El hematoma cefálico es una condición que, aunque infrecuente, requiere atención y comprensión adecuadas, especialmente en recién nacidos. Este artículo proporciona una visión detallada de las causas, el tratamiento y el diagnóstico de los hematomas cefálicos en neonatos, con el objetivo de ofrecer información clara y útil para profesionales de la salud y padres.
¿Qué es un Hematoma Cefálico?
El hematoma subgaleal es una acumulación de sangre en el espacio subgaleal, localizado entre el cuero cabelludo y el periostio del cráneo. Este tipo de hematoma, aunque poco común, puede ser potencialmente grave debido a la posibilidad de acumular grandes volúmenes de sangre, lo que puede llevar a complicaciones como la anemia o el shock hipovolémico.
En términos coloquiales, viene a ser un golpe fuerte en la cabeza. Técnicamente se define como traumatismo craneoencefálico (TCE) cualquier alteración física o funcional producida por fuerza traumática externa que ocasione un daño físico sobre el cerebro o alguna de sus cubiertas (huesos del cráneo, etc.).
Causas de los Hematomas Cefálicos en Recién Nacidos
El hematoma subgaleal ocurre cuando se produce un sangrado en el espacio subgaleal, que es un área amplia y flexible que permite la acumulación de sangre. A partir de los 2 años, suelen producirse por caídas desde un sitio elevado, como pasajeros de vehículos, víctimas de atropellos, caídas con la bicicleta o los patines (en estos dos últimos casos por no llevar puesto el casco). Entre los adolescentes, muchos accidentes graves se producen conduciendo vehículos a motor, como los ciclomotores, y practicando actividades de riesgo.
En niños menores de un año los TCE suelen ser menos frecuentes y menos graves, por la mayor vigilancia de sus padres y la mayor elasticidad del cráneo. En estos, la causa más frecuente son las caídas accidentales desde un sitio elevado (cambiador, sillita, cuna…) o bien desde su propia altura al suelo cuando han comenzado a caminar.
Además, es importante considerar el síndrome del lactante zarandeado o traumatismo craneal por maltrato, como se lo prefiere denominar en la actualidad, se caracteriza por la triada hemorragia subdural, hemorragias retinianas y encefalopatía aguda. Siempre debe prevalecer la protección del menor, ingresando al niño ante su sospecha y dando parte a los Servicios Sociales.
Algunos padres refieren que sofocaron, abofetearon o sacudieron a sus hijos a causa de sus episodios de llanto, y otros lo realizaron como método disciplinario2. Los niños que han sufrido un TCM frecuentemente consultan por las manifestaciones clínicas asociadas a sus lesiones cerebrales, evidentes en unos casos, sutiles y no específicas en otros.
Factores de riesgo:
- Sexo varón.
- Niños de corta edad (menos de un año, especialmente menos 6 meses).
- Antecedentes de prematuridad o encefalopatía.
Diagnóstico de Hematomas Cefálicos
El diagnóstico de esta entidad es eminentemente clínico y obliga a diferenciarla de otras entidades: el cefalohematoma y el caput sucedaneum, para lo cual es necesario la realización de una ecografía, TC o resonancia magnética (RM) craneal.
La importancia de cualquier traumatismo craneal viene determinada por la posibilidad del daño cerebral asociado. Aproximadamente, el 80-90% de los TCE no tienen consecuencias relevantes, es decir, son leves. Los niños menores de un año tienen más riesgo de tener lesiones cerebrales. La mayoría de los traumatismos sólo producen lesiones en la superficie de la cabeza como hematomas (chichones), heridas y dolor en la zona del golpe.
Se debe realizar neuroimagen en todo niño con sospecha de maltrato y que asocie sospecha de neurotrauma o hemorragias retinianas. El hallazgo de múltiples sangrados (subdurales/epidurales) es bastante sugestivo de maltrato6.
Ante la sospecha de TCM se debe realizar hemograma, estudio básico de coagulación (tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activada), metabolismo óseo (hormona paratiroidea, fósforo y 25-OH-vitamina D), estudio metabólico básico (aminoácidos, acilcarnitinas en plasma y ácidos orgánicos en orina), estudio oftalmológico, estudios radiológicos (serie ósea y neuroimagen)8.
Lo primero que hará el pediatra es la historia clínica para valorar el mecanismo traumático y los síntomas que se hayan producido. Posteriormente, realizará una exploración que incluirá la escala de Glasgow, una prueba clínica que permite evaluar la respuesta motora, ocular y verbal del paciente. La puntuación de esta escala va desde 0 a 15 puntos y permite, sin realizar ninguna prueba radiológica, estimar la gravedad del traumatismo y la probabilidad de daño cerebral.
En ocasiones, el médico puede recurrir a pruebas radiológicas. Actualmente, la radiografía de cráneo está en desuso porque su utilidad es limitada, ya que puede haber daño cerebral con radiografías normales y, a su vez, la mayoría de las fracturas no se asocian a lesión intracraneal. La prueba más adecuada cuando se sospecha una lesión cerebral es la tomografía computarizada (TAC o scanner).
