Durante el período neonatal y los meses siguientes, se producen cambios significativos en la masa de hematíes. La volemia del recién nacido es de 80ml/ kg.
Durante las primeras semanas de vida va disminuyendo la producción de hematíes a la vez que aumenta la proporción de hemoglobina (Hb) A (con lo que aumenta la liberación de oxígeno a los tejidos) y se almacena hierro para la posterior hematopoyesis.
A las 8-12 semanas los valores de Hb alcanzan su punto más bajo (unos 11g/dl), disminuye la oferta de oxígeno a los tejidos, se estimula la producción de eritropoyetina y, por ende, la de hematíes.
Estos cambios no comportan necesariamente una anemia funcional en el recién nacido.
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Anemia en Recién Nacidos
La anemia neonatal se define como un hematocrito central < 45% (en sangre capilar pueden encontrarse valores hasta 10% superiores) o Hb < 15g/dl, durante la primera semana de vida, o como un valor de Hb o hematocrito por debajo de más de 2 desviaciones estándar respecto a la media de su mismo grupo de edad.
La necesidad de tratamiento depende de la clínica y de la edad gestacional.
Etiología
La anemia fisiológica del recién nacido y la anemia de la prematuridad son las dos causas más frecuentes de anemia en los neonatos. Es importante recalcar que la anemia neonatal está fuertemente relacionada con la cantidad de sangre extraída para procedimientos diagnósticos, especialmente en los niños de extremado bajo peso al nacer.
La clasificación según las distintas causas de anemia en el neonato se muestra en la tabla 1.
Anemia de la Prematuridad
La anemia de la prematuridad es un grado más acentuado de la anemia fisiológica.
El nivel mínimo de Hb se alcanza antes que en el neonato a término porque la supervivencia de los hematíes es menor, la velocidad de crecimiento del prematuro es mayor y esta población tiene déficit de vitamina E si no recibe aporte exógeno.
El nivel mínimo de Hb también es más bajo que en el recién nacido a término (RNT), de unos 9g/dl, puesto que la eritropoyetina se estimula con valores menores (7-9g/dl) en este grupo, al ser menores sus necesidades de oxígeno.
Los depósitos de hierro también son menores en el prematuro por lo que se agotan antes en la fase hematopoyética. Además, en el RNT el 70-80% de la Hb es fetal (HbF) mientras que en prematuros llega hasta el 97%.
Este tipo de Hb tiene más afinidad por el oxígeno, por tanto en iguales condiciones los prematuros tendrán más dificultad para liberar oxígeno hacia los tejidos, porque habitualmente tienen unas necesidades inferiores.
Clínica
El signo más frecuente es la palidez de piel y mucosas (además de ictericia en la anemia hemolítica). Según la etiología y la velocidad de instauración se acompañará de otras manifestaciones.
Así pues, en la anemia aguda con gran pérdida de volumen aparece clínica de hipovolemia y shock, con signos de insuficiencia respiratoria (taquipnea, distrés) y cardíaca (taquicardia, hipotensión, disminución de presión venosa central), mala perfusión periférica y acidosis metabólica.
En la anemia hemorrágica crónica predomina la palidez, con escasa o ausente sintomatología respiratoria y hemodinámica. En la anemia hemolítica crónica aparece ictericia además de la palidez, así como hepatoesplenomegalia por aumento de los focos eritropoyéticos extramedulares.
Por último, en la anemia del prematuro puede observarse fatiga en la alimentación, estacionamiento ponderal, taquipnea, taquicardia, apneas, aumento del requerimiento de oxígeno (posprandial, por apneas) y acidosis metabólica.
Diagnóstico
En la evaluación diagnóstica es importante investigar los antecedentes familiares (anemia, ictericia, cálculos biliares, esplenectomía, grupo sanguíneo y Rh) y la historia obstétrica (alteraciones placentarias, tiempo de ligadura del cordón, hemorragia visible, fármacos, isoinmunización sanguínea).
Las exploraciones complementarias básicas incluyen hemograma o hematocrito, bilirrubina, recuento de reticulocitos y test de Coombs.
-Hemograma: la presencia de eritroblastos en el hemograma es normal hasta el cuarto día de vida. En la hemorragia aguda, el hematocrito puede mantenerse normal por vasoconstricción compensadora.
