Aprovechando que hoy, 14 de noviembre, se conmemora el día mundial de la diabetes, a lo largo de este artículo se va a informar sobre la relación de la diabetes y el embarazo. Además, se van a responder a preguntas como, ¿cuál es la diferencia entre tener diabetes antes del embarazo o durante? ¿cómo puede afectar a la embarazada?
La diabetes, una de las enfermedades más prevalentes en el mundo moderno, se asocia a una alimentación inapropiada, aumento de la obesidad y sedentarismo. La diabetes extendida a la mujer gestante es considerado uno de los grandes problemas de salud actual.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la diabetes gestacional (DG) como un trastorno de la tolerancia a los hidratos de carbono que conduce a una hiperglucemia de gravedad variable y que se inicia o diagnostica por primera vez durante el embarazo, independientemente del tratamiento necesario y de su evolución en el posparto. Esto se produce por la resistencia a la insulina, que acontece desde el segundo trimestre de embarazo, dando lugar a un aumento de complicaciones perinatales y maternas.
La DG se caracteriza por ser la complicación metabólica más frecuente en el embarazo, manifestándose por primera vez en este en el 90% de los casos. El otro 10% lo produce la diabetes mellitus (DM) tipo 1 y 2 previo al embarazo.
Aproximadamente, de 6 a 7% de los embarazos en la población global se complican por la diabetes, un 88-90% son mujeres con diabetes gestacional y un 10-12% diabetes pregestacional (35% tipo 1 y 65% tipo 2).
¿Qué mujeres tienen una mayor probabilidad de sufrirla? ¿Cómo se desarrolla?
En el caso de la diabetes gestacional, se trata de que hasta un máximo de un 5% de las mujeres embarazadas sufren diabetes durante el embarazo. Precisamente, durante el embarazo, la placenta produce una hormona que afecta al cuerpo de la mujer, haciéndolo menos sensible a la insulina -resistencia a la insulina- que, a medida que avanza la gestación, la placenta se va agrandando y, por consiguiente, también libera más cantidad de hormona.
El aumento de la concentración de hormonas en el embarazo, así como de estrógenos y progestágenos, da lugar a una menor concentración de glucosa en ayunas, retraso en el vaciado gástrico y aumento del apetito. El efecto diabetógeno del embarazo se relaciona principalmente con la acción del lactógeno placentario. El cortisol y el lactógeno placentario, ambas diabetogénicas, alcanzan su efecto máximo en la semana 26.
Toda mujer con diabetes tipo 1 que desee quedarse embarazada es preciso que planifique el embarazo. Conseguir un control glucémico óptimo para el embarazo con un valor de hemoglobina glicosilada inferior al 6,5%, glucemias antes de las comidas entre 70 y 95mg/dl y una hora después de estas entre 90 y 140mg/dl.
Diagnóstico de la Diabetes Gestacional
La prevalencia de la DG ha aumentado considerablemente en los últimos 20 años debido a cambios en los hábitos alimentarios, el sedentarismo, el aumento de la edad materna así como también la elevación del índice de masa corporal (IMC). Gran parte de las mujeres diagnosticadas con diabetes durante el embarazo son clasificadas como DG aunque tengan diabetes pregestacional (DPG). Sobrepeso y obesidad.
En la actualidad no existe indicación para el cribado poblacional de la DM. Se recomienda hacer cribado oportunista o selectivo en individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes y en embarazadas.
Durante la gestación, el cribado de DG se realizará mediante la determinación de glucemia plasmática una hora después de una sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 50 gramos de glucosa (test de O’Sullivan), en cualquier momento del día, sin tener en cuenta la ingesta previa de alimentos. Este test se realizará como cribado universal a todas las gestantes entre la 24-28 semana y en el primer trimestre en las pacientes de alto riesgo.
