¿A qué padre no le asustaría ver que el pañal de su hijo recién nacido tiene restos rojizos o anaranjados? Es relativamente frecuente que los padres acudan por este motivo a las consultas de pediatría, creyendo que este color es debido a la presencia de sangre en la orina de su hijo.
Es habitual encontrar hematuria en los niños, y existe un gran número de causas que la originan, de pronóstico variable. En la consulta de Pediatría es frecuente encontrar hematuria al realizar algún control de orina. El diagnóstico de hematuria provoca preocupación a los padres.
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¿Qué es la Hematuria?
La hematuria se define como un aumento de eliminación de sangre en la orina. Puede presentarse de dos maneras:
- Macrohematuria: Presencia de sangre en orina que es objetivable a simple vista. En la hematuria macroscópica, las orinas se ven coloreadas de color rosado, rojo, parduzco o “coca-cola”. Corresponde a más de 500.000 hematíes/ minuto (Gubler, 1981). Es importante señalar que el color rojo de la orina no indica la cantidad de sangre que se pierde por la orina ya que sólo 1 ml de sangre en 1 litro de orina puede producir orinas de color rojo.
- Microhematuria: Se detecta sólo tras realizar un estudio de la muestra de orina. Se considera microhematuria la presencia de 5 o más eritrocitos/por campo de orina fresca centrifugada o bien más de 5 hematíes/mm3 en muestra no centrifugada en 3 muestras consecutivas en el plazo de varias semanas(1,2).
La hematuria microscópica asintomática tiene una prevalencia en edad escolar de un 3-6% si consideramos una única muestra de orina(3,4). Esta alta prevalencia baja al 1% si se analizan dos o más muestras con algunas semanas de intervalo. Finalmente, sólo un tercio presentará hematuria persistente seis meses después(5). La asociación hematuria y proteinuria tiene una prevalencia inferior al 0,7%(5).
Detección de Hematuria: Tira Reactiva y Sedimento Urinario
La tira reactiva (Dipstick) es el test más utilizado para el screening de hematuria. Es sencillo y barato. Detecta sangre basándose en la actividad peroxidasa de la hemoglobina. Es útil en la hematuria microscópica. Tiene una sensibilidad de un 100% y una especificidad aproximadamente de un 99%. La tira detecta 5-10 hematíes intactos/mm3 que corresponde a 2-5 hematíes/campo en sedimento de orina de una muestra centrifugada(3,5).
Pueden existir falsos positivos cuando la orina es muy alcalina, muy diluida o no es fresca(5), o por contaminación de productos de higiene perineal. Los falsos negativos son excepcionales (altas concentraciones de ácido ascórbico), por este motivo, una tira reactiva negativa descarta hematuria.
Además, existen sustancias que pueden colorear la orina, dando un aspecto falso de hematuria, como: alimentos (remolacha…), fármacos (nitrofurantoína, salicilatos, sulfonamidas) o toxinas (benceno).
El sedimento de orina es un método sensible, imprescindible para el diagnóstico de hematuria. Permite detectar elementos que no se encuentran siempre en las tiras, como: hematíes, leucocitos, células epiteliales o acantocitos; también, descarta los falsos positivos que puede haber en situaciones como la hemoglobinuria o la mioglobinuria. Se consideran patológicos valores de más de 5 hematíes/campo en orina fresca no centrifugada.
Hay que recordar siempre a la familia la importancia de que las orinas sean recogidas con adecuadas normas de higiene y que las muestras sean frescas.
Hematuria Glomerular vs. Extraglomerular
Para diferenciar entre hematuria de glomerular y extraglomerular, existen varios indicadores. En primer lugar, es importante realizar una anamnesis detallada para poder diferenciar entre una y otra. Cuando la hematuria es glomerular, el aspecto de la orina es marrón oscuro, ocre o recuerda de aspecto a la “coca-cola”, no hay dolor acompañante, ni síntomas urinarios asociados. La hematuria de origen urológico es de color rojo con cambios durante la micción, puede haber síndrome miccional acompañante y coágulos.
Indicadores de enfermedad glomerular:
- Presencia de acantocitos (es patognomónico). Si existe más de un 5% la posibilidad es aún más alta.
- Existencia de hematíes dismórficos en un porcentaje superior al 30%.
- Aunque todos son signos de enfermedad glomerular, su ausencia no la descarta.
Causas Comunes de Hematuria
Las causas más frecuentes de hematuria macroscópica son las infecciones urinarias, traumatismos o alteraciones del tracto urinario. En menor proporción, la litiasis, enfermedades glomerulares, trastornos de la coagulación y tumores. La microhematuria aislada asintomática es la forma de presentación más frecuente y tiene un pronóstico bueno.
Los síntomas que acompañan a la hematuria ayudarán, en muchas ocasiones, a determinar la causa más probable. En el año 2000, Diven describió cuatro formas clínicas de presentación que permiten categorizar la hematuria y establecer las pruebas diagnósticas que pueden ser más oportunas en cada situación. Esta clasificación sigue siendo útil hoy con alguna adaptación posterior de algunos autores.
