Las anemias se definen por la reducción de la concentración de la hemoglobina y/o el hematocrito. Las anemias no son una entidad específica, sino una consecuencia de un proceso patológico subyacente de muy variables causas y naturaleza. En este capítulo, se revisan los conceptos generales de las anemias, excluyendo las anemias ferropénicas (el tipo de anemia más frecuente en nuestro medio), que se tratan en detalle en otro artículo. La anemia se define como una reducción de la concentración de la hemoglobina o de la masa global de hematíes en la sangre periférica por debajo de los niveles considerados normales para una determinada edad, sexo y altura sobre el nivel del mar.
Eritropoyesis y Componentes Sanguíneos
La eritropoyesis fetal comienza a las 3-4 semanas de gestación en el seno endodérmico; posteriormente, se inicia también en el hígado, que se mantiene como órgano hemopoyético principal hasta 1-2 semanas después del nacimiento. La formación de hematíes necesita el aporte continuado de aminoácidos, hierro, ciertas vitaminas y otros oligoelementos. Los hematíes circulan aproximadamente durante algo más de 100 días antes de ser secuestrados y destruidos en el bazo.
La hemoglobina (Hb) es una proteína compleja constituida por grupos hem que contienen hierro y una porción proteínica, la globina. La molécula de la Hb es un tetrámero formado por dos pares de cadenas polipeptídicas (alfa y beta), cada una de las cuales tiene unido un grupo hem; las cadenas polipeptídicas alfa y beta son químicamente diferentes. Se reconocen 3 tipos de hemoglobina: la Hb fetal (Hb F) y las Hb del adulto (A y A2). En los cromosomas 11 y 16, se encuentran los genes que regulan la síntesis de la Hb.
Factores que Influyen en los Valores de Hemoglobina y Hematocrito
- Sexo: La influencia del sexo en las cifras de Hb se hace evidente al llegar a la pubertad.
- Altura sobre el nivel del mar: Cuanto mayor es la altura sobre el nivel del mar, menor es el contenido en oxígeno del aire.
Los componentes de la hemoglobina inician entonces un proceso de reutilización por los sistemas orgánicos.
Clasificación de las Anemias
Las anemias pueden clasificarse según criterios fisiopatológicos o morfológicos. Desde este punto de vista, las anemias pueden clasificarse según la respuesta reticulocitaria: anemias regenerativas e hiporregenerativas. El recuento de reticulocitos refleja el estado de actividad de la médula ósea y proporciona una guía inicial útil para el estudio y clasificación de las anemias.
Las anemias no regenerativas son aquellas que cursan con respuesta reticulocitaria baja y traducen la existencia de una médula ósea hipo/inactiva. En este grupo, se encuentran la gran mayoría de las anemias crónicas. Los mecanismos patogénicos en este grupo de entidades son muy variados e incluyen principalmente cuatro categorías:
- Alteración en la síntesis de hemoglobina.
- Alteración de la eritropoyesis.
- Anemias secundarias a diversas enfermedades sistémicas crónicas.
- Estímulo eritropoyético ajustado a un nivel más bajo.
La eritropoyesis depende del estímulo adecuado de la médula ósea, de la integridad anatómica y funcional de esta y de la disposición de los sustratos químicos necesarios para la síntesis de los componentes de los hematíes. En este último grupo, se incluyen las anemias crónicas arregenerativas secundarias, p.
Esta se basa en los valores de los índices eritrocitarios, entre los que se incluyen: el volumen corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpuscular media (HCM) y la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM).
- Anemia microcítica (VCM < 70 fl).
- Anemia macrocítica (VCM > 100 fl).
- Anemia normocítica. Una causa característica es la anemia secundaria a hemorragia aguda.
La anemia ferropénica es la forma de anemia más frecuente en la infancia. Un niño con anemia microcítica e hipocroma sin datos de sospecha de otras patologías en la historia clínica, debe presumirse que padece una anemia por déficit de hierro.
Tipos de Anemia Según su Evolución
- Anemia aguda: Los valores de Hb y hematíes descienden en forma brusca por debajo de los niveles normales.
- Anemia crónica: Se instala de forma lenta y progresiva y es la forma de presentación de diversas enfermedades que inducen insuficiencia en la producción de hematíes por la médula ósea o limitación en la síntesis de la hemoglobina de carácter hereditario o adquirido.