Una glucemia mayor o igual a 140 mg/dl es considerado cribado positivo. Si se obtiene un resultado negativo pero la mujer es de alto riesgo, deberá repetirse entre las 32-36 semanas. Los valores que figuran son los límites establecidos por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) a partir de los cuales se considera que la prueba está alterada. Si se obtienen resultados inferiores a los expuestos, no existe DG. En el caso de que un valor esté alterado será diagnosticado como intolerante a la glucosa y deberá repetirse la SOG en el plazo de tres semanas.
El test de O’Sullivan se realiza entre la semana 24 y 48 de gestación a todas las embarazadas que suele coincidir con el análisis que se realiza durante el segundo trimestre. ¿En qué consiste? Se trata de que la embarazada se tome un jarabe dulzón con 50g de glucosa. Sirve para determinar la cantidad de glucosa en sangre venosa tras 1h de la ingesta. De forma habitual causa náuseas y malestar. Cuando el resultado de la prueba es superior a 140mg/dl de glucosa tras 1h, se procede al siguiente nivel. A partir de este momento, la embarazada debe tomar 100g de glucosa y medir tras 3h.
Cuando existen factores de riesgo se inicia el screening en la primera visita del embarazo, después se siguen controles entre las 24-28 semanas y más tarde, entre las 32-35 semanas. Para el screening de la diabetes gestacional se utiliza el test de O´Sullivan, que consiste en determinar la cifra de glucosa en sangre venosa 1 hora después de haber tomado 50 gramos de glucosa por vía oral. Cuando el resultado del test de O´Sullivan está alterado se debe completar el estudio con una prueba de sobrecarga de glucosa (curva de glucemia). Se considera una curva de glucemia patológica cuando existen dos o más valores por encima de los valores referidos.
Tabla 1: Principales diferencias en los test de SOG en gestantes
| Test | Glucosa | Mediciones |
|---|---|---|
| O'Sullivan | 50 gramos | 1 hora |
| Curva de Glucemia | 100 gramos | 3 horas |
A día de hoy, existen controversias sobre cómo llevar a cabo el diagnóstico. Se dan 75 gramos de glucosa directamente y se mide a las 0, 1 y 2 horas. Los criterios HAPO son notablemente más rigurosos, se recomendaron por primera vez en 2011 y muchos centros todavía no los aplican. Al aplicarlos se incrementa el número de mujeres afectadas de diabetes gestacional, de manera que el riesgo asciende desde el 5-6 % al 15-20 % con los criterios HAPO.
La American Diabetes Association (ADA) aprobó recientemente la recomendación de utilizar la hemoglobina glicosilada (HbA1c) para diagnosticar la diabetes identificando a las personas que tienen un mayor riesgo así como sus complicaciones. Esta pone de manifiesto la glucemia media en los últimos 3-4 meses. El resultado de HbA1c debe ser igual o mayor al 6,5% para considerarse criterio diagnóstico de diabetes.
De los parametros utilizados para la valoracion del control metabolico en la diabetes gestacional el mas ampliamente utilizado es el perfil glucemico, compuesto por seis determinaciones de glucemia, media hora antes y dos horas despues de las tres principales comidas del dia. Sin embargo se consideran otros, como los valores de hemoglobina glicosilada, de fructosamina y de insulina y peptido c en sangre materna. Se trata en todos los casos de parametros indirectos que nos indican el grado de control metabolico materno y a traves de el indirectamente se infiere al grado de alteracion metabolica del feto.
Dicho parametro es el perfil glucemico, que ademas se comporta tambien, junto al valor de hemoglobina glicosilada, como predictores de la aparicion de complicaciones.
Hay algunos documentos que, aunque con limitaciones, muestran ventajas de su empleo: El sumario de evidencia de Uptodate comenta que la HbA1c podría tener alguna utilidad al evaluar los niveles de glucemia durante el embarazo y hace referencia a una serie de 24 pacientes diagnosticadas de diabetes gestacional en una fase precoz del embarazo y como, tras iniciar el tratamiento, se fueron reduciendo las cifras de HbA1c, medidas durante cuatro semanas, un promedio de 0,47% cada semana. Concluye que no está claro la utilidad de mediciones periódicas y que los valores tienden a ser más bajos durante la gestación, comparado con mujeres no gestantes.
