La fimosis es una condición común en niños, caracterizada por la dificultad o imposibilidad de retraer el prepucio, la piel que recubre el glande (cabeza del pene). A menudo, genera inquietudes en los padres, siendo un motivo frecuente de consulta con el pediatra. Es crucial entender que, en muchos casos, la fimosis es una condición fisiológica normal que se resuelve con el tiempo. Sin embargo, en ciertos casos, puede requerir intervención médica.
En este artículo, exploraremos en detalle la fimosis en niños de 6 años, abordando sus causas, síntomas, opciones de tratamiento y cuándo la circuncisión se convierte en una alternativa a considerar.
¿Qué es la Fimosis?
La fimosis se define como la imposibilidad de retraer el prepucio, es decir, la piel que cubre el glande. Esto puede deberse a dos causas principales: la presencia de una estrechez en el orificio del prepucio o la existencia de adherencias entre la cara interna del prepucio y el glande.
Es importante diferenciar entre la fimosis fisiológica, que es normal en los primeros años de vida, y la fimosis patológica, que puede ser causada por cicatrices o inflamaciones repetidas.
Fimosis Fisiológica
La fimosis fisiológica es común en recién nacidos y niños pequeños. En la mayoría de los casos, el prepucio está adherido al glande por una membrana fina que se separa gradualmente con el crecimiento. Se considera normal hasta los 4-5 años, resolviéndose espontáneamente en la mayoría de los casos.
Fimosis Patológica
La fimosis patológica se produce cuando el prepucio se vuelve rígido o aparece un anillo fibroso. Puede ser consecuencia de infecciones, cicatrices o inflamaciones repetidas. Este tipo de fimosis suele requerir tratamiento médico.
Por lo tanto, la fimosis infantil se considera fisiológica en los primeros años de vida, porque desaparecerá sola sin tratamiento en el 90% de los casos. La causa sería una falta de elasticidad natural en el prepucio que se gana con el crecimiento. Debido a esto suele retrasarse la indicación de circuncisión hasta después de los 4-5 años.
Causas de la Fimosis
Existen diferentes mecanismos que pueden influir en su aparición o en su evolución hacia una fimosis patológica:
- Desarrollo natural del prepucio: En los recién nacidos, el prepucio está adherido al glande por una membrana fina que se va despegando progresivamente con el crecimiento. Este proceso puede tardar años.
- Inflamaciones repetidas del prepucio o glande: Episodios de balanitis (infección del glande) o postitis (inflamación del prepucio) pueden provocar cicatrices o endurecimiento del tejido.
- Cicatrices por tirones o retracciones forzadas: Forzar la retracción del prepucio puede causar microdesgarros que cicatrizan de forma fibrosa y endurecen el anillo prepucial.
- Infecciones del tracto urinario: En algunos niños, las infecciones urinarias pueden alterar la piel del glande y el prepucio, favoreciendo irritación y cicatrización.
- Enfermedades dermatológicas: Algunos trastornos de la piel, como el lichen sclerosus et atrophicus, pueden afectar al prepucio, provocando rigidez y blanqueamiento del tejido.
- Predisposición genética: Algunos niños presentan una estructura prepucial naturalmente más estrecha o menos elástica, lo que puede prolongar el proceso de retracción más allá de la edad habitual.
Síntomas y Complicaciones
Puede considerarse que hay fimosis si, a partir de los tres años, el niño continúa sin poder bajar su prepucio por completo, lo cual, además, le puede producir un dolor de leve a intenso. Otros síntomas incluyen:
- Dolor al orinar o chorro muy fino.
- Inflamación repetida del prepucio (balanitis).
- Dificultad marcada para retraer el prepucio a partir de los 5-6 años.
- Globito en el prepucio al orinar, indicando presión.
La fimosis también puede provocar dolor cuando se tienen erecciones si son niños ya más mayores o adolescentes que mantienen relaciones sexuales. En pacientes predispuestos puede favorecer la aparición de infecciones de orina, o a menudo, dificultar una higiene correcta, así como, en algunas ocasiones, que se origine un cáncer de pene.
