En el mundo de la reproducción, existen palabras muy similares que pueden dar lugar a confusiones en los futuros padres. Este es el caso de los conceptos “cigoto”, “embrión” y “feto”, que todos ellos hacen referencia al futuro bebé en diferentes etapas de su desarrollo antes de nacer.
Este tema ha sido muy controvertido por muchos años, e inclusive desde hace varios siglos, y así podemos recordar las absurdas y visionarias nociones que en la edad media se tenían sobre la anatomía y fisiología del cuerpo humano, que conducta a que la investigación en estas áreas se viera con suspicacia y no pocas veces fueran motivo de castigos y de pena de muerte, para aquellos que se atrevan a dudar y cambiar estos conceptos.
Como una de los varias ideas que todavía prevalecen y se discuten en pleno siglo XXI, podré referirme a aseveraciones recientes como: "La nueva noción de embarazo, contra toda Iógica elemental -incluso jurídica-, ahora se dice que comienza con la implantación del embrión en el endometrio, cuando siempre hemos sabido que comienza con la concepción" (Nota: se utiliza este término erróneamente, como sinónimo de fertilización o fecundación).
Esta es una expresión confusa y desafortunada, que no coincide con las evidencias científicas que hoy en día se tienen sobre esta afirmación, y que están basadas en las importantes investigaciones que en el campo de la endocrinología y biología de la reproducción humana, se han efectuado en el transcurso del pasado siglo XX.
Con el fin de demostrar lo equivocado de esta aseveración, iré presentando algunos conceptos científicamente aceptados sobre el ciclo gravídico de la mujer y en particular, sobre la ovulación femenina y el proceso de fertilización o fecundación, es decir, la unión y fusión de los gametos masculino y femenino (óvulo y espermatozoide), en la trompa de Falopio de la mujer.
Simultáneamente, pero no menos importante, describo la regulación de los procesos antes mencionados por medio de las hormonas hipofisarias conocidas como hormona estimulante del folículo (FSH) y estimulante del cuerpo lúteo (LH); los efectos fisiológicos de las hormonas ováricas (estrógenos y progesterona) sobre el epitelio vaginal y el endometrio uterino; y finalmente, de la producción de gonadotropina coriónica humana (HCG) por el sincitiotrofoblasto del futuro embrión, que al implantarse en el endometrio, introduce esta hormona a la circulación sanguínea de la madre (iniciando propiamente el embarazo), y así estimula al cuerpo amarillo para que continúe la producción de progesterona, que a su vez estimula al endometrio secretor o decidua en la cavidad uterina, y así se mantiene la evolución del embarazo.
Al respecto haré algunas definiciones y comentarios relevantes sobre ciertos eventos del ciclo gravídico de la mujer, las cuales no siempre coinciden con algunos conceptos antiguos y tradicionales, que desde mi punto de vista deben ser motivo de una cuidadosa revisión, a saber:
- Mujeres en edad fértil. Desde el inicio de la pubertad hasta la aparición de la menopausia.
- Ovulación. Es el fenómeno en virtud del cual, el folículo de Graaf una vez maduro, se rompe y expulsa de su cavidad al óvulo o cirugía germinal.
- Fertilización o fecundación. En su sentido obstétrico, significa la unión de los elementos femeninos (óvulo) y masculino (espermatozoide), generalmente en la trompa de Falopio de la mujer, cinco a siete días después de la ovulación.
- Pre-embrión. Elemento denominado así a partir de la fertilización o fecundación y la subsecuente división celular, hasta la formación del blastocito. En esta fase no se puede detectar la HCG en la circulación materna o en la orina, y en general, no es posible aseverar la existencia de un embarazo.
- Implantación o concepción. Se refiere a la fijación del óvulo fertilizado y al blastocito resultante en el endometrio uterino, y así conducir al inicio del embarazo o gestación; aproximadamente de nueve a 10 días después de la ovulación, y en donde la zona decidua del óvulo fertilizado, se pierde debido a la expansión del blastocito que penetra en los capilares del estroma endometrial, y así inicia la circulación de la HCG producida en el sincitiotrofoblasto invasor (precursor de la placenta y cordón umbilical). Esta hormona trofoblástica no se produce en condiciones normales en el hombre y la mujer, y es indispensable para la estimulación del cuerpo amarillo, para que este no involucione y continúe produciendo la progesterona necesaria para el mantenimiento del endometrio secretor, y así permitir en el seno materno, el desarrollo del embrión propiamente dicho y el progreso del embarazo.
