La vacunación es una de las mejores herramientas para proteger a los bebés de enfermedades infecciosas graves. Al vacunar a un bebé, se introduce una pequeña cantidad de microorganismos inactivos o atenuados que estimulan la producción de anticuerpos. Es fundamental seguir las recomendaciones del pediatra, quien indicará en cada etapa las vacunas necesarias.
La supervivencia de los recién nacidos prematuros (RNP) es uno de los logros más importantes de la pediatría moderna gracias a los progresos en los cuidados pre y posnatales. La tasa de partos prematuros ha aumentado en las 2 últimas décadas en los países desarrollados.
Una de las causas más importantes de morbimortalidad son las infecciones, siendo algunas de ellas prevenibles mediante la administración de vacunas. Debido a que muchos de estos niños cumplen los 2 meses de edad estando hospitalizados, se considera fundamental la puesta en marcha de su programa de vacunaciones, indicándose su inicio en la propia unidad neonatal. Sin embargo, la evidencia científica es escasa y los estudios realizados en recién nacidos son limitados y presentan fallos metodológicos, errores y sesgos, por lo que en muchas ocasiones el uso de las vacunas y la respuesta a las mismas se fundamenta en extrapolaciones de adultos o niños mayores.
¿Qué es la Vacuna contra la Hepatitis B?
Es una vacuna que protege a los individuos contra la hepatitis B, una enfermedad grave que ocasiona inflamación y daño en el hígado, y que puede conducir a una cirrosis hepática, insuficiencia hepática o cáncer hepático. Más o menos de un 5 a 10% de adultos infectados por el virus de la hepatitis B llegan a ser portadores y tienen una infección a lo largo de su vida.
Los adolescentes y niños que se infectan tienen más probabilidades de mantener la infección durante mucho tiempo y de poder transmitir la enfermedad.
¿Quiénes Deben Recibir la Vacuna?
El virus de la hepatitis B (VHB) está presente en la sangre, semen, secreciones vaginales, saliva y otros fluidos corporales. Las vías de transmisión son el contacto con sangre infectada o sus derivados, el uso de material mal esterilizado: agujas, jeringas, instrumental quirúrgico, la transmisión madre-hijo y la transmisión sexual.
Las personas que se encuentran en mayor riesgo de contraer la enfermedad son los trabajadores sanitarios o personal de instituciones que estén en contacto con sangre o fluidos corporales (odontólogos, enfermeros, bioquímicos, médicos, etc.), los pacientes que reciben transfusiones de hemoderivados (hemofílicos y otros), los pacientes hemodializados, los convivientes con portadores del virus de la hepatitis B, los adictos a drogas endovenosas, los viajeros a áreas endémicas, los recién nacidos hijos de madres portadoras del virus, las personas con múltiples parejas sexuales, personas con otras enfermedades de transmisión sexual y los adolescentes.
Pero todos podemos padecer la hepatitis B, y lo demuestra el que en 3 de cada 10 personas infectadas, no se puede identificar la fuente de contagio.
La vacuna de la hepatitis B es una de las inmunizaciones infantiles más recomendadas. Actualmente, en la mayoría de los países se recomienda para los recién nacidos, adolescentes o ambos. Además está recomendada en personas que pertenezcan a alguno de los grupos de riesgo antes citados.
Recomendaciones de Vacunación
En recién nacidos de madre con hepatitis B (AgHBs+) se administrará la primera dosis en las primeras 24 horas de vida (preferentemente primeras 12 horas), junto con la administración de inmunoglobulina anti-HB. En caso de madre con AgHBs desconocido, si no podemos disponer de los resultados en las primeras 24 horas de vida, el neonato también recibirá una dosis de vacuna de hepatitis B. En todos ellos siempre se continuará con el esquema estándar de vacuna hexavalente: 2, 4 y 11 meses. En estos menores, por tanto, se realiza una pauta final con 4 dosis de hepatitis B: a los 0, 2, 4 y 11 meses de edad.