Otra posible complicación es la parafimosis, que se produce cuando el prepucio se encuentra retraído por detrás del glande, pero no puede volver a su posición inicial. Si esto sucede, se debe buscar de inmediato atención médica, ya que el prepucio comprime el pene e impide que circule la sangre.
Diagnóstico de la Fimosis
El diagnóstico de la fimosis es clínico y sencillo. El especialista valora:
- Grado de retracción del prepucio.
- Presencia de cicatrices o anillo fibroso.
- Síntomas asociados.
- Edad y ritmo de desarrollo del niño.
En muchos casos basta con una exploración física en consulta.
Tratamientos Disponibles
El tratamiento de la fimosis depende de la edad del niño, los síntomas y si se trata de fimosis fisiológica o patológica. La mayoría de los casos no requieren cirugía, especialmente en edades tempranas.
Tratamiento Médico
El tratamiento médico de la fimosis puede incluir:
- Cremas con corticoide tópico: Se aplica una crema con corticoide suave (como betametasona o mometasona, según indicación médica) durante un periodo de 4-8 semanas. Este tratamiento tiene una efectividad entre 70-90% en estudios clínicos.
- Ejercicios de retracción suave: Se realizan estiramientos no dolorosos, de forma progresiva y constante. Importante: Nunca deben forzarse. Si producen dolor, el tejido puede lesionarse y empeorar la fimosis.
- Tratamiento de infecciones o inflamaciones asociadas: Si el niño presenta balanitis repetidas, es esencial tratar estas infecciones para evitar cicatrices que dificulten la retracción del prepucio.
A partir de los 3 años de edad o si existe uropatía concomitante, la terapia tópica como tratamiento inicial de la fimosis es la alternativa más eficiente, con aproximadamente un 80% de éxito. Y supone un 75% de ahorro con respecto al tratamiento quirúrgico (circuncisión).
Es muy importante que tras la retracción, el prepucio se deje siempre hacia arriba (en la posición de no retracción) para evitar la parafimosis que es un edema del glande y el prepucio al actuar el anillo fimótico como un torniquete, siendo ésta una situación de urgencia.
Tratamiento Quirúrgico
El tratamiento quirúrgico se considera cuando el tratamiento médico no ha sido efectivo o cuando existen complicaciones. Las opciones quirúrgicas incluyen:
- Circuncisión: La circuncisión consiste en extirpar parcial o totalmente el prepucio. Es un procedimiento seguro y breve, realizado por un cirujano pediátrico.
- Prepucioplastia: En algunos casos, en lugar de retirar todo el prepucio, se realiza una pequeña incisión para ensanchar el anillo estrecho manteniendo la anatomía natural del niño.
En esta técnica se respeta el prepucio y no se extirpa. Se incide en un sentido y se sutura de forma que la zona estrecha se ensancha. El prepucio sigue cubriendo el glande tras la intervención.
La circuncisión es el procedimiento quirúrgico para tratar la fimosis que se realiza con mayor frecuencia a los niños. En cuevas del paleolítico se muestran imágenes de hombres con fimosis circuncidados. También figuras del año 2400 a.C. en la tumba de Ankh-Mahor en el antiguo Egipto mostraban el ritual de la circuncisión.
En ocasiones, niños menores de 3 años han de ser intervenidos antes de lo habitual.
¿Cuándo está indicada la cirugía?
Según la Guía clínica sobre urología pediátrica de la European Society for Paediatric Urology, las indicaciones de intervención quirúrgica serían:
- Fracaso de las pomadas de corticoides tópicos.
- Infecciones de orina de repetición.
- Globo prepucial (es decir, si el prepucio se hincha como un globo al llenarse de orina justo antes de salir) y resulta doloroso o ha habido infecciones previas.