El difícil diagnóstico del síndrome del bebé sacudido
Tratamiento del Hematoma Cefálico
Tras la valoración del pediatra, la mayoría de los niños serán dados de alta y enviados a su domicilio. Pese a que un niño sin síntomas y con una exploración normal tiene muy pocas probabilidades de desarrollar una lesión grave, los adultos responsables deben vigilar durante las siguientes 24-48 horas si aparece algún signo de alarma (ver documento sobre recomendaciones de vigilancia). Ante su aparición, han de acudir al Servicio de Urgencias más cercano.
Todo lactante con sospecha de maltrato debe ser ingresado para asegurar su protección. En muchas ocasiones, los niños que han sufrido un TCM suelen precisar una estancia en la unidad de intensivos pediátricos para estabilizar su vía aérea, dar soporte ventilatorio, manejar la hipertensión endocraneal y minimizar el daño cerebral secundario al efecto masa, hipoxia y crisis convulsivas.
La evolución clínica del hematoma subgaleal no complicado es buena con resolución espontánea en dos o tres semanas. Las complicaciones más graves son el sangrado masivo y la infección que pueden comprometer la vida del paciente4. La infección de un hematoma subgaleal es producida en su mayoría por Escherichia coli y Staphylococcus aureus.
En cuanto al tratamiento que se debe administrar a un niño después de ser atendido en urgencias: En general sólo tendrá dolor en la zona del golpe y no precisará recibir atención sanitaria. Pero si tiene vómitos, pérdida de conciencia o somnolencia, visión borrosa, dolor de cabeza, irritabilidad, alteraciones del habla, la marcha o la coordinación, aunque muchos de estos síntomas pueden ser pasajeros, se ha de buscar asistencia médica urgente. Si se piensa que puede haber lesiones importantes no se debe mover al niño, en especial su cuello si se sospecha que se ha producido una lesión en la columna cervical.
Debido a su elevada morbimortalidad y el elevado riesgo de reincidencia se debe dar parte al Juzgado y a los Servicios Sociales para prevenir nuevas agresiones, que empobrecerían el pronóstico del menor o podrían causar incluso su fallecimiento.
Complicaciones y Pronóstico
El TCM es la causa más frecuente de fallecimiento traumático en la infancia. Se estima que hasta el 8-25% de los niños víctimas fallecen a causa de sus lesiones. Los supervivientes presentan una elevada morbilidad, con alto índice de discapacidades y secuelas: discapacidad intelectual, parálisis cerebral y epilepsia (el 60% sufre secuelas neurológicas, el 65% afectación visual y el 12% estado vegetativo persistente).
Prevención
La prevención del TCM se basa principalmente en proporcionar información a los padres de cómo actuar frente al llanto de sus hijos, sensibilizándoles del elevado riesgo que puede suponer la maniobra de zarandeo, recordándoselo especialmente a los padres de lactantes con hidrocefalia externa benigna.
La bibliografía reciente cuestiona la especificidad de la clínica (encefalopatía, hemorragia subdural y hemorragia retinianas) con el mecanismo lesional del zarandeo en ausencia de la confesión de los cuidadores o testigos11, con airadas repuestas de diferentes sociedades médicas, provocando al respecto un debate más legal que científico o médico.
Diagnóstico Diferencial
El maltrato infantil se debe sospechar ante traumatismos craneales o clínica neurológica no explicados por los eventos banales relatados por los cuidadores, teniendo en cuenta que en lactantes la presencia de hemorragia subdural, hemorragias retinianas y encefalopatía deben plantear la posibilidad de maltrato, especialmente si aparecen asociadas, aunque siempre deben descartarse otras posibles etiologías que pueden producir manifestaciones similares (Tablas 1 y 2)8.
Tabla 1. Diagnóstico diferencial del hematoma subdural8| Causa | Descripción |
|---|---|
| Traumatismos accidentales | Lesiones no intencionales que pueden causar hematomas subdurales. |
| Trauma del parto | Lesiones ocurridas durante el proceso de nacimiento. |
| Trastornos de la coagulación | Condiciones médicas que afectan la capacidad de coagulación de la sangre. |
| Trastornos metabólicos | Anomalías en el metabolismo que pueden llevar a hematomas. |
| Causa | Descripción |
|---|---|
| Partos vaginales | Hemorragias que suelen resolverse en el primer mes de vida. |
| Traumatismos por accidentes de vehículos | Lesiones causadas por accidentes automovilísticos. |
| Lesiones por aplastamiento | Lesiones por aplastamiento cefálico. |
| Enfermedades críticas | Condiciones médicas graves que pueden causar hemorragias retinianas. |
Otras entidades cuyos hallazgos se pueden confundir con el TCM son los traumatismos accidentales, el trauma del parto, los trastornos de la coagulación y los trastornos metabólicos.