el HCV con el embarazo ha sido poco estudiada, excepto para evaluar el riesgo de transmisión vertical. Sin embargo, no parecen existir evidencias que ante una infección por HCV haya más complicaciones obstétricas.
Infección en el Embarazo
La prevalencia de la infección por HCV en la población obstétrica no es diferente de la observada en la población general y oscila alrededor del 1,7%. Recientemente se evaluó la prevalencia de la infección por HCV entre 3.712 mujeres embarazadas, encontrando anticuerpos anti-HCV en el 1%.
La influencia de la infección por HCV sobre el embarazo y la del embarazo sobre la evolución de la infección se desconoce. Los cambios hormonales podrían influir sobre la actividad del HCV. En un estudio entre 1.700 mujeres embarazadas evaluando las manifestaciones de enfermedad hepática y el resultado del embarazo en aquellas madres con anti-HCV positivo se encontró anticuerpos en 29 mujeres, en dos de las cuales había elevación de las transaminasas y la biopsia hepática mostró hepatitis activa crónica leve. Se encontaron bajos niveles de transaminasas en el 93% de las pacientes, explicado por la producción endógena de interferón durante la gestación en la placenta.
Las pacientes con hepatitis C crónica y cirrosis es poco probable que se embaracen por su alta incidencia de infertilidad y si lo hacen debe considerarse que tienen un mayor riesgo de transmisión vertical del HCV debido a su alta viremia.
Riesgo de Transmisión Perinatal
El riesgo de transmisión perinatal de HCV es del 15,4% en infectadas además con el HIV y de 2,6% en no infectadas. La transmisión a través de la lactancia se ha demostrado en casos de enfermedad activa.
Factores de Riesgo
- Coinfección con VIH
- Alta carga viral materna
- Prácticas obstétricas invasivas
Manejo Obstétrico
El cuidado obstétrico de las pacientes infectadas pretende evitar las intervenciones que supongan intercambio sanguíneo materno fetal. La vía final de evacuación del feto no está lo suficientemente estudiada. La lactancia debe evitarse en pacientes sintomáticas o con viremia alta.
Hepatitis B, Hepatitis C y Embarazo
Los virus de la hepatitis B y C se transmiten por vía parenteral, es decir a través del contacto directo entre la sangre de un paciente infectado y la sangre o las mucosas (oral o genital) de otra persona. Esto puede ocurrir por el uso de material no esterilizado (agujas, jeringas, instrumental quirúrgico) y también por vía sexual y por vía perinatal o vertical (la madre puede transmitir la infección al recién nacido durante el parto).
El riesgo de transmisión perinatal está claramente demostrado, ya que durante el embarazo y el parto, la sangre y fluidos de la madre están en íntimo contacto con el feto.
La hepatitis crónica C no influye en la fertilidad, en el número de abortos o malformaciones fetales, ni en el curso del embarazo, contraindicándose este, si el padre o la madre se encuentran en tratamiento por esta enfermedad y hasta 6 meses después de la finalización del mismo. Tampoco existe evidencia de que el embarazo influya en la enfermedad de la madre, es más, se suele evidenciar un descenso de transaminasas.
Existe riesgo de infección perinatal pero este es bajo, de cada 100 niños se contagian aproximadamente 5. El contagio al igual que en la hepatitis B es de madre a hijo. Si el infectado es sólo el padre, el niño carece de riesgo.
El momento del contagio probablemente sea al final del embarazo o durante el parto, pero no se ha demostrado que el parto vaginal o por cesárea influya en el contagio del niño, por lo que esta última no está indicada por este único motivo. Los principales factores de riesgo para que se produzca la transmisión son la coinfección con el VIH y una alta carga de virus C en la sangre de la madre.
Muchos niños tras el parto, presentan anticuerpos anti VHC adquiridos de la madre a través de la placenta y que desaparecen en los siguientes meses, careciendo de trascendencia. A partir del segundo mes, se puede estudiar la PCR-VHC para descertar infección por este virus. Para reducir el número de análisis, se determina sólo el anti VHC a los 18 meses, y si este es positivo confirma que el niño está infectado.
