El fallo de medro (FM), también conocido como desmedro, se define como la situación en la que el peso o la curva de ganancia de peso de un niño no se corresponde con los estándares de niños de su misma edad y sexo. Este síndrome se considera un indicador de problemas físicos o psicosociales en los primeros años de vida, y además del retraso en el crecimiento, puede conllevar deficiencias cognitivas.
La definición de FM no está consensuada, y existe una gran disparidad a la hora de establecer los aspectos más fundamentales para el diagnóstico del FM. La utilidad práctica de los parámetros somatométricos ha sido universalmente aceptada, aunque aún existen discrepancias en cuáles debemos utilizar como referencia diagnóstica. Asimismo, el tiempo necesario para considerar el problema como establecido también es objeto de discordia.
Actualmente, dado que el crecimiento del niño es escalonado y no continuo, y teniendo en cuenta que un niño sano puede presentar periodos de falta de crecimiento de hasta 3 meses de duración, se considera que un único registro de peso y talla es insuficiente para establecer el diagnóstico de FM; por tanto, son las definiciones dinámicas, que evalúan la velocidad de crecimiento y su cambio a lo largo del tiempo, las preferidas por la mayoría de autores.
Para confirmar el cuadro clínico, esta situación tendría que confirmarse en dos o más controles sucesivos, preverse persistente o prologarse durante, al menos, 12 meses. Es importante, a la hora de establecer el diagnóstico de FM, valorar la carga genética de los padres y el origen racial.
Asimismo, debemos tener presente que el crecimiento es escalonado más que continuo; de forma que, como ya se indicó anteriormente, hasta el 20% de los niños sanos pueden presentar periodos de falta de crecimiento de hasta 3 meses, y que la evolución del crecimiento puede variar de los estándares normales en cualquier momento. De hecho, se ha observado que un 5% de los lactantes sanos nacidos a término suben o bajan un percentil desde el nacimiento hasta las 6 semanas de edad; desde esta edad y hasta el año, otro 5% cruzarán dos e incluso hasta el 1% cruzará tres.
Según las series publicadas, se trataría de un trastorno frecuente, aunque no hay datos fiables debido a la ausencia de criterios diagnósticos aceptados de forma general, al origen diferente de las poblaciones estudiadas y a la distinta finalidad con la que se han planteado los estudios.
En condiciones normales, los nutrientes procedentes de la alimentación son digeridos, absorbidos y utilizados para satisfacer las demandas metabólicas. La energía no utilizada en los procesos vitales servirá para el crecimiento esquelético, ganancia ponderal y, posteriormente, para la fertilidad. De este modo, cualquier alteración en uno de estos procesos podrá ser causa de un retraso en el crecimiento. Pero además de causas orgánicas, existen muchos otros factores que pueden contribuir al desmedro.
Por ello, clásicamente, el FM se ha clasificado como: orgánico y no orgánico. Prácticamente, todas las enfermedades pediátricas con repercusión en el estado general del niño pueden ser causa de un FM y, en muchas ocasiones, puede ser este su primera manifestación y la vía para el diagnóstico de enfermedades importantes y curables.
Se han propuesto tres mecanismos fisiopatológicos para este trastorno. El primero sería una ingesta insuficiente de alimentos, que podría representar hasta el 80% del total de casos. Son aquellos trastornos en los que se produce una incapacidad para ingerir alimentos, por enfermedad crónica que cursa con anorexia, como los trastornos neurológicos y cromosomopatías con dificultad para deglutir, enfermedades renales o hepáticas, reflujo gastroesofágico con esofagitis o paladar hendido. El segundo mecanismo es la maldigestión o malabsorción de nutrientes.
En cuanto a la etiología no orgánica, se especifican numerosos factores psicosociales de riesgo como: síndrome de deprivación materna, psicopatología en el entorno familiar, creencias culturales o religiosas, limitación al acceso de alimentos en casos de exclusión social y pobreza, técnicas erróneas de alimentación o bien trastornos de la conducta alimentaria.