-Recuento de reticulocitos: deben ser del 4-6% los primeros 3 días de vida. Durante las 2 semanas de vida pueden bajar hasta alrededor del 1%. Éstos son el mejor indicador del tipo de anemia (aumento en la pérdida crónica y la hemólisis, descenso en la infección y en los defectos de producción).
-Bilirrubina: es tan importante la cifra como su evolución (velocidad de ascenso) en la anemia hemolítica, pues condiciona el tratamiento.
-Grupo ABO, Rh y test de Coombs (directo, indirecto): positivo en las anemias hemolíticas inmunes por incompatibilidad ABO o Rh. Puede ser falsamente negativo si el título de anticuerpos es bajo.
Alteraciones Analíticas y Diagnóstico Diferencial
En la anemia hemorrágica aguda existe descenso del hematocrito junto con reticulocitos normales (posteriormente se produce un aumento de bilirrubina si el sangrado es interno). En la anemia hemorrágica crónica se produce un descenso del hematocrito y aumento de los reticulocitos.
Si la anemia es hemolítica se aprecia descenso del hematocrito, aumento de reticulocitos y de bilirrubina (con Coombs positivo si es inmune). Finalmente, en la anemia aplásica se produce un descenso del hematocrito y de reticulocitos (< 4%).
Otras exploraciones para el diagnóstico etiológico:
- Extensión de sangre: para la morfología eritrocitaria (hay que orientar el diagnóstico de sospecha pues con frecuencia se ven hematíes dismórficos en el neonatal, que no tienen traducción patológica).
- Test de Kleihauer en la madre para descartar transfusión fetomaterna: determina cantidad de HbF en sangre materna (1 hematíe fetal por 100 maternos indica transfusión importante, de unos 25ml); es fiable si no hay otros trastornos que aumenten la cantidad de HbF, como en la isoinmunización ABO (en que aparecen hematíes lisados).
- Test de Apt en hemorragia digestiva para descartar sangre deglutida materna. En teoría detecta la presencia de Hb A materna en heces o aspirado gástrico. La técnica habitual es colorimétrica y el resultado es dependiente del observador y poco fiable.
- Ecografía cerebral y abdominal para descartar hemorragia interna.
- Estudio de la coagulación para orientar a una hemorragia.
- Estudio de infecciones: TORCH, herpes, parvovirus, citomegalovirus, lúes.
- Estudio de médula ósea: útil en la anemia hemolítica sin reticulocitosis y en la anemia hiporregenerativa. Según la orientación diagnóstica, se estudia hemograma, extensión de sangre, índices y enzimas eritrocitarias.
- Electroforesis de las hemoglobinas y enzimas eritrocitarias: no es valorable en el período neonatal, dado que predomina la HbF.
Tratamiento
No hay unas indicaciones inamovibles de transfusión. Las tendencias son cada vez más restrictivas y deben sopesarse los riesgos y beneficios antes de utilizar este recurso que algunas veces resulta escaso.
Es bien sabido que hay niños que pueden permanecer asintomáticos con bajas concentraciones de Hb y otros ser sintomáticos con concentraciones de Hb iguales o superiores. Esto apoya el concepto de que la Hb por sí sola no es adecuada para decidir la necesidad de la transfusión.
Transfusión de Concentrado de Hematíes
En un hospital terciario, el grupo de niños que reciben un mayor número de transfusiones son los niños prematuros. El 50% de los recién nacidos de < 1.000g recibirán una transfusión durante las primeras 2 semanas de vida y el 80% al menos habrán recibido una transfusión al finalizar la hospitalización.
La transfusión de concentrado de hematíes no está exenta de riesgos, los cuales deben tenerse en cuenta y ser explicados a la familia, para obtener su consentimiento informado previo a la transfusión.
Estos riesgos son la sobrecarga de volumen, la hemólisis (por incompatibilidad de grupo ABO), la hiperpotasemia, reacción hipertermia de tipo leucoplaquetaria, la enfermedad injerto contra huésped, reacción alérgica y shock anafiláctico en déficit de IgA, las infecciones (virus y bacterias) y el daño pulmonar agudo por atrapamiento de leucocitos en la circulación pulmonar (transfusión related acute lung injury, TRALI).