Otro estudio, realizado en 94 gestantes con diabetes (64 de ellas con diagnóstico de diabetes gestacional), mostró una correlación entre los perfiles glucémicos y los valores de HbA1c, tanto en el total, como en las mujeres diagnosticadas de diabetes gestacional, y una relación entre el peso al nacer y los niveles de HbA1c.
Un documento de consenso sobre diabetes en el embarazo, publicado en 2006, recomendaba la determinación de HbA1c cada 4-8 semanas, sin ofrecer ninguna justificación, ni referencia bibliográfica que lo sustente.
Debido a los cambios que puede presentar su medición durante el embarazo, las guías de práctica clínica y sumarios más actualizados no recomiendan la HbA1c como método para establecer el diagnóstico de diabetes gestacional, ni para el control y seguimiento durante el embarazo, siendo necesarias nuevas investigaciones para establecer conclusiones definitivas. El sumario de Best Practice señala que la medición de fructosamina podría ser más fiable durante el embarazo que la de HbA1c, pero no hay estudios suficientes de validación que permitan recomendarla como método diagnóstico y/o de control en la diabetes gestacional.
La guía de NICE, indica que la HbA1c no debe ser utilizada para monitorizar la situación de la glucemia en el segundo y tercer trimestre del embarazo.
En las mujeres con factores de riesgo, lo ideal sería constatar cifras de glucemia correctas antes de la gestación.
La embarazada con diabetes gestacional debe tener una actitud positiva, y mantener una gran comunicación con su médico. La gestante con diabetes gestacional deberá visitar al médico (obstetra y/o diabetólogo) para instaurar una dieta adecuada en la que se evitarán los azúcares de absorción rápida (azúcar, chocolate, caramelos, mermeladas...). La dieta tendrá un contenido calórico alrededor de 2000-2500 cal/día (35 Kcal/kg de peso ideal/día). La dieta deberá ser variada, manteniendo las siguientes proporciones: 45-50% de hidratos de carbono (frutas, pan, pasta, arroz verduras), 20% de proteínas y el resto de grasas. Complementariamente se han de controlar las glucemias en sangre capilar 1 hora después de las comidas (deben ser inferiores a 140 mg/dl o 7,8 mM). Desde el punto de vista obstétrico se controlará cada 2-3 semanas hasta la semana 34-35 y luego semanalmente.
Control de la Glucosa Durante el Embarazo
Durante el embarazo, los objetivos de control son más estrictos que fuera del embarazo. En la diabetes gestacional pretendemos que las glucemias capilares sean iguales o inferiores a 95, 140 y 120 mg/dl antes de las comidas y a los 60 y 120 minutos de las mismas, respectivamente. Las mujeres con diabetes gestacional deben monitorizar su glucemia capilar para confirmar que se alcanzan dichos objetivos.
Con normas de estilo de vida (dieta y ejercicio) lo conseguían entre el 70 y el 85 % de las mujeres diagnosticadas con los criterios anteriores a los HAPO. El estilo de vida recomendado consiste en practicar ejercicio, aunque siempre dentro de lo que permitan los obstetras, y seguir una dieta en la que va a ser especialmente recomendable el repartir los hidratos de carbono a lo largo del día. Esto es especialmente importante con el desayuno, ya que a primera hora de la mañana existe una tendencia a la subida de la glucosa mientras que en la segunda mitad de la misma la tendencia es la opuesta. Por tanto, un desayuno ligero y un tentempié con hidratos a media mañana es la norma en prácticamente todos los casos con diabetes gestacional.
En el caso de diagnóstico de DG se hace fundamental la educación sanitaria en materia de ejercicio físico, dieta, administración de insulina, etc. La dieta resulta fundamental para obtener un buen control metabólico en la gestante y esta será adaptada a las necesidades nutricionales y estilo de vida de cada mujer. La dieta que debe realizarse ha de ser normocalórica. En cuanto a la realización de ejercicio físico, se caracteriza por aumentar el consumo de glucosa y mejorar la sensibilidad a la insulina. El tratamiento con insulina debe iniciarse siempre y cuando no se consigan valores de glucemia capilar adecuados con dieta y ejercicio. El control obstétrico debe ser el mismo que en la gestante que no presente diabetes, salvo que esta esté mal controlada.