Diagnóstico del Fallo de Medro
El pediatra de Atención Primaria debe conocer la naturaleza y dimensión del problema, saber hacer una valoración inicial y descartar una gran parte de las causas que originan el cuadro clínico en sus formas secundarias. En la mayoría de los casos, podrá asumir los aspectos principales de su tratamiento y seguimiento, incluidos la intervención educativa familiar y cualquier reorientación de las pautas alimentarias del niño.
Para el diagnóstico, es fundamental realizar una historia clínica completa, que incluya:
- Historia clínica: debe comenzarse por una anamnesis sistematizada y completa, en la que se recoja información sobre: la dieta seguida por el niño, la conducta alimentaria, el entorno psicosocial y cualquier otro factor que pueda relacionarse con el trastorno (recursos económicos y de atención sanitaria, situación laboral, conflictos familiares, hábito constitucional de los padres durante la infancia y en la actualidad, etc.). Así mismo, debe preguntarse sobre la existencia de factores intercurrentes, ya que pueden ayudarnos a decidir qué tipo de exploraciones complementarias se deben solicitar o qué tipo de medidas habrá que instaurar.
- Encuesta dietética: se deben recoger datos sobre la alimentación del niño desde el nacimiento, variedad y frecuencia de alimentos ofrecidos y consumidos, con cantidades aproximadas, y horarios de comidas, incluyendo las que se realizan fuera del hogar y entre horas. El método ideal para el cálculo de la ingesta diaria sería el recuento de la ingesta de 3 días (dos laborables y un festivo) o un recuento de frecuencia de ingesta de alimentos.
Especial atención habrá que poner a la identificación de los signos clásicos de malnutrición, como son: la pérdida de turgencia y elasticidad de la piel, la pérdida del panículo adiposo subcutáneo, la disminución de masa muscular, la presencia de lanugo, rágades bucales y algunas características del pelo (ralo, áspero o escaso).
Ya que el control nutricional del niño con desmedro es esencial, se deben recoger datos para el registro antropométrico: peso, talla, perímetro cefálico, relación peso/talla y pliegues cutáneos. Para la recogida de datos somatométricos, el paciente debe estar desnudo y se debe disponer de material (báscula, tallímetro, plicómetro, etc.) adecuado.
Tras la realización de la historia clínica, somatometría, exploración física y pruebas complementarias, podremos clasificar el desmedro en orgánico o no orgánico. En nuestro medio, las enfermedades orgánicas que afectan con mayor frecuencia al peso son: las enfermedades digestivas, las oncológicas y las infecciosas.
Pruebas Complementarias
Los estudios deben dirigirse a confirmar el diagnóstico, descartar la existencia de deficiencias nutricionales y de enfermedades orgánicas subyacentes.
En el caso de precisar una evaluación avanzada con pruebas complementarias, que es apropiado tan solo en un porcentaje pequeño de pacientes, estas se detallan en la tabla IV y en el algoritmo diagnóstico-terapéutico que se puede visualizar al final del artículo.
Los signos de alarma que pueden encaminar a hacer un estudio más exhaustivo son los clásicos de malnutrición como pérdida de turgencia piel, escaso panículo adiposo, lanugo, queilitis, alopecia así como xerolftalmia, gingivitis, craneotabes, rosario costal, caries, bocio o palidez conjuntival.
Tratamiento del Fallo de Medro
El manejo del fallo de medro ha de ser individualizado, según las necesidades del niño, y, dada su complejidad, en la mayoría de casos requiere la intervención de un equipo multidisciplinario (pediatra especialista en gastroenterología y nutrición, dietista, psicólogo, trabajador social, etc.), para poder abordar todos los aspectos de este síndrome.
Como ya hemos descrito en el apartado de etiología del FM, en aquellos casos en los que se identifique una causa orgánica, de forma paralela, el tratamiento irá dirigido al tratamiento del trastorno subyacente. Sin embargo, a pesar de la corrección del agente causal, es fundamental el tratamiento nutricional.