Microhematuria Asintomática Aislada
La prevalencia de la enfermedad en la población escolar es de un 3-6%; esta cifra va disminuyendo si se realizan dos o más exámenes de orina en las dos o tres semanas posteriores. Es una patología benigna.
En dos revisiones realizadas recientemente de niños que presentaban microhematuria asintomática aislada (una con 325 pacientes y otra con 342), en las que se realizó analítica de sangre y estudio radiológico, no se encontraron hallazgos significativos en un alto porcentaje de casos. Por este motivo, si la exploración es normal se recomendaría realizar sólo urocultivo para descartar infección urinaria sin realizar otros exámenes complementarios, excepto si existen síntomas asociados, como: HTA, proteinuria o edemas(5).
Entre las enfermedades que cursan con microhematuria asintomática aislada, están la hipercalciuria y las glomerulopatías familiares. Con menor incidencia, la nefropatía por IgA y el síndrome de cascanueces.
La hipercalciuria es una causa frecuente, su diagnóstico es importante por el riesgo de presentar litiasis renal. Hay que realizar una anamnesis dirigida para descartar posibles antecedentes de esta enfermedad en la familia.
Para investigar nefropatías hereditarias, como la enfermedad de las membranas finas o el síndrome de Alport hay que preguntar si existe historia familiar de hematuria, insuficiencia renal, sordera o alteraciones oculares(4). En caso positivo, podría estar indicado realizar tiras reactivas de cribaje a los padres y hermanos(3,5).
La nefropatía por IgA tiene una forma de presentación variable, generalmente cursa con hematuria macroscópica recurrente, pero también puede presentarse como microhematuria aislada. Se recomienda realizar controles de tensión arterial y sedimento de orina cada 3-6 meses durante como mínimo un año. Si aparecen hallazgos nuevos, como proteinuria y/o HTA, hay que valorar realizar otras pruebas.
Si persiste la microhematuria más allá de 6-12 meses, es conveniente determinar el cociente en orina de calcio/creatinina (Ca/Cr), que estará alterado si existe hipercalciuria (patológico >0,2 mg/mg en niños mayores de 6 años en la primera orina de la mañana). También es aconsejable realizar una tira reactiva a los padres y hermanos del paciente y descartar glomerulopatías familiares(5).
Proteinuria Asociada a Microhematuria
La existencia de proteinuria asociada a la microhematuria debe hacer sospechar una patología renal importante (Dodge). El cociente proteinuria/ creatinina (Pr/Cr) en la primera orina de la mañana (valores patológicos >0,2 (mg/mg) en niños y 0,5 en lactantes) es útil para cuantificar la proteinuria.
Si la proteinuria es dudosa, hay que realizar más de un análisis de orina en el plazo de unas 2-3 semanas para asegurar la persistencia de ambos signos y la intensidad de la proteinuria. Si se confirma la microhematuria con una proteinuria significativa mantenidas, es aconsejable remitir al paciente al nefrólogo pediátrico para un estudio más amplio.
Se recomienda realizar analítica de sangre con hemograma, creatinina, ASLO, test de detección de estreptococo, albúmina, complemento y anticuerpos antinucleares. Los síntomas pueden ser generales (fiebre, astenia, artralgias), renales (disuria, tenesmo, incontinencia urinaria, edema, HTA) o extrarrenales (artritis, púrpura). En la mayoría de casos, servirán para establecer el diagnóstico.
La púrpura o las artralgias sugieren el síndrome de Schönlein-Henoch. La semiología renal puede encontrarse tanto en enfermedades urológicas como en glomerulares. La historia clínica también ayuda a investigar la etiología. Una historia familiar de hematuria es indicador de litiasis renal, enfermedad de las membranas finas o síndrome de Alport.
El antecedente de faringitis o de infección cutánea es característico de la glomerulonefritis postinfecciosa, si existe una infección respiratoria 24-48 horas previas, de la nefropatía IgA. Si hay antecedentes de síndrome miccional, disuria, o incontinencia urinaria, habrá que descartar infección urinaria.
Diagnóstico y Estudios Adicionales
Los estudios se realizarán en función de la patología sospechada. Si la hematuria cursa con disuria, síndrome miccional o incontinencia, hay que descartar infección urinaria. El color de la orina es muy útil para diferenciar la hematuria glomerular de la no glomerular.
Es importante tomar la tensión arterial para descartar HTA. También, valorar el aspecto general del niño y ver si presenta palidez, edemas (enfermedad glomerular), un posible aumento de peso o hay algún exantema característico (vasculitis).
En la auscultación cardiopulmonar, puede haber estertores por sobrecarga de volumen. En el sedimento de orina se buscarán acantocitos o hematíes dismórficos para determinar una posible lesión glomerular. Hay que cuantificar la proteinuria, si está elevada es indicativo de enfermedad glomerular.
Los niveles de creatinina, urea, electrolitos, hemograma y albúmina son necesarios para investigar si existe una insuficiencia renal oculta. Si hay sospecha de infección previa por estreptococo, es conveniente cursar ASLO y C3.
