La muerte fetal es una situación desconcertante tanto para el equipo médico como para la familia. Las etiologías son múltiples y, a menudo, desconocidas, lo que dificulta la explicación del suceso y la planificación de estrategias para futuras gestaciones.
Introducción a la Muerte Fetal
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la muerte fetal como la que se produce antes de la expulsión o extracción completa de la madre de un producto de la concepción, independientemente de la duración del embarazo. La muerte anteparto de un feto después de las 20 semanas ocurre aproximadamente en un 1% de los embarazos únicos, o en 7,5 de cada 1.000 nacidos vivos (NV). A pesar de las mejoras gracias a la monitorización fetal antenatal y la optimización de los cuidados obstétricos, anestésicos y neonatales, sigue representando el 50% de la mortalidad perinatal.
Tipos de Muerte Fetal
- Muerte fetal temprana: Ocurre antes de las 22 semanas de gestación o con un peso fetal menor a 500 gramos, también conocido como aborto.
- Muerte fetal intermedia: Acontece entre las 22 y 27 semanas, con un peso fetal entre 500 y 999 gramos.
- Muerte fetal tardía: Sucede después de las 28 semanas o con un peso fetal superior a 1.000 gramos.
La tasa de mortalidad fetal (TMF) se define como la relación entre el número de muertes fetales registradas en todas las edades gestacionales durante un año y el número total de concepciones.
Las TMF son dependientes de factores como el nivel de desarrollo del país, la localización geográfica, la población analizada y las características de las gestantes. Por ello, se aconseja adoptar la tasa de mortalidad fetal tardía (TMFT) como el índice más representativo para cada país.
Causas de la Muerte Fetal
Los abortos pueden ser debidos a múltiples causas, incluyendo:
- Infecciones
- Problemas hormonales
- Problemas genéticos
- Anomalías cromosómicas
- Problemas de coagulación
- Trastornos inmunológicos
Se debe efectuar una historia familiar y reproductiva detallada y llevar a cabo una serie de estudios de investigación de la infertilidad de pareja.
Estudio de la Mortalidad Fetal en Chile (1994-2004)
Un estudio descriptivo analizó las muertes fetales ocurridas a partir de las 22 semanas o 500 g de peso entre 1994 y 2004 en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Los resultados mostraron:
- TMFI: 1,43/1000 nacidos vivos (NV)
- TMFT: 4,28/1000 NV
Las principales etiologías asociadas fueron:
- Enfermedad materna (39%)
- Patología de anexos ovulares (36%)
- Malformaciones congénitas (19%)
- Hipoxia (10%)
La TMFT en este estudio es similar a la nacional (4,3/1000 NV).
¿Qué riesgos tiene el embarazo múltiple? | Dr. Salvador García Aguirre - Reproducción Asistida
Muerte Fetal en Embarazos Múltiples
El embarazo múltiple está asociado a un aumento en la mortalidad y morbilidad perinatal, comparado con el embarazo único. Una complicación grave que afecta al embarazo gemelar es la muerte fetal in útero de un gemelo, situación que implica un riesgo de morbilidad/mortalidad para el feto sobreviviente y la embarazada.
Hoy día, la frecuencia de gestaciones múltiples se ha incrementado debido a las técnicas de reproducción asistida, lo que conlleva un riesgo incrementado de patología materna y fetal.
La muerte de uno de los fetos en la gestación gemelar tiene una incidencia diferente según la edad gestacional en que acontece; oscila entre el 10-70% en el primer trimestre y el 0,5-7% en el segundo y el tercer trimestres.
En las últimas décadas, la probabilidad de embarazo múltiple ha aumentado considerablemente debido al retraso de la maternidad y al uso de las técnicas de reproducción asistida. Mientras que en el pasado la tasa de embarazo múltiple espontáneo se encontraba entre el 1-2%, hoy en día esta tasa se ha elevado a 1 de cada 45 embarazos.
Los embarazos múltiples son considerados embarazos de riesgo tanto para la madre como para los bebés debido a las diversas modificaciones que sufre el organismo durante toda la gestación. Además, hay que tener en cuenta también el poco espacio que hay en el útero.
Por todo esto, las personas que vayan a someterse a tratamientos de fertilidad para poder ser padres deberían conocer todos estos riesgos antes de tomar cualquier decisión. En cualquier caso, cada vez son más los especialistas que optan por la transferencia de un único embrión para evitar las complicaciones que puede suponer un embarazo múltiple.
Síndrome del Gemelo Evanescente
El síndrome del gemelo evanescente o síndrome del gemelo desaparecido, se produce cuando uno de los embriones de un embarazo múltiple desaparece en el útero durante el embarazo como resultado de un aborto involuntario y es reabsorbido total o parcialmente por la madre o la placenta. Este síndrome puede ocurrir en la fase inicial de la gestación, cuando se observan dos o más fetos que crecen acorde con lo esperado.