Diagnóstico de Anemia: Historia Clínica y Exploración Física
La realización de una historia clínica detallada es el punto de partida imprescindible. Es necesario valorar los antecedentes personales y familiares, las manifestaciones clínicas y la exploración física.
- Síntomas indicadores de hemólisis: color de la orina, ictericia cutánea o en las escleras.
- Antecedentes familiares: datos, como anemia, ictericia, esplenomegalia, litiasis biliar o colecistectomía, pueden orientar hacia anemias hemolíticas hereditarias.
Las manifestaciones clínicas de las anemias, en muchas ocasiones, son inespecíficas; también, con frecuencia, son discretas y de difícil reconocimiento, sobre todo cuando la anemia es moderada y se desarrolla de forma lenta. En todo caso, dependen de la intensidad y duración de la anemia, así como del trastorno de fondo que acompaña o causa dicha anemia.
- Aguda.
- Crónica.
La anemia causada por hemólisis puede ser aguda o crónica y de intensidad leve a grave. Debe prestarse atención especialmente a la piel, ojos, boca, facies, tórax, manos y abdomen. La palidez cutánea (en conjuntivas, palmas de las manos y lecho ungueal) es un dato específico, pero poco sensible; también, la taquicardia como manifestación de gravedad. En las anemias crónicas moderadas, se observa frecuentemente un soplo sistólico en la auscultación cardiaca.
Pruebas de Laboratorio
Las pruebas de laboratorio deben comenzar por un hemograma completo y el examen del frotis de sangre periférica. Con los primeros datos obtenidos, puede iniciarse el diagnóstico diferencial (Fig.
Es imprescindible contar con un exhaustivo examen del frotis de sangre periférica. Los reticulocitos son los hematíes más jóvenes en circulación (con restos de ARN). Después de los primeros meses de edad, su valor normal permanece ya estable alrededor del 1,5% (50.000-100.000/µL). Este índice es un indicador de la actividad eritropoyética de la médula ósea. Así, una anemia con reticulocitos elevados puede tratarse de hemorragia, hemólisis o de la instauración reciente de un tratamiento de reposición por déficit de hierro. La interpretación correcta de la cifra de reticulocitos necesita el ajuste de la cifra bruta (%) a la cifra real de hematíes de cada paciente, mediante la fórmula expresada en la figura 1. La presencia de leucopenia y de plaquetopenia es sugestiva de hipoplasia de la médula ósea por fármacos o tóxicos, deficiencia de folatos o vitamina B12 e hiperesplenismo.
Otros Parámetros a Considerar
- Sideremia: Mide la cantidad de hierro unido a la transferrina.
- Índice de saturación de la transferrina: Es la razón entre la sideremia y la capacidad de unión del hierro a la transferrina.
- Ferritina: Los niveles plasmáticos de ferritina se relacionan estrechamente con los de la ferritina tisular. Es el parámetro más útil para valorar el estado de los depósitos de hierro. Sin embargo, su utilidad se ve limitada porque la ferritina se comporta como un reactante de fase aguda, incrementándose con la inflamación y destrucción tisular. También, muestra variaciones según la edad.
La infección y la inflamación pueden interferir y dificultar la valoración de las cifras de ferritina, índice de saturación de la transferrina y del hierro sérico. La anemia ferropénica es, con mucho, la forma más frecuente y se describe con detalle en otro capítulo.
Todo lo que necesitas saber sobre la ANEMIA infantil: causas, consecuencias y prevención
Causas de Anemia en Recién Nacidos y Lactantes
En los recién nacidos, las causas de anemia más frecuentes son: hemorragia, enfermedad hemolítica inmune, infección congénita, transfusión feto-fetal y anemia hemolítica congénita. Hasta los 6 meses de edad, una causa frecuente de anemia (aparte de la “anemia fisiológica”) son las hemoglobinopatías. Los mecanismos son variados. En la nefropatía, hay también déficit en la producción de eritropoyetina. Además de la insuficiencia de la respuesta medular, se puede observar una disminución en la vida media de los hematíes por una destrucción acelerada en un sistema retículo-endotelial hiperactivo.