El volumen a transfundir es de 15ml/kg. En niños lábiles o cuando es preciso transfundir cantidades mayores, se tiene que considerar transfundir esta cantidad en 2 veces con un intervalo de 6-12h.
La duración de la transfusión es de 1-3h, dejando el tiempo máximo para niños inestables o con riesgo de descompensación por sobrecarga (cardiópatas, persistencia del conducto arterioso, displasia broncopulmonar, etc.), así como en prematuros con riesgo de aumento de presión intracraneal y sangrado intraventricular.
Las indicaciones de transfusión de hematíes irradiados son:
- Neonatos en los que se sospecha una inmunodeficiencia congénita.
- Fetos (transfusiones intrauterinas).
- RN previamente transfundidos intraútero.
- Prematuros < 1.200g.
- RN con inmunodeficiencias adquiridas.
- RN receptores de familiar consanguíneo de primer o segundo grado (su utilización es excepcional, pues su uso conlleva mayor riesgo de enfermedad injerto contra huésped).
La transfusión tiene que infundirse por una vía única. Por ella no deben pasar otras perfusiones ni fármacos. Ésta puede ser central o periférica, pero de calibre suficiente (no se debe transfundir por catéter central de inserción periférica de 0,2mm porque se obstruye fácilmente).
Hay que tener en cuenta que por las vías centrales se puede infundir a ritmos más elevados, pero el riesgo de sobrecarga es mayor. La transfusión puede realizarse con bolsa o con jeringa, en cuyo caso se intercalará una conexión adecuada con filtro, que debe mantenerse durante toda la transfusión (fig. 1).
Existen otras consideraciones que hay que tener en cuenta como descontar el volumen transfundido del aporte hídrico total. Durante la transfusión no se tienen que aportar otros líquidos, aparte de glucosa para mantener la glucemia y los de las bombas de infusión continua de sedantes, analgésicos o inotropos.
Si el niño precisa volumen, se puede aumentar el ritmo del concentrado. Es importante controlar la glucemia cada hora. Si es inferior a 45mg/dl, se disminuirá el ritmo de la transfusión y se aumentará el aporte de glucosa.
Si es inferior a 40mg/dl, se administrará además un bolus de glucosa 10%, 2ml/kg por vía intravenosa, y si es inferior a 30mg/dl, se administrará el bolus, se suspenderá la transfusión y se reiniciarán los aportes previos hasta que la glucemia está recuperada.
Si el recién nacido llevaba insulina en bomba de infusión continua, al suspender o disminuir los aportes de glucosa, probablemente precise disminuir el ritmo o parar la bomba. En estos casos la glucemia deberá controlarse más a menudo (cada 30min).
Si el niño recibe alimentación enteral se iniciará la transfusión 1-2h después de la toma y quedará a dieta hasta que ésta finalice.
En los niños hemodinámicamente inestables o con riesgo de descompensación se valorará la administración de una dosis de furosemida oral o intravenosa una vez iniciada la transfusión (a los 30min-1h): 0,5-1mg/kg (por vía intravenosa tarda unos 20min en iniciar su efecto).
El diagnóstico precoz debe posponerse hasta por lo menos 10 días después de cualquier transfusión de hemoderivados, para no interferir en sus resultados.
Fraccionamiento y Caducidad de la Bolsa
Si se prevé que el paciente va a ser politransfundido, debe valorarse el fraccionar la bolsa de sangre de un solo donante en alícuotas para minimizar el número de donantes.
Pero al mismo tiempo hay que considerar que la caducidad de las bolsas es variable: 21 días para la sangre irradiada, 42 días si no lo está.
El transporte de oxígeno mejorará rápidamente si el tiempo de almacenamiento de la bolsa es corto (mayor contenido en 2,3 difosfoglicerato).
Por lo tanto, es recomendable sangre "fresca" (de 2-3 días) para grandes reposiciones de volemia: cirugía cardíaca, oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), exanguinotransfusión total o reposición de volemia por hemorragia aguda.
Tratamiento con Eritropoyetina Humana Recombinante
El uso de eritropoyetina humana recombinante (rhEPO) como parte del tratamiento de la anemia del prematuro ha sido ampliamente discutido y sigue siendo controvertido.