Cuando con el estilo de vida no se logra alcanzar los objetivos de glucemia habrá que recurrir a los medicamentos. Eso sí, aunque algunos expertos defienden la inocuidad de emplear ciertos antidiabéticos orales, Metformina y Glibenclamida concretamente, la inmensa mayoría se inclina por tratar exclusivamente con insulina.
¿Cómo afecta la diabetes al feto cuando hay un mal control de la glucemia?
La diabetes tiene que estar bien controlada para evitar que se produzca problemas derivados de una hiperglucemia. Durante las etapas iniciales del embarazo, el recién nacido puede desarrollar defectos congénitos importantes o incluso puede darse un aborto espontáneo. Mientras que en las etapas más avanzadas del embarazo puede inducir dar a luz a un bebé con un peso superior a 4Kg - las mujeres con diabetes suelen dar a luz a bebés particularmente grandes.
Esto puede desarrollar otros problemas derivados de un crecimiento anormal del bebé debido a que, al ser muy grande, el hombre puede quedarse atascado en el canal del parto (distocia del hombro). Debido a que esto supone un riesgo para el desarrollo mental del recién nacido, puede requerirse el parto por cesárea. Asimismo, los bebés pueden tener un mayor riesgo de hiperglucemia, bajos valores de calcio y altos de bilirrubina.
Asimismo, durante la formación de órganos, pueden sufrir hiperglucemias, lo que puede derivar en malformaciones (especialmente cardíacas y sistema nervioso) y aborto.
La diabetes gestacional puede conllevar complicaciones como macrosomías (niños excesivamente grandes) y complicaciones en el nacimiento, por lo que es importante controlar los niveles de azúcar.
Efectos de la Diabetes sobre la Salud de la Embarazada
Podemos enumerar los efectos de la diabetes sobre la salud de la embarazada. Se produce un aumento de infecciones urinarias, candidiasis vaginal, exceso de líquido amniótico, hipertensión y prematuridad. También se favorecen las complicaciones vasculares. En definitiva, cualquier cambio fisiológico puede afectar al control de la diabetes por lo que es preciso prevenir situaciones que afecten y requiere de un seguimiento más exhaustivo.
La DPG favorece el inicio y/o progresión de complicaciones vasculares como la retinopatía, mayor incidencia de abortos espontáneos, malformaciones congénitas, macrosomía, crecimiento intrauterino retardado (CIR) así como una mayor mortalidad perinatal cuando no existe un buen control metabólico.
En la madre producen complicaciones como pueden ser: hemorragias, complicaciones respiratorias, anestésicas, tromboflebitis, shock, peritonitis, dehiscencia de la herida, etc.
Los estados hipertensivos del embarazo complican el 6-8% de todas las gestaciones causando una importante mortalidad y morbilidad perinatal y materna en todo el mundo. El embarazo puede inducir hipertensión arterial (HTA) en mujeres normotensas o agravarla si ya existe. La preeclampsia consiste en una afectación endotelial sistémica en la que se produce vasoconstricción generalizada dando lugar a HTA, alteración de la coagulación y afectación hepática y renal.
La cetoacidosis diabética en el embarazo es una emergencia médica que se asocia con una mortalidad materna entre el 5-15% y fetal (9-35%). La cetoacidosis afecta tanto a la madre como al feto; la acidosis, la hiperglucemia, la deshidratación y las arritmias maternas causan una reducción de perfusión útero placentaria. Los cuerpos cetónicos atraviesan la placenta provocando acidosis, arritmias fetales e hipoxia que pueden provocar la muerte del niño.
Recuerda, ante cualquier duda se recomienda consultar con un profesional sanitario.