Anormalidades de la Membrana Eritrocitaria
Es una causa frecuente de anemia hemolítica y es más frecuente en los individuos procedentes del norte de Europa. Se hereda de forma autosómica dominante, aunque hasta una cuarta parte de los casos se deben a mutaciones espontáneas. Es una anomalía de la membrana que ocasiona una disminución de la capacidad de deformación de los hematíes y, en consecuencia, una mayor destrucción en el bazo. Las formas clínicas son muy variables, desde una mínima hemólisis sin manifestaciones clínicas, hasta hemólisis grave. La anemia se acompaña de reticulocitosis e hiperbilirrubinemia.
Hemoglobinopatías
Se conocen más de 600 variantes estructurales de la Hb; la drepanocitosis es la forma más frecuente. La Hb S caracteriza a los síndromes de drepanocitosis, de los cuales la forma homocigota o anemia de células falciformes es la más importante. Es una enfermedad hemolítica crónica intensa, a cuyos síntomas se añaden los debidos a la isquemia que origina la oclusión de vasos sanguíneos por masas de hematíes falciformes, entre los que destaca el dolor agudo. El síndrome torácico agudo, priapismo, secuestro esplénico y la susceptibilidad aumentada a la infección por diversos agentes son característicos de esta entidad. Los individuos heterocigotos no padecen ningún trastorno, son portadores asintomáticos.
En el seguimiento de los pacientes con esta entidad, son importantes: la información y colaboración familiar, la promoción de actitudes de autocuidado en los adolescentes enfermos, la profilaxis con penicilina en los primeros años de vida y las inmunizaciones correctas. Estos pacientes necesitan un control continuado toda su vida, en el que han de participar un conjunto de profesionales.
Los síndromes talasémicos son un grupo heterogéneo de anemias hipocromas hereditarias de gravedad variable. La alfaglobina depende de 4 genes, 2 en cada cromosoma 16, mientras que la beta-globina depende de un solo gen en cada cromosoma 11. Son numerosos las variantes genéticas posibles y los cuadros clínicos derivados. Los genes de la talasemia se encuentran muy extendidos: litoral mediterráneo, gran parte de África, Oriente Medio, subcontinente indio y sureste asiático.
Deficiencia de Glucosa-6-Fosfato Deshidrogenasa
Este es el trastorno más importante y frecuente de la vía de las pentosas-fosfato y es responsable de dos síndromes: una anemia hemolítica episódica, inducida por infecciones o ciertos fármacos, y una anemia hemolítica crónica espontánea. Es un trastorno ligado al cromosoma X; en las mujeres heterocigotas, constituye también un factor de protección frente al paludismo.
Entre los fármacos capaces de desencadenar una anemia hemolítica en estos individuos, se hallan: sulfamidas, cotrimoxazol, ácido nalidíxico, nitrofurantoína, varios antipalúdicos y ácido acetilsalicílico. La ingestión de algunos alimentos (habas) y algunas infecciones son capaces de desencadenar también una crisis hemolítica.
Anemias Hemolíticas Inmunes
Las inmunoglobulinas o algunos componentes del complemento, en ciertas condiciones, se adhieren a la membrana del hematíe provocando su destrucción prematura. Un ejemplo frecuente en la práctica es la enfermedad hemolítica del recién nacido, en la que la transferencia pasiva de anticuerpos maternos frente a los hematíes fetales provoca la hemólisis. En este caso, se trata de una anemia hemolítica isoinmune.
Este tipo de anemias se pueden presentar en dos formas clínicas más o menos características. Una, la más frecuente, es una forma aguda, episódica, relacionada con infecciones, que responde bien a los corticoides sistémicos y se recupera de forma completa, por lo general.
El Hemograma: Valores Normales
El hemograma es la parte de la analítica que analiza varios parámetros de la sangre, como son los glóbulos rojos, las células de defensa o glóbulos blancos, así como las plaquetas y factores de coagulación. El médico solicitará unos u otros en función de lo que se quiere investigar.
Los laboratorios de hematología tienen una serie de herramientas metodológicas que permiten validar los resultados de los parámetros de manera automática, sin embargo, nada suple que un especialista en hematología del laboratorio valore alteraciones más sutiles en la forma de las células que los analizadores no pueden detectar. Asimismo, cabe decir que los parámetros de normalidad pueden variar levemente de un laboratorio a otro y las variaciones de la normalidad siempre deben ser evaluadas por su médico.