- Embrión. EI producto de la implantación del blastocito y su sincitiotrofoblasto en el endometrio uterino, alrededor de cinco a siete días después de la fertilización; hasta el final de la décimo segunda semana de la implantación o concepción.
- Feto. EI producto del desarrollo del embrión implantado en el útero a partir de la décimo tercera semana de la concepción, hasta su expulsión o extracción.
- Embarazo. Es el periodo comprendido entre la implantación del sincitiotrofoblasto o inicio de la concepción, nueve a 10 días después de la ovulación; hasta la expulsión o extracción del feto y sus anexos (placenta y cordón umbilical).
Como se puede observar, en estas definiciones se presentan algunos conceptos que para numerosos científicos y organizaciones médicas y/o religiosas, seguramente pueden ser motivo de crítica y de prolongadas discusiones.
Sin embargo, estas definiciones que ya han sido adoptadas internacionalmente por numerosas instituciones médicas y científicas, podrán solucionar situaciones que actualmente ponen en peligro la salud y bienestar de la mujer, y en particular, evitarán las injusticias y condenas que tradicionalmente ha hecho la sociedad en detrimento del sexo femenino.
A continuación, haré un breve resumen de algunos comentarios sobre estos conceptos y contribuciones científicas, que explican con mayor detenimiento ciertos hechos históricos y las repercusiones que estos han tenido en el transcurso de los años sobre la reproducción humana, tanto en los medios sociales y jurídicos, y principalmente en el ejercicio de la medicina.
Detección de la Ovulación
En el transcurso de las últimas décadas se ha podido demostrar que en el ciclo menstrual de mujeres normales en edad fértil, el día de la ovulación, coincide con una elevación rápida de estrógenos y de hormona luteinizante (LH), o bien, el día que alcanzan su máximo nivel en el plasma, lo cual se manifestaría en los días siguientes por un aumento en la secreción de progesterona, por el ya formado cuerpo lúteo, cuyo principal metabolito se puede detectar en la orina con bastante exactitud, en forma de glucosiduronato de pregnancia.
Sin embargo, recientemente Nepomnaschy y colaboradores (Human Reproducción 2008;23(22):271-277) sugirieron que el día de la ovulación, comprobando por ultrasonido la ruptura del folículo ovárico maduro, se puede establecer con mayor precisión cuantificando en la orina el rápido ascenso de la relación entre el glucosiduronato de estradiol y el glucosiduronato de pregnancia, lo cual indica la luteinización del folículo ovárico antes mencionado.
Estas observaciones y otras más conocidas desde principios del siglo XX (Agino K, 1930: Ovuiationstermin un Konzeptiostermin, Chal Gina, 14, 464; y más tarde por Hartman C. G. y Reaten J. H., 1963: Ovogenesis and Ovulation, Te Mac Millian Co., New York), han permitido concluir que la fecha más precisa de la ovulación y de la duración de la fase lútea, es de ocho a 16 días y no 14 antes de la iniciación del siguiente sangrado menstrual (Gual C., 1966: Papel del pregnancia urinario en la detección de la ovulación en el humano. En: Cagua Ed. Inducción e inhibición de la Ovulación, Excerpta Médica Fundación. Ámsterdam, p. 137).
Estos conceptos aparentemente coincidentes, sólo podrán ser válidos si los ciclos ováricos en la mujer fueran siempre de 28 días.
Sin embargo, esto no siempre sucede así, ya que el "ciclo tipo de 28 días", sólo se presenta entre el 13% a 15% de las mujeres con menstruaciones normales; y en un 70% con ciclos entre los días 25 y 31, lo que sugiere que es más exacto relacionar cualquier valor aislado de pregnancia, a un día determinado del ciclo previo a la siguiente menstruación, y que no es posible predecir con exactitud el día de la ovulación ya sea clínicamente o bien, por medio de difíciles y costosas determinaciones hormonales, que pueden sugerir que la ovulación ya se presentó y por lo mismo, no es posible establecerla con anticipación.
Es por este motivo que otros métodos naturales y/o tradicionales, se utilizan con frecuencia en la práctica de la planificación familiar, conocidos con los nombres de "métodos del ritmo" o de "abstinencia periódica", los cuales son bastante ineficaces y conducen a menudo a embarazos no deseados, y en algunos casos, a que las parejas involucradas recurran al indeseable recurso del aborto provocado, generalmente en condiciones primitivas e insalubres, lo cual es una causa frecuente de ingreso a los hospitales, de las mujeres que recurrieron a estas prácticas o que no utilizan algún método anticonceptivo más efectivo, y que generalmente, presentan hemorragia uterina no controlada e infecciones del tracto urogenital, que contribuyen en forma importante a las altas tasas de morbilidad y mortalidad materna, observadas en países como el nuestro, en el que además se presentan altos índices de pobreza y analfabetismo.