Teniendo en cuenta la baja probabilidad de contagio no se desaconseja el embarazo en estas mujeres, pero si deben conocer del riesgo de transmisión perinatal y de que no existe ninguna medida profiláctica para evitar dicho contagio en el recién nacido.
Lactancia Materna y Hepatitis C
La lactancia no se ha demostrado que sea un factor de riesgo para la infección del recién nacido, por lo que pueden alimentarse con leche materna. La lactancia debe evitarse en pacientes sintomáticas o con viremia alta.
Recomendaciones para Mujeres con Hepatitis C que Desean Quedar Embarazadas
La infección por VHC no ejerce ningún efecto deletéreo sobre el embarazo y el parto, ni comporta ningún riesgo de malformaciones para el niño. El único riesgo es la transmisión del VHC de la madre al hijo, que es bajo en el caso de mujeres no infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (media 4,7%) y relativamente alto (media 18%) si la madre con VHC está coinfectada por VIH (tabla I). Ningún médico debe decidir si una mujer infectada por VHC puede o no quedar encinta, sino que únicamente debe suministrarle información sobre la magnitud del riesgo, precisándole que no existe medida alguna para minimizarlo, para que ella y su pareja tomen la decisión que consideren más pertinente.
No deben tratarse las gestantes con hepatitis C, ya que la ribavirina es teratogénica en animales de laboratorio, y podría serlo en humanos. El tratamiento combinado con interferón y ribavarina puede proponerse antes del embarazo en las mujeres que quieren quedarse encintas o vayan a iniciar un tratamiento de fertilización o aplazarse hasta después del parto.
Se ha detectado ocasionalmente VHC en el calostro y en la leche materna, pero no se ha podido relacionar en ningún estudio la lactancia materna con la transmisión vertical del virus, seguramente por la escasa concentración de partículas virales en la leche materna, o por la presencia de componentes de la misma que reducen la infectividad o por la inactivación del VHC en el tracto gastrointestinal.
Tabla I: Riesgo de Transmisión Vertical del VHC
| Condición | Riesgo de Transmisión |
|---|---|
| Madre no infectada por VIH | 4,7% (promedio) |
| Madre coinfectada por VIH | 18% (promedio) |
Diagnóstico y Seguimiento Neonatal
Todos los hijos recién nacidos de mujeres anti-VHC positivo poseen anticuerpos adquiridos de la madre por transmisión pasiva, que pueden persistir hasta los 12 meses de vida. Por tanto, el diagnóstico de hepatitis C durante este período no puede hacerse con la determinación de anti-VHC en el niño, sino que debe basarse en la positividad de ARN-VHC en el suero. Este examen puede realizarse a partir de los 3 meses de vida.
Conclusiones
- El riesgo de transmisión vertical del VHC es bajo en mujeres inmunocompetentes (5% de promedio), y está limitado a mujeres con elevada carga viral (> 106 copias/µl).
- El riesgo es más elevado en mujeres coinfectadas por VHC y VIH.
- El tratamiento de la hepatitis C debe efectuarse antes o después del embarazo, pero no durante el mismo.
- Durante el embarazo se reducen los valores de transaminasas y aumenta la carga viral.
- Es preferible abstenerse de efectuar amniocentesis (recomendación no probada).
- El tipo de parto (cesárea o vaginal) no influye en el riesgo de transmisión vertical del VHC.
- La lactancia materna no comporta riesgo de infección y no debe desaconsejarse.
- El diagnóstico de la infección por VHC en el período neonatal exige la determinación de ARN-VHC en el suero, ya que la determinación de anti-VHC en los primeros meses de vida es siempre positivo en los hijos de mujeres infectadas. La infección es clínicamente leve y se resuelve espontáneamente en cerca del 20% de los casos.