Valores y Resultados de un Hemograma
El contexto clínico del paciente es esencial para poder interpretar un hemograma. Por ello, no es suficiente con conocer los valores de referencia que siempre vienen dados en la hoja de resultados del laboratorio. A grandes rasgos, dentro de un hemograma valoramos:
Serie Roja
En la serie roja valoramos esencialmente el número de hematíes que hay en sangre, el porcentaje de sangre que ocupan, la cantidad de hemoglobina que tiene cada uno de promedio, su forma y volumen, entre otros parámetros. Estos parámetros nos permiten estudiar estados de anemia, entre otras enfermedades.
- Hematíes: Número total de células rojas en sangre, que oscila entre 4,5-5,9 millones/mm3 en hombres y 4-5,2 millones/mm3 en mujeres.
- Hematocrito: El porcentaje del volumen de los hematíes con respecto al volumen total de sangre, cuyos valores son 41-53% en hombres y 35-46% en mujeres.
- Hemoglobina: La proteína de los hematíes que transporta el oxígeno, cuyos niveles son 13,5-17,5 g/dl en hombres y 12-16 gr/dl en mujeres.
- Volumen corpuscular medio (VCM): Valora el tamaño medio de los hematíes, que oscila entre 80 y 100 ml.
- Hemoglobina corpuscular media (HCN): Cantidad de hemoglobina que tienen de promedio los hematíes, y que oscila entre 27 y 33 pgr.
Serie Blanca
Su estudio nos permite valorar estados de infección o de alteraciones de la inmunidad. No se diferencian los valores en función del género y se expresan tanto en números totales como en porcentajes del tipo de leucocitos.
Anemia Ferropénica: Diagnóstico y Tratamiento
Si sospechamos anemia ferropénica carencial, iniciaremos tratamiento con hierro oral. La anemia es el motivo de consulta hematológica más frecuente en Pediatría de Atención Primaria, siendo la ferropenia su causa principal. Aunque la mitad de los pacientes están asintomáticos, tenemos que sospecharla fundamentalmente en pacientes de riesgo o con factores predisponentes. La anemia ferropénica generalmente es de origen carencial y precisará tratamiento con hierro oral, además de asegurar futuros aportes en la dieta.
Anemia Fisiológica del Lactante
Se produce una disminución de la hemoglobina (Hb) hasta que las necesidades de oxígeno son mayores que la liberación de oxígeno; generalmente cursa con una Hb de 9-11 mg/dl. Normalmente ocurre a las 8-12 semanas de vida en lactantes a término y a las 3-6 semanas de vida en lactantes pretérmino. No precisa tratamiento.
Reticulocitos y Actividad Eritropoyética
En el caso de que la anemia se acompañe de otras citopenias o de leucocitosis, es de vital importancia realizar un frotis de sangre periférica. Para valorar reticulocitosis solemos utilizar un porcentaje de reticulocitos con respecto al total de la serie roja. Una cifra de reticulocitos > 3% indica anemia hiperregenerativa, para compensar hemólisis o pérdida sanguínea. En algunas ocasiones puede emplearse el recuento de reticulocitos corregido (RRC = % reticulocitos × hematocrito (Hto) del paciente/Hto normal) que responde a diferencias en el hematocrito y es también un indicador de la actividad eritropoyética. Un RRC > 1,5 indica aumento de producción de hematíes.
Amplitud de Distribución Eritrocitaria (ADE)
La amplitud de distribución eritrocitaria (ADE) o red cell distribution width (RDW) es un parámetro que muestra la variación en el volumen de los glóbulos rojos y sirve como medida de la anisocitosis.
Perfil Férrico
Perfil hepatorrenal: útil para descartar hemólisis. La ferritina (valores normales: 15-150 ng/ml) refleja los depósitos corporales totales de hierro después de los seis meses de edad y es el primer parámetro que cae en la ferropenia. Pero además es un reactante de fase aguda por lo que puede estar aumentada en caso de infección o inflamación y por lo tanto en las anemias asociadas a trastorno crónico (ATC). La capacidad total de fijación al hierro (TIBC) (valores normales: 240-410 mg/ml) es un medidor indirecto de los niveles de transferrina y aumenta cuando la concentración de hierro disminuye. El Índice de saturación de transferrina (ISTf) resulta de dividir la concentración de hierro en suero entre el valor de TIBC. Una saturación de transferrina inferior al 10% se considera gold-standard para determinar ferropenia. La transferrina (valores normales: 200-360 mg/dl) es la proteína transportadora de hierro en plasma. Volumen corpuscular medio < 2 DE para su edad.