La ecografía renal está indicada en la hematuria macroscópica(2), en otras situaciones hay que valorarla, ya que permite detectar posibles alteraciones renales congénitas, asimetrías, tumores renales, trombosis de la vena renal y algunos cálculos(7). La radiografía de abdomen sólo estaría indicada si se sospecha litiasis producida por piedras de calcio o cistina, que son radioopacos. Los cálculos de ácido úrico no se ven en una radiografía.
Otros estudios más especializados pueden estar indicados según la valoración del nefrólogo/urólogo infantil. La ecografía Doppler cuando existe una sospecha de “síndrome de cascanueces”. La cistografía en niños si hay sospecha de reflujo vesicoureteral importante. La cistoscopia se usa raramente en el estudio de la hematuria en el niño.
Manchas Anaranjadas en el Pañal: Eliminación de Uratos
En los primeros días de vida, el desconocimiento y la incertidumbre lógica de muchos papás y mamás, sobre todo de los primerizos, hace que tengan el nivel de atención muy afinado, lo cual es bueno por otra parte. Detalles como las manchitas naranjas en el pañal, un fenómeno relativamente frecuente que tiene que ver con el color de la orina.
Según la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), “Es relativamente frecuente que los padres acudan por este motivo a las consultas de pediatría, creyendo que este color es debido a la presencia de sangre en la orina de su hijo”. Pero lo cierto es que las manchas naranjas en el pañal tienen que ver con el color de la orina del bebé. El motivo por el cual es así, casi siempre, es por la presencia de uratos amorfos en ella.
La diferencia en el color de la mancha cuando la sangre se saca y cuando lo hacen los uratos es que la primera sigue siendo intensa mientras que la de los uratos, “cuando la orina se enfría, la mancha adquiere un aspecto de arenilla color teja que al tacto se deshace entre los dedos”, indican desde la asociación.
¿Qué son los Uratos y por qué Aparecen?
Los uratos “Son concentrados de sales de urato (sodio, potasio, calcio y magnesio) que forman cristales de urato de ácido úrico, que dan ese color rojizo o anaranjado a la orina”, explican desde la AEPap. Por lo tanto, tiene que ver con el ácido úrico, que como probablemente sepas se forma principalmente en el hígado “como resultado del metabolismo de la dieta y otros ácidos”, añaden desde la AEPap.
En concreto, desde la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria señalan dos motivos distintos por los que aparecen los uratos en la orina de un recién nacido:
- Porque “en los primeros días de vida del bebé (sobre todo los 2-3 primeros días) los recién nacidos hacen gran cantidad de orina respecto a los líquidos que toman”, lo cual produce “cierta deshidratación que lleva a una mayor concentración de la orina, que es más oscura y escasa”. Ocurre más a menudo en los bebés lactantes.
- Porque está relacionado con la toma del calostro en el comienzo de la lactancia materna. “Este tipo de leche acidifica la orina y hace que el ácido úrico de la orina precipite y forme estos cristales de urato”, aseguran desde la asociación especializada en salud infantil, referente dentro del sector a nivel nacional.
Dado que suele relacionarse más con la deshidratación, el primero de los dos motivos mencionados, hay gente (ya sabemos que durante la crianza todo el mundo opina) que se alarma avisando de dicha deshidratación, pero si el bebé se está alimentando bien no hay mayor problema en la mayoría de los casos ya que no está relacionada con la presencia de ninguna enfermedad. De hecho, se suele solucionar por sí solo.
Evidentemente, hay excepciones en las que la deshidratación puede ser mayor y entonces sí conviene ponerlo en conocimiento del pediatra rápidamente.
La American Academy of Pediatrics da un primer consejo para saber cuándo la presencia de uratos pueda estar ocasionando un problema de salud: “Siempre que el bebé moje, al menos, cuatro pañales al día, probablemente no exista un motivo para preocuparse. Sin embargo, si las manchas rosadas continúan, consulte con su pediatra”, recomiendan.
Cuándo Preocuparse por los Uratos
Desde la AEPap añaden que “No es raro además que el pequeño se encuentre algo más irritable o muy dormido, que esté varias horas sin mojar el pañal o no haga deposición, que tenga los labios secos o que pierda o no gane peso”. Si es así, entonces es recomendable aumentar la ingesta de leche materna y ponerlo en conocimiento del pediatra.
Este hecho se conoce como falsa menstruación o menarquia neonatal. Ocurre en más o menos un 5% de las recién nacidas y es normal.
Conclusión
El cambio de color de la orina por cristales de urato en recién nacidos es una consulta muy habitual, que preocupa a los recientes padres. Su presencia es normal en el caso de niños sanos menores de una semana de vida.
La presencia de sangre en la orina, sea macroscópica o microscópica, es un motivo de consulta frecuente en pediatría. El pediatra debe conocer la pauta de actuación ante el niño con hematuria, y determinar qué casos precisan de estudios complementarios y/o valoración por parte de un nefrólogo pediatra. Asimismo, es preciso transmitir la información adecuada al niño y su familia, que habitualmente afrontan la situación con gran preocupación.