La incertidumbre durante las primeras semanas de embarazo puede generar muchas preguntas y emociones. Una de las situaciones que puede presentarse es la llamada gestación de localización incierta (PUL). Este término se utiliza cuando una prueba de embarazo es positiva, pero no se puede visualizar el saco gestacional en una ecografía.
¿Qué es la Gestación de Localización Desconocida (PUL)?
PUL se define como aquel embarazo confirmado por la presencia de hCG en sangre sin localizar el saco gestacional en la ecografía. Es en este momento, donde entra el concepto de gestación de localización desconocida o PUL (pregnancy unknown location). Por lo tanto, cualquier PUL es sospechoso de un embarazo ectópico, y es lo primero que es necesario descartar.
El término PUL se utiliza para aquellos casos con test gestacional positivo sin objetivarse gestación intra/extrauterina. Su diagnóstico está aumentando debido al desarrollo de técnica de alta sensibilidad para la detección de la BHCG.
Embarazo Ectópico
Un embarazo ectópico es una condición que ocurre en 1-2% de todos los embarazos, donde el embrión se implanta fuera de la cavidad endometrial. En circunstancias normales, la fecundación y el desarrollo embrionario hasta su implantación ocurre a través de la Trompa de Falopio. De forma anómala, es posible que este desarrollo se produzca hacia la cavidad peritoneal o en lugares cercanos a la cavidad endometrial.
Existen diferentes tipos de embarazo ectópico según su ubicación:
- Embarazo Ectópico tubárico: Es el más frecuente, representando el 90-95% de los casos. El embrión se estanca en la trompa de Falopio.
- Embarazo Ectópico Intersticial o Cornual (2,5%): El embrión se implanta en la zona de unión del útero y la trompa.
- Embarazo Ectópico Miometrial: El embrión se implanta en el miometrio, la zona que rodea la cavidad uterina.
- Embarazo Ectópico Cervical (0,15%): El embrión se implanta en el canal cervical.
- Embarazo Ectópico Ovárico (0,15-3%): El embrión se implanta en el ovario.
- Embarazo Ectópico Abdominal (1,3%): El embrión se implanta en la cavidad abdominal, en la pared abdominal o en órganos como el hígado o el bazo.
- Embarazo Heterotópico: Existe una implantación embrionaria normal dentro de la cavidad endometrial y otra implantación ectópica.
El embarazo ectópico puede cursar de forma asintomática, aunque, suele ocasionar sangrados vaginales durante las primeras semanas de embarazo. De tal forma que, puede ser desde un sangrado abundante a un sangrado muy leve. Igualmente, el dolor abdominal que lo acompaña no es muy relevante y no suele diferir del dolor que se puede sentir en el primer trimestre de un embarazo normal. Sin embargo, cuando aparece la complicación, los síntomas pueden ser muy importantes.
Factores de riesgo
Parece concluyente que el ser fumadora, tener historia de infertilidad, ser de edad avanzada o tomar un tipo de antidepresivos (benzodiacepinas) previo a la gestación aumenta el riesgo de padecer dicha condición. De siempre se ha considerado la fecundación in vitro (FIV) como un factor de riesgo para padecer un embarazo ectópico. Además, otros factores de riesgo incluyen endometriosis, o haber sufrido una enfermedad inflamatoria pélvica.
Por lo tanto, ya para evitar tales circunstancias se ha observado que reducir el medio de cultivo con el que se hace la transferencia embrionaria, realizarla a una distancia prudente del fondo uterino y del canal cervical y centrarse en una buena preparación endometrial es efectivo. Se especula que una buena preparación endometrial, con un grosor endometrial adecuado, podría evitar tal circunstancia.
Diagnóstico de la Gestación de Localización Incierta
El diagnóstico de PUL se basa en:
- Mediciones de los niveles de la gonadotropina coriónica humana (BhCG)
- Exámenes ecográficos transvaginales
En circunstancias normales, con niveles de hCG de más de 1000-1500 se debería visualizar un saco gestacional intraútero. Además, estos niveles de hCG deberían duplicarse cada 48 horas. Aunque esta afirmación es cierta, un embarazo ectópico no se debería diagnosticar sin al menos 3 mediciones de hCG con una ecografía no concluyente. Por lo tanto, cualquier PUL es sospechoso de un embarazo ectópico, y es lo primero que es necesario descartar.
Esta situación requiere de un seguimiento con los niveles de hCG cada 48 horas. Si los niveles no alcanzan el umbral esperado, deberían, pero siguen in crescendo. La clave está en visualizar una masa anexial compatible con embarazo ectópico en la ecografía. Visualizar una masa anexial compatible con embarazo ectópico es diagnóstico. En otras ocasiones, la situación se da en urgencias con sangre en la cavidad peritoneal visible por ecografía.
Es necesario ser muy cauteloso y explicar a la paciente de los riesgos.
Manejo y Tratamiento
El manejo de una PUL depende de la evolución de los niveles de hCG y de la presencia o ausencia de síntomas. Las opciones incluyen:
- Conducta Expectante: Se realiza un seguimiento con mediciones seriadas de hCG y ecografías para ver si el embarazo se resuelve espontáneamente.
- Tratamiento Médico: Se utiliza metotrexato para detener el crecimiento del embrión. Este tratamiento puede ser eficaz en embarazos ectópicos no complicados, con niveles de hCG menores de 1500 aunque se ha reportado éxito hasta niveles de 5000. Este tratamiento está especialmente indicado para los ectópicos cornuales, los cervicales o los intramurales.
- Tratamiento Quirúrgico: Se realiza una laparoscopia o laparotomía para extirpar el embarazo ectópico, cuando no es posible o no esta indicado el tratamiento médico. Esto es especialmente necesario si existe rotura de la trompa.
EMBARAZO ECTÓPICO o EXTRAUTERINO: QUÉ ES, RIESGOS, TRATAMIENTO... - Ginecología y Obstetricia -
Caso Clínico
Descripción del caso: Mujer de 21 años sin antecedentes que consulta por dolor abdominal irruptivo en zona inferior derecha e hipogastrio, como dismenorrea, siendo la fecha de ultima regla la semana previa. No disuria, polaquiuria ni alteración flujo vaginal. Afectada por dolor, estable hemodinámicamente. Abdomen doloroso a palpación en fosa iliaca derecha e hipogastrio con defensa sin datos de irritación peritoneal. Peristaltismo conservado, sin masas ni megalias. Tacto bimanual combinado: sin dolor a movilización uterina ni palpación anexial. La analítica revelaba leucocitosis de 18.600 con 13.900 neutrófilos, siendo el resto incluyendo reactantes en fase aguda normal. El marcador beta-gonadotropina coriónica humana (BHCG) estaba elevado en 433,17 mUi/ml.
Se realizó control clínico mediante analgesia y seguimiento ambulatorio para seriación de BHCG, que fue a las 72h de 135 y ecografía, que objetivó imagen compatible con gestación ectópica de 27 × 24 mm adyacente a ovario derecho. La disminución progresiva hormonal confirmó el aborto tubárico. Dada la remisión clínica, se mantuvo conducta expectante, dándose alta tras normalización del marcador pasadas 3 semanas.
El dolor abdominal agudo supone un gran desafío para el médico de familia, máxime en mujeres en edad fértil cuando la patología ginecobstétrica juega un papel importante.
Importancia del Seguimiento
Ante un diagnóstico de PUL, es fundamental realizar un seguimiento médico riguroso para determinar la ubicación del embarazo y descartar complicaciones. La detección temprana y el manejo adecuado son clave para preservar la salud de la paciente y, en algunos casos, la posibilidad de futuros embarazos.