Aclaraciones y Situaciones Especiales
- Recién nacido de madre con hepatitis B (AgHbs positivo): En caso de madre con antígeno de superficie de hepatitis B (AgHbs) positivo, se debe administrar al recién nacido en las primeras 24 horas de vida, preferentemente en las primeras 12 horas, una dosis de vacuna de hepatitis B y una dosis de inmunoglobulina específica anti-hepatitis B, en lugares anatómicos diferentes. Posteriormente, se continuará con el esquema estándar de vacuna hexavalente: 2, 4 y 11 meses. Se realizará un control serológico 1-2 meses tras la última dosis de vacuna hexavalente.
- Recién nacido de madre con AgHbs desconocido: En los casos en los que no dispongamos de los resultados del cribado en el momento del parto, se solicitará. Si no podemos disponer de los resultados en las primeras 24 horas de vida, el neonato recibirá una dosis de vacuna monocomponente frente a hepatitis B, en las primeras 12 horas de vida. Dependiendo de los resultados, si es positivo, recibirá también una dosis de inmunoglobulina específica preferiblemente en las primeras 72 horas de vida y no más tarde de la primera semana de vida, siempre antes del alta hospitalaria y en un lugar anatómico diferente a la vacunación. Posteriormente, se continuará con el esquema estándar de vacunación hexavalente: 2, 4 y 11 meses. Se realizará un control serológico 1-2 meses tras la última dosis de vacuna hexavalente.
¿Cómo Debe Administrarse la Vacuna?
La vacuna anti hepatitis B se administra en 3 dosis. Los intervalos entre las dosis pueden variar. El esquema más frecuente es una primera dosis, al mes la segunda dosis y a los seis meses, la tercera dosis.
En los recién nacidos, la primera vacuna se administra a los lactantes poco tiempo después de nacer. Si la madre del lactante tiene VHB en su sangre, el lactante necesita recibir la primera dosis en las primeras 12 horas de vida. También se administra en ese momento la inmunoglobulina contra la hepatitis B.
Las dos dosis siguientes se administran de acuerdo con las recomendaciones anteriores. La vacuna se aplica por vía intramuscular en la región anterolateral del muslo a los bebés, y en el brazo (músculo deltoides) a los niños que ya andan y a los adultos. Se puede administrar sola, o bien conjuntamente con la vacuna antihepatitis A, en una sola inyección.
¿Qué Beneficios Tiene la Vacunación?
Los recien nacidos vacunados frente al VHB están protegidos de contraer infección por hepatitis B no sólo durante la niñez, cuando el riesgo es mayor de contraer la infección de por vida y de convertirse en portadores, sino también en su vida de adulto. Al eliminar el riesgo de infección por VHB se disminuyen los riesgos de enfermedad crónica del hígado (hepatitis crónica o cirrosis) y de cáncer hepático.
A medida que las personas quedan protegidas de la infección por VHB gracias a la vacunación de los lactantes, se puede lograr el objetivo de eliminar esta enfermedad.
Comienza vacunación contra hepatitis B para recién nacidos | 24 Horas TVN Chile
¿Qué Riesgos Tiene la Vacuna?
La mayoría de las personas que reciben la vacuna de VHB no experimentan problemas asociados. Solamente se han registrado reacciones locales como enrojecimiento, hinchazón y dolor en el sitio de la aplicación. Muy raramente la vacuna puede provocar dolor de cabeza, fiebre, malestar general o síntomas digestivos como náuseas y vómitos.
¿Deben Administrarse Dosis de Refuerzo?
Los datos actuales demuestran que los niveles de anticuerpos superficiales de hepatitis B inducidos por la vacuna (anti-HBs) pueden disminuir con el paso del tiempo; sin embargo, la memoria inmune (respuesta anti-HBs anamnésica) permanece intacta en forma permanente después de la vacunación. Las personas con niveles bajos de anticuerpos todavía están protegidos contra la enfermedad aguda y crónica.
¿Cuál es el Resultado de la Vacunación?
Más del 90% de las personas vacunadas desarrollarán anticuerpos protectores antiHBs. Después de la vacunación de rutina los niños, adolescentes o adultos, no es necesaria la prueba postvacunal para verificar la respuesta adecuada de los anticuerpos.
