El nacimiento de un niño con genitales ambiguos representa un choque emocional para la familia y un reto para los médicos, cuando no una verdadera situación de urgencia en etapa neonatal. Los trastornos congénitos que dan lugar a una discrepancia entre genitales externos, gónadas y sexo cromosómico se clasifican como anomalías o trastornos de la diferenciación sexual (ADS).
En el año 2006 se decidió consensuar la terminología a emplear, desechando aquellos términos que resultaban peyorativos, tales como intersexo, hermafroditismo o pseudohermafroditismo, etc. Desde entonces hablamos de ADS.
Presentan una incidencia anual de aproximadamente 1/4500 nacidos vivos, siendo la hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) la causa más frecuente. Esta incidencia aumenta al incluir los casos de criptorquidia, micropene e hipospadias neonatales.
La evaluación de estos niños debe realizarse de forma precoz, debido a que la forma más frecuente de estas alteraciones es la HSC, que puede poner en riesgo la vida del neonato.
Diagrama de las vías bioquímicas afectadas en la Hiperplasia Suprarrenal Congénita.
¿Qué son los Genitales Ambiguos?
Cuando un recién nacido no tiene genitales que de forma clara son de sexo femenino o masculino, se dice que tiene genitales ambiguos. Así mismo, no solo debemos tener en cuenta los genitales externos (vulva o pene) sino que, a veces, también puede haber genitales externos y órganos sexuales internos (óvulos y testículos) de distinto sexo o no ser acorde al material genético (cromosomas sexuales).
Desarrollo Sexual: Un Proceso Complejo
La diferenciación sexual es un proceso dinámico y secuencial que conlleva varios niveles que biológicamente se pueden clasificar en el nivel genético, el gonadal y el genital, a los que hay que añadir el nivel psicológico y el social. La fisiología considerada como normal, diferencia a los sexos en masculino y femenino, y en ellos tiene que existir la concordancia entre los tres niveles de diferenciación: genético (XX o XY), gonadal (ovario y testículo) y genital (genitales internos y externos femeninos o masculinos).
Los trastornos de desarrollo sexual son trastornos de origen genético. Así mismo, algunas de estas personas presentan enfermedades médicas asociadas debido a las alteraciones hormonales o enzimáticas que acompañan al estado intersexual.
La clasificación de los trastornos del desarrollo sexual ha evolucionado a medida que ha mejorado el conocimiento de los mecanismos etiológicos de la diferenciación sexual. Existen numerosas clasificaciones, pero la más habitualmente utilizada es aquella que se basa en los trastornos de la morfología de la gónada.
¿Cómo se Asigna el Sexo?
El sexo genético de un niño viene dado en el momento de la concepción. El óvulo de la madre tiene un cromosoma X, mientras que el espermatozoide del padre tiene un cromosoma X o un cromosoma Y. De este último depende el sexo genético del niño. Si es XX, será mujer y si es XY, será varón.
La primera etapa del desarrollo gonadal y genital es igual en ambos sexos. A partir de la 7.asemana de gestación comienza la diferenciación gonadal según los genes. Si está el gen SRY del cromosoma Y, se desarrollan testículos. Si no lo hay, el sexo del feto será femenino.
Después, según las hormonas que se fabriquen, se van diferenciando los genitales internos y externos. Para los genitales masculinos tendrá que haber las hormonas que producen los testículos: testosterona y hormona antimülleriana. Ante la ausencia de estas, los genitales serán femeninos.
Causas de los Genitales Ambiguos
Aunque hay distintas causas según el caso, hoy en día sabemos que los problemas en el desarrollo de los órganos sexuales pueden ser por factores genéticos, ambientales (tratamiento hormonal materno, ingesta de fármacos…) o problemas hormonales en el propio bebé. A veces pueden ir junto con síndromes genéticos o enfermedades graves.
La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) es la causa más frecuente de genitales ambiguos diagnosticados en periodo neonatal (el 50% casos).
Suelen ser 46XX (70%) y menos frecuente 46XY (10%), y la causa es la translocación del brazo corto del cromosoma Y.
El 95% de los casos presentan aumento de precursores suprarrenales (17-hidorxiprogesterona) con defecto de 21-hidroxilasa. Disminución síntesis por defecto autosómico recesivo. Por defecto de 20-22 desmolasa, 3-β-hidroxiesteroide deshidrogenasa y 17α-hidroxilasa lo que provoca disminución andrógenos y cortisol. El déficit de 17-20-desmolasa y la 17β-cetosteroide reductasa provocan disminución sólo de andrógenos.
Muy rara en occidente, constituye entre el 3-1% de los casos. Frecuente en africanos bantúes.
Audiolibro - Estados Intersexuales. Diagnóstico y tratamiento de genitales ambiguos.