Diagnóstico Diferencial de Anemia Microcítica e Hipocrómica
Hipocrómica (CHCM < 2 DE), hiporregenerativa (reticulocitos < 1%, por falta de hierro como sustrato necesario para la síntesis de hemoglobina) y perfil férrico alterado: sospecha de anemia ferropénica. Con ferritina elevada y transferrina baja: así puede cursar la anemia de trastorno crónico (ATC) hasta en un 25% de los casos, y habría que descartar patología de base.
Anemia de Trastorno Crónico (ATC)
La ATC se produce por diferentes mecanismos relacionados con el aumento de citoquinas proinflamatorias. Disminuye la vida media del hematíe, se produce una eritropoyesis medular insuficiente, por falta de respuesta o disminución de la eritropoyetina y por déficit funcional de hierro. En la ATC se produce aumento de hepcidina (proteína de fase aguda que limita el crecimiento bacteriano y por tanto ejerce un factor protector frente a infecciones; además limita la absorción intestinal de hierro). El hierro permanece secuestrado en los macrófagos y hepatocitos porque una proteína, la ferroportina, no cede el hierro a la transferrina para que lo transporte, limitando su disponibilidad para la eritropoyesis eficaz. Por eso existe anemia a pesar de que los depósitos de hierro estén llenos (ferritina sérica elevada).
Anemias Hemolíticas: Clasificación
Volumen corpuscular medio normal para su edad. La clasificación más frecuente de anemias hemolíticas diferencia, a grandes rasgos, anemias hemolíticas corpusculares y extracorpusculares.
- Defectos en la membrana eritrocitaria: esferocitosis hereditaria (es la anemia hemolítica congénita más frecuente en nuestro medio), eliptocitosis…; diagnóstico: frotis de sangre periférica.
- Defectos enzimáticos: déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, déficit de piruvato-kinasa.
- Defectos en la síntesis de globinas.
El resto de anemias, en general, deberán ser valorada por hematólogos pediátricos o no precisarán ningún tratamiento, pero será conveniente proporcionar a las familias la información adecuada, como es el caso de los rasgos talasémicos.
Tratamiento con Hierro Oral
Si sospechamos anemia ferropénica carencial iniciaremos tratamiento con hierro oral, que se administra en forma de sulfato ferroso, gluconato o fumarato ferroso. La dosis de hierro elemental recomendada es de 4-6 mg/kg/día repartida en 1-3 tomas diarias, preferentemente separado de las comidas y acompañado de algún alimento rico en vitamina C para favorecer su absorción. Existen diferentes preparados comerciales. Tratamiento con hierro oral durante aproximadamente tres meses (se puede optar por una dosis diaria para mejorar cumplimiento) y recomendaciones dietéticas.
Anemia Grave y Tratamiento Parenteral
Se considera anemia grave cuando el paciente presenta repercusión hemodinámica o Hb < 7 g/dl. El tratamiento parenteral será exclusivamente hospitalario. Se administra en forma de hierro-dextrano en infusión intravenosa y es necesario vigilar posibles reacciones alérgicas.
Sospecha de Anemia No Carencial
Si sospechamos anemia ferropénica no carencial o si un paciente con sospecha de anemia ferropénica carencial no responde adecuadamente al tratamiento (y hemos descartado mal cumplimiento), además de valorar la indicación de tratamiento con hierro oral, solicitaremos cribado de enfermedad celíaca, hormonas tiroideas (TSH y T4), sangre oculta en heces y sistemático y sedimento de orina.
Sospecharemos anemia fundamentalmente en pacientes de alto riesgo o con factores predisponentes. Ante un paciente con sospecha de anemia ferropénica carencial que no responde al tratamiento con hierro oral es necesario revisar: dosificación y adecuación de la ingesta, cumplimiento del tratamiento, enfermedad sobreañadida o diagnóstico erróneo.