Por todo lo anteriormente expuesto, el personal de enfermería juega un papel fundamental en ofrecer un control adecuado durante el embarazo, disminuyendo la frecuencia y severidad de alteraciones tanto maternas como neonatales de la DG.
Respecto al feto, los riesgos son macrosomía, hiperbilirrubinemia, policetemia, hipocalcemia, hipoglicemia, distress respiratorios (membrana hialina).
Tras dar a luz, casi siempre la diabetes desaparece, aunque los médicos se asegurarán de ello antes de dar el alta. El post-parto y lactancia, por tanto, serán como los de cualquier otra mujer. Como en la diabetes gestacional casi siempre se alcanzan los objetivos de control, es raro que los bebés sean macrosómicos, lo que hubiera aumentado la posibilidad de cesáreas. De todos modos, el día del parto los neonatólogos ya tienen presente que la madre tiene diabetes gestacional y estarán precavidos ante cualquier contingencia, fundamentalmente hipoglucemias.
El hecho de que se haya diagnosticado una diabetes gestacional no significa necesariamente que el hijo nazca con diabetes. La diabetes gestacional es la presencia de glucemia alta durante el embarazo en mujeres que antes de la gestación no tenían diabetes (en la mayoría de los casos después del parto vuelve a sus límites normales).
Durante el parto sólo hay pequeñas diferencias respecto a una gestante no afecta de diabetes gestacional. Se deben evitar soluciones glucosadas, betamiméticos y corticoides, así como practicar controles de los niveles de glucemia. Si la embarazada es tratada con insulina debe aplicarse un protocolo específico.
El seguimiento de las pacientes afectas de diabetes gestacional muestra que alrededor de un tercio pueden desarrollar una diabetes en los años siguientes. Sin embargo, después del parto la gran mayoría de diabetes gestacional desaparecen, excepto en aquellas diabéticas preexistentes en las que sí va a permanecer.
Aquellos niños que durante el periodo intrauterino han estado expuestos a un ambiente metabólico hiperglucémico tienen mayor riesgo a desarrollar alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, síndrome metabólico, sobrepeso y obesidad en la vida adulta. La frecuencia de DM tipo II estaría aumentada en aquellos niños y adolescentes nacidos de madres con DG. A largo plazo, estas alteraciones tienen un componente que depende de la susceptibilidad genética de cada uno así como de la asociación con diversas condiciones ambientales postnatales.
La hiperglucemia materna da lugar a una hiperglucemia intrauterina que produce hiperinsulinemia fetal y modifica el patrón de crecimiento y del metabolismo fetal. El incremento del peso fetal aumenta el riesgo de desarrollar DM tipo II en la vida adulta seis veces más si lo comparamos con un RN de peso normal. Además, el incremento de la DM en el RN da lugar a un riesgo elevado, a largo plazo, de desarrollar obesidad (dos veces más) y síndrome metabólico (cuatro veces mayor) si los comparamos con aquellos RN de madres sin DG.
Además, la presencia de diabetes en la gestación también da lugar a cambios en el neurodesarrollo del niño, sutiles o inaparentes, afectando a las habilidades motoras y atención, que pueden evidenciarse a corto, mediano y largo plazo; por ello, son considerados también, niños de riesgo neurológico. Un incremento de los controles prenatales, reduciendo los nacimientos pretérmino y por cesárea, son factores relevantes para un neurodesarrollo óptimo.
Cuadros tales como hipoglucemia, hiperbilirrubinemia y dificultad respiratoria, muy frecuentes en estos RN, se asocian con alteraciones en el desarrollo de los mismos. Por lo que, las intervenciones para evitar o reducir el riesgo neurológico en estos neonatos deben establecerse desde el principio de la gestación y extenderse durante sus primeros días de vida.
El riesgo de recurrencia de la DG en un embarazo posterior varía entre el 30 y el 84%. Además, aproximadamente la mitad de las mujeres afectadas por la DG acaban desarrollando DM en los 22-28 años sucesivos al parto.
La única condición para que se desarrolle la diabetes gestacional es que la mujer se halle gestante.