Esta prueba sí se recomienda para las personas que están inmunocomprometidas (por ejemplo, pacientes en hemodiálisis), en trabajadores de salud que tienen contacto con sangre y en las parejas sexuales de personas que tienen infección crónica con el VHB. La prueba postvacunal debe realizarse 1-2 meses después de la tercera dosis de la vacuna para que los resultados sean significativos. Se considera una respuesta adecuada de protección si los títulos de anticuerpos anti-HBs son superiores a 10 o más unidades internacionales.
Características de los Prematuros ante las Infecciones y las Vacunas
A pesar de los avances en medicina perinatal, el manejo de los RNP aún sigue siendo un desafío, en especial el de los nacidos con < 28 semanas de gestación y < 1.000g de peso. Uno de los factores que aumentan la morbimortalidad son las infecciones, tanto en su vertiente precoz o vertical como las tardías o de transmisión horizontal.
Los niños prematuros se encuentran a menudo expuestos a procedimientos invasivos múltiples y a una ecología hospitalaria abundante en microorganismos agresivos y con frecuencia resistentes a antimicrobianos. Además, presentan un sistema inmunitario incompetente con respecto al de recién nacido a término (RNT), lo que conlleva una mayor susceptibilidad para las infecciones y un mayor riesgo de evolución grave.
Todo recién nacido presenta inmadurez en el desarrollo tanto de su inmunidad innata como de la adquirida, así como de la integridad de las barreras cutáneo-mucosas, siendo esta inmadurez mayor en el RNP que en los RNT. A las 8 semanas de edad, los RNP tienen recuentos absolutos de linfocitos, células T, células B, linfocitos T colaboradores y una relación CD4/CD8 inferiores a los RNT.
Diversos estudios demuestran que la actividad de las células dendríticas y los monocitos de los RNP es menos eficaz a la hora de reconocer y procesar antígenos que la de los RNT, y esta a su vez es menos eficaz que la de los lactantes de más edad. Además, la limitada gama de células T y los defectos funcionales y estructurales de las células B acentúan esta disfunción inmunitaria.
Estos defectos de la inmunidad no son debidos a inmunodeficiencias propiamente dichas, sino a un estado de inmadurez del sistema inmunitario que se debe resolver de forma progresiva y variable a lo largo del tiempo (generalmente, los 2 primeros años de vida). La vacunación representa una de las mejores armas para superar estos defectos en los RNP, aunque debido a la disfunción del sistema inmunitario la respuesta a algunas vacunas puede ser subóptima.
No obstante, existen datos muy interesantes acerca de cómo la exposición prematura a los antígenos puede acelerar el desarrollo de receptores antigénicos de las células B. Esto significa que los RNP podrían alcanzar una gama de anticuerpos más amplia en el momento en que alcancen su edad «a término» en comparación con los RNT, lo que proporciona un argumento teórico contra el retraso de la inmunización en RNP.
Inmunogenicidad y Protección a Largo Plazo
En general, las vacunas que se administran vía parenteral provocan una respuesta inmunitaria sistémica, mientras que las vacunas vivas atenuadas producen una respuesta inmunitaria inducida en las mucosas. La mayoría de las vacunas generan una respuesta humoral mediante la producción de inmunoglobulinas (inicialmente IgM, que luego hacen un cambio de isotipo a IgG y aumentan su afinidad) y formación de células memoria. Todo este proceso está alterado en los RNP, lo que parece reducir la protección a corto y largo plazo tras la vacunación.
También existen antígenos vacunales (como algunos componentes de la vacuna frente a tos ferina de célula completa) que generan una respuesta T independiente tipo I (Ti-I), en la que las células B proliferan de forma policlonal con producción de IgM, sin cambio de isotipo ni formación de células memoria, lo que ocurre de forma más importante en los RNP. Por último, algunas vacunas (p. ej., las que contienen virus vivos atenuados como la triple vírica o la varicela) actúan tanto sobre la inmunidad humoral como sobre la celular, que también está afectada. Sin embargo, estas vacunas suelen administrarse después del año de vida, cuando la respuesta inmunitaria del RNP es prácticamente normal, por lo que no suponen un problema importante.