Sin embargo, al cabo de unas semanas sólo uno de ellos continúa vivo y con latido cardíaco, mientras el otro ha desaparecido por completo. Embrión y placenta han sido reabsorbidos sin que la madre haya tenido ningún síntoma. Tampoco aumenta el riesgo durante el embarazo del feto vivo.
Es difícil tener datos de la tasa de gestaciones múltiples en que ocurre este fenómeno ya que no se registran como abortos y por tanto no hay datos oficiales, pero se estima entre el 20 y 30%. En los últimos años ha aumentado la tasa de embarazos múltiples por la asociación con las técnicas de reproducción asistida y por el aumento de la edad materna a la hora de quedarse embarazada de forma espontánea.
Causas
En la mayoría de los casos se desconoce la causa de la pérdida de uno de los fetos. En algunas gestaciones bicoriales, con material genético distinto en los dos fetos, se ha podido realizar un estudio genético de cada uno de los fetos. Gracias a ello se ha visto que el feto perdido tenía alteraciones cromosómicas, que en muchos casos son incompatibles con la vida y en cambio el feto que ha llegado a término tiene material genético normal.
Consecuencias según el trimestre de embarazo
Cuando la desaparición del gemelo ocurre en el primer trimestre no suele tener ninguna consecuencia para el feto superviviente. El embarazo se desarrolla de forma normal y no se precisan más controles que los habituales en un embarazo de un solo feto, ni precisan nada especial en el parto.
Las consecuencias pueden ser más graves en el segundo o tercer trimestre. La gravedad de las consecuencias dependerá de las placentas. Los embarazos gemelares los denominamos monocoriales si comparten placenta o bien bicoriales si las placentas son distintas.
Si comparten placenta, sus vasos sanguíneos pueden estar comunicados. Cuando a uno de los fetos en un embarazo múltiple le deja de latir el corazón se produce una bajada de tensión arterial súbita en ese feto. Esto puede producir un efecto de vasos comunicantes con el feto que continúa vivo y que éste envíe sangre a través de la placenta hacia el feto muerto.
Según el volumen de sangre que envíe el feto vivo puede tener una disminución muy importante de su volumen sanguíneo y producirle alteraciones por falta de oxígeno en sus tejidos. Si un organismo sufre una disminución de volumen sanguíneo súbito sus tejidos no recibirán suficiente sangre y por tanto tampoco recibirán el oxígeno necesario. Si esta disminución de oxígeno es importante puede producir fenómenos de isquemia en los tejidos fetales y dañarlos. Las consecuencias más severas pueden darse si esta falta de oxígeno se produce en los tejidos cerebrales pudiendo dar lugar a una parálisis cerebral.
Por todo ello cuando esto ocurre es importante hacer controles ecográficos y de Doppler del feto vivo y poder descartar lesiones cerebrales o bien disminución de la irrigación sanguínea cerebral.
En las gestaciones bicoriales el índice de complicaciones por la muerte de uno de los fetos en el segundo o tercer trimestre es mucho menos probable.
Afortunadamente, en la mayoría de los casos en que uno de los dos fetos de una gestación gemelar fallece antes del parto el feto superviviente no tiene ninguna consecuencia.
¿Qué es el feto papiráceo?
Cuando la muerte de uno de los fetos en vez de ser precozmente en el embarazo lo hace más tarde, segundo o tercer trimestre, este feto no es absorbido como en primer trimestre. El feto fallecido se irá comprimiendo hacia las paredes de la placenta, perderá el líquido amniótico y quedará como deshidratado, se denomina entonces feto papiráceo. Este feto se expulsa en el parto bien aislado o bien junto con la placenta, tanto en un parto vaginal como en una cesárea.
Es importante señalar que los partos múltiples entrañan una serie de riesgos que aumentan la probabilidad de que esto suceda. Lo cierto es que en los embarazos múltiples la posibilidad de sufrir un aborto espontáneo es mayor que en uno normal, sobre todo cuando la edad de la madre es alta.
Preeclampsia
Según la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), la preeclampsia se produce cuando una mujer embarazada presenta “una presión arterial sistólica mayor o igual a 140 mmHg y/o una presión arterial diastólica mayor o igual a 90 mmHg en al menos dos ocasiones medidas con cuatro horas de diferencia en mujeres previamente normotensas". El riesgo es grande para la mujer y el bebé, hasta el punto de poder producirles la muerte, y la incidencia es mayor en el caso de los embarazaos múltiples.
Muerte Fetal Intrauterina
La OMS define la Muerte Fetal Intrauterina como “a la muerte del feto antes de su expulsión o extracción en el nacimiento independientemente de la duración del embarazo”. Su incidencia es también mayor en los embarazos múltiples.
Las causas pueden ser fetales, como el síndrome de transfusión feto fetal, la restricción del crecimiento intrauterino o las anomalías congénitas, la preeclampsia o las causas ovulares, como la corioamnionitis (infección del líquido amniótico), la inserción velamentosa del cordón (rotura de los vasos) u otros problemas placentarios.