Evaluación Inicial y Diagnóstico
La presencia de genitales externos anómalos que impiden asignar sexo masculino o femenino obliga a la realización de una minuciosa historia clínica, con recogida exhaustiva de antecedentes familiares, exploración física detallada y pruebas complementarias.
Hasta que no tengamos resultados sobre cariotipo y 17-hidroxiprogesterona (17-OH-PG), mantendremos al neonato en observación, con realización diaria de gasometría e iones hasta descartar la hiperplasia suprarrenal congénita (HSC), patología que en su forma pierde-sal supone un riesgo vital para el neonato.
Recogida de Antecedentes Familiares
Es crucial preguntar sobre:
- Exposición prenatal a andrógenos.
- Virilización materna durante el embarazo.
- Insensibilidad androgénica familiar (mujeres con amenorrea o pubertad retrasada).
- Muertes neonatales inexplicadas (HSC).
- Historia de consanguinidad.
Exploración Física Detallada
La exploración física de los genitales externos (tamaño del clítoris o del pene, separación de los labios mayores, grado de fusión del rafe medio, bolsas escrotales, situación del meato urinario, abocamiento vaginal), la palpación de las gónadas (en bolsas, labios mayores o conducto inguinal) y su posible nivel de descenso permiten establecer el grado de ambigüedad de acuerdo con los estadios descritos por Prader.
El Teste normal es firme.
Datos clínicos, además de la ambigüedad genital franca, que sugieren trastornos de la diferenciación sexual son:
- Criptorquidia bilateral.
- Micropene (< 2,5 cm en recién nacidos a término), el micropene sin hipospadias asociado no se considera genital ambiguo, pero puede reflejar otros trastornos.
- Hipospadias perineal con escroto bífido.
- Hipospadias y gónada unilateral no palpable.
- Clitoromegalia (ancho > 6 mm y/o longitud > 9 mm).
- Fusión labial posterior (ratio anogenital > 0,5).
- Gónadas palpables en pliegues labioescrotales.
Exploraciones Complementarias
Las exploraciones complementarias son esenciales para un diagnóstico preciso:
- Cariotipo y gen SRY: La presencia de genitales ambiguos obliga a la realización de un cariotipo de sangre periférica de forma urgente (resultados en 3-4 días). Siempre es aconsejable el estudio de 200 células por lo menos, debido a la posibilidad de mosaicismos. También debe determinarse la existencia del gen SRY, pues su existencia en individuos 46XX (translocación) produce virilización y su ausencia en 46XY feminización (delección).
- Analítica (a partir de las 48 horas de vida):
- Gasometría venosa, glucosa, ionograma.
- Hormona adrenocorticotropa (ACTH), cortisol y estudio de esteroides suprarrenales y gonadales.
- Hormona antimülleriana (HAM): valora la presencia de tejido testicular.
- Ecografía abdominopélvica: para intentar identificar restos müllerianos, útero, ovarios y testículos abdominales o en el trayecto inguinal.
- Resonancia abdominopélvica: es más precisa, pero requiere gran experiencia y sedar al neonato.
Ejemplo de genitales ambiguos en un recién nacido.
Tratamiento y Manejo
Los tratamientos para estos problemas del desarrollo sexual se deben indicar según el caso concreto. A veces se tratan con hormonas, otros casos pueden requerir cirugía.
El momento del tratamiento se consensuará con los padres y los profesionales médicos que atienden cada caso concreto. Requieren siempre de una atención médica y psicosocial integral por la complejidad que suponen.
El manejo de dicha situación debe ser realizado por un equipo multidisciplinario (neonatólogos, genetistas, endocrinólogos pediátricos, cirujanos pediátricos y psicólogos) en hospitales con experiencia.
La finalidad es conseguir un diagnóstico preciso del trastorno intersexual y, con la participación de los padres, asignar un sexo apropiado en función de las características anatómicas y la posibilidad funcional de los genitales y del aparato reproductor.
En el caso de los pseudohermafroditismos femeninos, la asignación es a sexo femenino. En las disgenesias gonadales mixtas, los hermafroditismos verdaderos y los pseudohermafroditismos masculinos, la asignación del sexo se suele realizar lo más acorde a la posibilidad de reconstrucción de los genitales externos y la posible funcionabilidad de las gónadas. Generalmente tiene más probabilidades de éxito funcional la asignación a sexo femenino.
En el caso de que la asignación de sexo sea a masculino, los testículos deberán palparse en las bolsas escrotales.
No obstante, una parte de las personas intersexuales sienten que han sido sometidas a cirugías mutilantes en la infancia destinadas a modificar un cuerpo no aceptado culturalmente, donde no ha sido respetada su autonomía de decisión así como la integridad de su cuerpo.