Los datos indican que los RNP presentan, en general, una buena respuesta a las vacunas con toxoide y vacunas inactivadas, pero respuestas variables y en ocasiones subóptimas a las vacunas polisacáridas conjugadas. Esto último es debido a que las vacunas polisacáridas son dependientes de una respuesta inmunitaria T-independiente tipo II (Ti-II), en la que los antígenos Ti-II solo pueden activar a células B maduras, las cuales no existen hasta los 2-5 años de edad. Existen ensayos clínicos con vacunas polisacáridas que demuestran que el uso de un calendario vacunal de múltiples dosis con adyuvantes y preparaciones conjugadas (con antígenos Ti-II) es generalmente eficaz en la protección de los lactantes prematuros.
Además de las alteraciones en la inmunidad adaptativa, existen otros factores que pueden alterar aún más la respuesta a las vacunas, como son las infecciones, un estado nutricional deficiente o el tratamiento prolongado con corticoides para la displasia broncopulmonar. Asimismo, los RNP presentan niveles más bajos de inmunoglobulinas (Ig) maternas que los RNT, ya que el paso de estas a través de la placenta se produce de forma más importante a partir de la semana 32 de gestación. Se ha demostrado que los anticuerpos maternos inhiben todas las respuestas vacunales, aunque los datos son a menudo contradictorios.
Algunos de los mecanismos inhibitorios propuestos son neutralización de anticuerpos, defectos de fagocitosis de antígenos, formación de complejos de anticuerpos y enmascaramiento de epítopos por las Ig maternas, impidiendo la unión y activación de las células B del lactante. Por todo ello, algunos autores indican que tener niveles más bajos de Ig maternas puede suponer una ventaja inmunológica en los RNP.
| Vacuna | Dosis | Edad de Administración |
|---|---|---|
| Hepatitis B (HB) | Tres dosis | 2, 4 y 11 meses (en forma de vacuna hexavalente) |
| Difteria, Tétanos y Tosferina (DTPa/Tdpa) | Cinco dosis | 2 y 4 meses (primovacunación), 11 meses (refuerzo), 6 años, 10-12 años |
| Poliomielitis (VPI) | Cuatro dosis | 2 y 4 meses (primovacunación), 11 meses (refuerzo), 6 años |
A pesar de todo lo comentado anteriormente, la respuesta a los antígenos vacunales suele ser similar en intensidad y perdurabilidad a la de RNT de la misma edad cronológica. Varios trabajos demostraron que, si bien la inmunogenicidad a las vacunas puede verse disminuida, sigue siendo adecuada y suficiente como para generar protección.
Seguridad
Las reacciones adversas a las vacunas, tanto locales como sistémicas, son similares en los RNT y RNP, incluso con una menor reactogenicidad de estos últimos. Sin embargo, existe cierto miedo, por parte de algunos pediatras, a la administración de las primeras vacunas a niños prematuros a los 2 meses de edad cronológica. Este recelo tiene su origen en la publicación de algunos artículos que comunicaban eventos adversos graves (apneas, desaturaciones y bradicardias) en las primeras 24h tras la administración de las vacunas DTP y Hib, que conllevaban la necesidad de reanimación e incluso en algún caso intubación y ventilación mecánica de forma transitoria. Estos eventos se relacionaron con el componente de tos ferina de célula completa y eran más frecuentes en pacientes de menor edad gestacional, que recibieron ventilación mecánica durante más tiempo y con diagnóstico de enfermedad pulmonar crónica.
No obstante, estudios más recientes realizados con la vacuna de tos ferina acelular demuestran que, aunque existe un aumento de eventos adversos en los niños de menor edad gestacional con respecto a los RNT, estos son leves, no suelen precisar modificaciones terapéuticas y se atribuyen a la prematuridad y no a las vacunas. Un ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico no encontró diferencias significativas en la aparición de apneas y bradicardias entre los RNP vacunados y no vacunados con DTPa a los 2 meses de vida. Todo ello apoya la recomendación de vacunar a los RNP según su edad cronológica, si bien en los pacientes más prematuros o que hayan estado más inestables se recomienda la vacunación durante su hospitalización y estando monitorizados.