Anomalías Congénitas
La OMS define las anomalías congénitas como “anomalías estructurales o funcionales, como los trastornos metabólicos, que ocurren durante la vida intrauterina y se detectan durante el embarazo, en el parto o en un momento posterior de la vida”. Su presencia aumenta las posibilidades de muerte en el recién nacido. El riesgo de desarrollarlas es mayor en caso de embarazos múltiples, al menos en uno de ellos.
Parto Prematuro
El parto pretérmino, antes de la semana 37 de embarazo, ocurre en más del 50% de los partos gemelares, en el 90% de los partos de trillizos y en todos los embarazos cuádruples.
La duración media de un embarazo gemelar es de 36 semanas, es decir, antes de término. Esto puede dar lugar a complicaciones en el feto al no haberse desarrollado completamente.
En los casos más graves de prematuridad, cuando los bebés nacen antes de la semana 32 o con un peso inferior a los 1.500 gramos, existe un mayor riesgo de sufrir:
- Síndrome de distrés respiratorio (RDS).
- Hemorragia intracraneal.
- Parálisis cerebral.
Casos Clínicos
A continuación, se presentan tres casos clínicos de embarazos gemelares complicados con la muerte de uno de los fetos:
Caso 1
Paciente de 36 años, con antecedente de quistectomía de ovario derecho y salpingectomía derecha por embarazo ectópico, G1E1, gestación bicorial biamniótica mediante fertilización in vitro-transferencia de embriones (FIV-TE). Acudió en la semana 10 de gestación. La gestación evolucionó normalmente hasta la semana 26; acudió para control y se detectó un primer feto vivo en podálica, normal, y un segundo feto muerto, en cefálica. Se indica una cesárea. Nacieron un feto vivo mujer, de 2.020 g y una puntuación en la prueba de Apgar de 9/10, y un feto muerto macerado, sin malformaciones.
Caso 2
Paciente de 30 años, con antecedentes de laparotomía con exéresis de quistes ováricos bilaterales por endometriosis de grado III, primigesta, con gestación bicorial biamniótica mediante FIV-TE. Acudió en la semana 10 de gestación. En la semana 25 acudió para control; se detectó un primer feto muerto en presentación transversa y un segundo feto vivo en cefálica, normal. Se inició control de coagulación y tratamiento anticoagulante con enoxaparina 40 mg. Nacieron un feto vivo varón de 1.500 g, con una puntuación en la prueba de Apgar de 9/10, que murió a los 2 días por hemorragia periventricular, y un feto muerto papiráceo sin malformaciones.
Caso 3
Paciente de 33 años, G1P1, con gestación triple (un gemelar monocorial biamniótico, un feto único con su bolsa y placenta), mediante FIV-TE. Acudió en la semana 12. En la semana 25 acudió para control; se detectó un primer feto vivo en cefálica, normal; un segundo feto muerto en presentación transversa (es uno de los gemelos) y un tercer feto vivo en podálica, normal. Nacieron fetos mujeres vivos de 1.980 y 1.844 g, con una puntuación en la prueba de Apgar de 10/10 y 8/10, y un feto muerto papiráceo sin malformaciones.
Tabla de riesgos y complicaciones
| Riesgo/Complicación | Descripción | Frecuencia |
|---|---|---|
| Síndrome del Gemelo Evanescente | Pérdida de uno de los fetos en el primer trimestre. | 20-30% de los embarazos múltiples |
| Preeclampsia | Hipertensión arterial inducida por el embarazo. | 15-20% de los embarazos múltiples |
| Muerte Fetal Intrauterina | Muerte del feto antes del nacimiento. | Mayor incidencia en embarazos múltiples |
| Anomalías Congénitas | Anomalías estructurales o funcionales en el feto. | Mayor riesgo en embarazos múltiples |
| Parto Prematuro | Parto antes de la semana 37 de gestación. | >50% de los partos gemelares |
Valoración del feto muerto intraútero
El feto muerto una vez retenido en un medio aséptico como el líquido amniótico sufre un fenómeno llamado maceración que consiste en la destrucción tisular progresiva de la piel y órganos internos. El primer signo de autólisis aparece pasadas seis horas postmortem y consiste en la epidermolisis o esfacelación, la piel comienza a despegarse y el cordón umbilical adquiere una coloración rojoparduzca. Cuando la esfacelación ha alcanzado al menos un el 5% de superficie corporal puede decirse que han transcurrido más de dieciocho horas postmortem. A las veinticuatro horas aparecen vesículas subepidérmicas llenas de líquidos (bullas subepidérmicas) con bordes blanquecinos diferentes a las producidas por infección. Después de siete días postmortem el cerebro muestra consistencia semilíquida, hay separación de suturas craneales y aparece cabalgamiento óseo.
Maceración Grado 3.