Fertilización o Fecundación
Este concepto tradicionalmente se ha utilizado por numerosos investigadores biomédicos y ginecoobstetras, e inclusive por legisladores y funcionarios públicos de reconocido prestigio, como sinónimo de concepción o embarazo, y ha sido motivo de controversia y prolongadas discusiones.
Sin embargo, estos avances médicos y científicos, obtenidos en el campo de la reproducción humana y en particular, en el tratamiento de dos casos de infertilidad femenina utilizando novedosos procedimientos de fertilización asistida, han permitido a ciertos especialistas en infertilidad femenina realizar la denominada "fertilización in vitro" (FIV), en folículos maduros (óvulos) de la mujer con espermatozoides masculinos, por lo general en cajas de Petri, medios de cultivo adecuados, y así permitir su desarrollo hasta la fase de formación del inicio (preembrión), que puede ser congelado o implantado en el endometrio de la mujer infértil en un momento preciso del ciclo ovárico, y así inducir el desarrollo del embrión con el que se conseguirá la iniciación del tan deseado embarazo.
Es evidente que estoy poniendo como ejemplo el caso de una mujer que ovula normalmente, que presenta un proceso obstructivo inoperable o alguna otra patología comparable, en ambas trompas de Falopio; que su pareja tenga una espermatogénesis normal y que se cuente con el equipo y materiales adecuados para obtener el o los óvulos maduros por métodos endoscópicos, y la existencia de laboratorios bien equipados y personal entrenado en las técnicas utilizadas, y en particular, a la capacidad y experiencia del ginecólogo tratante y sobre todo de endocrinólogos, andrólogos y embriólogos.
Existen otras formas de reproducción asistida que incrementan la posibilidad de embarazo y entre éstas, se incluyen la hiperestimulación ovárica controlada (HOC) y en algunos casos en que el factor masculino está alterado, se agrega a esta FIV la micromanipulación de las gametos en el laboratorio, realizando en forma directa la introducción de un espermatozoide de calidad óptima al interior de un óvulo, para avivar posteriormente al desarrollo del o los preembriones transferibles al interior del útero, mejor conocido como "Inyección intraplasmática del espermatozoide".
Como se puede deducir de todos estos procedimientos de fertilización asistida (FIV), en donde es posible fertilizar óvulos maduros con espermatozoides, ambos de origen humano, en cajas de Petri; no se puede designar al producto obtenido como un embarazo o concepción y mucho menos como un ser humano, inclusive en los procedimientos in vitro de transferencia nuclear de cuidas somáticas (SCNT) en animales, en los que ni siquiera se requieren espermatozoides del macho; no se puede decir que el producto de este procedimiento sea un embarazo.
En ambos casos, el embarazo o concepción es efectivo hasta que esta unión de cuyas se implanta en el momento oportuno en el endometrio de una mujer adulta o hembra adulta, dependiendo del tipo de procedimiento seguido.
Con estos resultados no prejuzgo si los procedimientos realizados son éticos o no, pero para aquellos interesados en este tema les sugiero revisar los capítulos sobre Bioética publicados en la Revista Nexos, vio. 28, No. 343 Jumo 2006, páginas 26-60 de 2006, y en particular, el tema "Clonación y células troncales" por los doctores Rubén Lisker y Ricardo Tapia.
Además, convendrá conocer las disposiciones contradictorias que en otros pases, tales como en los Estados Unidos de América (EUA), en que el entonces Presidente George W. Bush, impuso en 2001 restricciones para el financiamiento por parte del Gobierno Federal para el uso de líneas de células embrionarias troncales de origen humano; sin embargo, el 9 de marzo de 2009, el nuevo Presidente Barack Obama, firmó la Orden Ejecutiva 13505, invalidando la restricción temporal de la política de Bush, y autorizó a los Institutos Nacionales de Salud (INS) de los EUA, a revisar los lineamientos para impulsar la investigación científica patrocinada con fondos federales, y así poder utilizar un mayor número de líneas celulares derivadas de la FIV.