- Infecciones del glande-prepucio de repetición, lo que denominamos “balanitis”.
Se debe remitir al cirujano a los niños a partir de los 4 - 7 años con fimosis primaria que no han tenido respuesta a 2 ciclos de tratamiento médico o antes de los 4 años si presentan: una fimosis secundaria o una fimosis primaria complicada, es decir, que tengan:
- Dificultad para la micción ( globo prepucial).
- Infecciones de orina de repetición.
- Fimosis puntiforme con episodios de balanitis.
- Niños que han tenido parafimosis.
- Niños mayores con dificultad y/o dolor en las erecciones por no descender el prepucio.
Higiene y Cuidados
Es muy importante que quienes sufren fimosis extremen la higiene de su glande y prepucio y lo laven cada día con agua y un jabón adecuado. En caso de bebés y niños pequeños, los padres deben cambiarle, además, el pañal con frecuencia.
Nunca debe intentarse la retracción forzada del prepucio de un niño como procedimiento ambulatorio en la consulta del médico.
Hasta los 3 años los pediatras no le hacemos mucho caso a la pilila, la mayor parte de las veces las fimosis se resolverán por sí solas antes de esta edad. Las medidas de higiene son importantes; intentaremos echar la piel hacia atrás SUAVEMENTE y a diario.
Prevención de la Fimosis
Aunque la fimosis fisiológica no se puede prevenir, se pueden tomar medidas para prevenir la fimosis patológica, como evitar la retracción forzada del prepucio y tratar las infecciones del glande y el prepucio de manera oportuna.
Parafimosis: Una Urgencia Médica
En pediatría existen pocas cosas urgentes de verdad, pero hablando de fimosis hay una que todos los padres deben conocer. Se trata de la parafimosis:
La parafimosis es una complicación que consiste en el estrangulamiento o atrapamiento del glande al retraer el prepucio, no siendo posible volver a su situación original.
En ese caso, los padres deberán acudir a urgencias lo antes posible, donde, en primer lugar, se intentará reducir de forma manual. En ocasiones es difícil, creedme que me ha tocado algún caso y a la dificultad de la maniobra se suma el llanto intenso del niño por el dolor que le produce. Si no es posible, no quedará más remedio que operarlo para liberar el glande.
El tratamiento de la parafimosis consiste en la compresión del edema de prepucio durante unos minutos y luego la reducción manual. Se realiza bajo anestesia general en niños, al cual se añade un bloqueo local del pene durante la operación.
Estudio sobre el Manejo de la Fimosis en Atención Primaria
Un estudio reciente, publicado en la Revista de Pediatría de Atención Primaria, analizó el manejo de la fimosis en el ámbito de la atención primaria. Los resultados mostraron que la mayoría de los pediatras adoptan un enfoque de espera vigilante antes del control de esfínteres (83.6%). Uno o dos años después del control de esfínteres, el 78.7% de los proveedores inician el tratamiento tópico, derivando al paciente a cirugía si falla, incluso si el niño es asintomático.
Las directrices internacionales actuales abogan por el manejo conservador de la fimosis fisiológica. El estudio concluyó que, en su área, el manejo de la fimosis en la atención primaria se adhiere a las recomendaciones actuales en la mayoría de los casos. Sin embargo, aún no está claro cuándo la fimosis asintomática no se resolverá espontáneamente y requerirá derivación a cirugía.
La siguiente tabla muestra un resumen de los hallazgos del estudio:
Fimosis en niños, ¿cuándo preocuparse?
Tabla 1. Manejo de la Fimosis en Atención Primaria
| Aspecto | Porcentaje |
|---|---|
| Espera vigilante antes del control de esfínteres | 83.6% |
| Inicio del tratamiento tópico después del control de esfínteres | 78.7% |
| Prescripción de tratamiento tópico | 93.4% |
| Uso de betametasona 0.1% | 69.7% |
| Duración del tratamiento con corticosteroides (4-8 semanas) | 85% |