Sin embargo, en esta orden no se autoriza el financiamiento federal de investigaciones utilizando líneas celulares derivadas de otros procedimientos diferentes a los embriones obtenidos por FIV, tales como los procedimientos in vitro de transferencia nuclear de células somáticas (SCNT) y el intercambio citoplasmático antes mencionados, que en el momento actual prácticamente no se realizan por su alto costo y restricciones jurídicas y su total ineficiencia en el humano; pero lo que se puede decir es que en estos dos casos, o bien, en el embarazo normal o fisiológico, el embarazo sólo se inicia hasta que el embrión se implanta en el endometrio del ser humano o en los animales, siempre en el insustituible sexo femenino, que fue seleccionado por la naturaleza o por el "Dios creador de la vida", para que en este proceso en el que después de la implantación y fase embrionaria, las hembras paren hijos en la fase de "fetos" cuando están bien desarrollados y viables para vivir, como en todos los mamíferos.
Implantación del Blastocito o Preembrión y Formación del Embrión
Científicamente hablando, se ha definido la implantación en el ser humano, como el proceso biológico, histoquímico e inmunitario, en el cual el blastocito y su trofoectodermo invasor se adhiere a la superficie del endometrio uterino, penetra el epitelio de la mucosa uterina y finalmente, queda engibado en el espesor de dicha mucosa.
Para que tenga lugar este fenómeno se requieren importantes cambios previos en las células endometriales, que inicialmente son transformadas por el efecto de las hormo...
En el ciclo menstrual normal se libera un óvulo de uno de los ovarios alrededor del día 14 antes de la siguiente menstruación. La liberación del óvulo se denomina ovulación. El óvulo alcanza el extremo en forma de embudo de una de las trompas de Falopio, donde se puede producir la fecundación, y es transportado hasta el útero.
Si no es fecundado, el óvulo degenera y se elimina a través del útero en el siguiente período menstrual. Si se liberan y fecundan más de dos óvulos, se produce un embarazo múltiple (en general, de dos fetos) y en este caso se habla de mellizos.
Durante la ovulación, la mucosidad cervical (el cérvix es la parte inferior del útero que se abre dentro de la vagina) se vuelve más fluida para permitir que el esperma llegue al útero rápidamente. El espermatozoide emigra desde la vagina hasta el extremo en forma de embudo de la trompa de Falopio (el punto donde normalmente se produce la concepción) en 5 minutos. Esos espermatozoides tienen una supervivencia de unos tres días aproximadamente en esta localización.
El óvulo fecundado (cigoto) se divide en repetidas ocasiones mientras se desplaza para llegar al útero. Primero, el cigoto se convierte en una sólida bola de células (mórula), luego en una esfera hueca formada por células llamada blastocisto.
El blastocisto habitualmente se implanta cerca del fondo del útero, ya sea en la pared anterior como en la posterior. La pared del blastocisto tiene el espesor de una célula excepto en un área en la que tiene de tres a cuatro células. Las células internas de la parte más gruesa de la pared del blastocisto se convierten en el embrión, mientras que las externas penetran en la pared uterina para formar la placenta.
La placenta produce hormonas que ayudan a mantener la gestación y permite el intercambio de oxígeno, nutrientes y productos de desecho entre la madre y el feto. La pared del blastocisto se convierte en la capa externa de las membranas (corion) que rodean al embrión. Una capa interna de membranas (amnios) se desarrolla entre los días 10 y 12 y forman el saco amniótico.
Por otro lado, las diminutas prolongaciones (vellosidades) de la placenta en desarrollo se extienden hasta la pared del útero y se ramifican hasta formar un complicado patrón arborescente. Esta ramificación aumenta en gran medida el área de contacto entre la madre y la placenta y permite el tránsito de más nutrientes de la madre al feto y de los productos de desecho del feto a la madre.
Diferencias en la Velocidad de División Embrionaria Según el Sexo
Hace unos años se introdujeron en el ámbito de la fecundación in vitro equipos time-lapse, que son equipos con cámaras de alta resolución que permiten observar de manera continuada al embrión. Esto permitió ampliar enormemente el estudio de la forma y velocidad en que los embriones se desarrollan. Fue entonces cuando aparecieron las primeras publicaciones que observaron que había alguna diferencia en la velocidad de división según su sexo.
Aprovechando este fenómeno se han generado modelos que analizando la velocidad de división de un embrión predicen su sexo. Pero lo hacen de forma inexacta por lo que, actualmente, la única forma de conocer con certeza el sexo de un embrión es mediante el análisis de su carga genética (DGP).
Aunque el sexo del embrión queda definido en el momento en el que se unen el óvulo y el espermatozoide, no es hasta aproximadamente cinco semanas después cuando el embrión se comienza a desarrollar de forma diferente según su sexo. Hasta este momento el embrión se encuentra en un periodo conocido como periodo indiferenciado de desarrollo sexual. Esto significa que con la valoración únicamente visual de un embrión en el periodo que pasa en el laboratorio no podríamos conocer cuál es su sexo.