Como se ha descrito anteriormente, este asesoramiento debe iniciarse desde la primera consulta, por lo que puede ser manejado desde Atención Primaria de forma ambulatoria.
- Tratamiento dietético: hay que establecer un plan dietético que aporte las necesidades nutricionales al niño. Se debe recomendar una dieta variada y completa, con alimentos que respeten los gustos y las costumbres culinarias de la familia, y establecer normas de higiene para preparar las dietas.
- Modificación de las conductas alimentarias: un aspecto importante de la intervención será el evitar situaciones de ansiedad familiar relacionadas con las comidas y así romper el círculo de anorexia/ansiedad familiar.
- Tratamiento de las deficiencias nutricionales: las deficiencias nutricionales son infrecuentes, salvo en aquellos casos en los que exista una causa orgánica grave subyacente. La deficiencia nutricional específica que más se encuentra y con más frecuencia es la ferropenia.
- Tratamiento psicológico: se basa en explicar a los padres en qué consiste el fallo de medro, tranquilizarles, enseñar unas normas generales de comportamiento con sus hijos y enseñarles a crear un ambiente agradable a la hora de la comida.
- Hospitalización: en determinadas ocasiones, puede ser necesaria la hospitalización del paciente, como en aquellos casos de diagnóstico no claro, mala evolución a pesar de un adecuado manejo extrahospitalario, o cuando exista sospecha de negligencia o desatención familiar.
En general, deberíamos suministrar información para alertar a los padres de las posibles dificultades de la alimentación de cada etapa, siendo las recomendaciones encaminadas a: no forzar al niño en las comidas, no premiar ni castigar con comida, intentar no crear un ambiente de hostilidad a la hora de la comida dando refuerzos positivos o una actitud de indiferencia ante el síntoma de rechazo o no acostumbrar a trucos, juegos o estímulos externos a la hora de la alimentación.
Por otro lado, son los pediatras de Atención Primaria en este seguimiento, los que van a discernir aquellos individuos que presentan signos de alarma de un trastorno orgánico subyacente, para poner en marcha la realización de pruebas complementarias dirigidas y remitir a la atención especializada si precisa.
Es preciso continuar monitorizando el peso, inicialmente cada 2 semanas. Por el contrario, en ausencia de una adecuada ganancia ponderal, estará indicado que el pediatra de AP inicie el despistaje de patología orgánica, solicitando las pruebas disponibles en el primer nivel asistencial (detalladas anteriormente en “pruebas complementarias”).
Cómo mejorar la nutrición infantil en épocas difíciles
Estrategias Dietéticas
El control nutricional del niño con desmedro es esencial, se deben recoger datos para el registro antropométrico: peso, talla, perímetro cefálico, relación peso/talla y pliegues cutáneos.
La valoración antropométrica debe realizarse por personal con experiencia, ya que en numerosas ocasiones, un resultado inesperado se debe a medición incorrecta o traslado erróneo a la curva de crecimiento. De esta forma, la obtención del peso debe realizarse con el paciente desnudo en báscula pesabebés y la longitud en decúbito sin calzado.
Enriquecimiento natural de la dieta.
- Se recomienda ofrecer alimentos con alta densidad energética, en cantidades que sean aceptadas y apetecibles para el niño, preferentemente alimentos sólidos más que líquidos.
Modificaciones ambientales y conductuales.
- Evitar las distracciones durante la comida (televisión, tablet, móvil, juguetes, cuentos) y fomentar un ambiente positivo y relajado, permitiendo la interacción con otros comensales.
- Nunca utilizar la comida como premio o castigo.
- Mantener la oferta variada de todos los grupos de alimentos. Un niño que come de todo es un niño más sano.
- La neofobia o aversión a un alimento nuevo es frecuente en la infancia.
- El “qué dar de comer”, es decir, el menú, lo deciden los padres.
- A pesar del peso, el objetivo principal es que el niño esté sano.
Tratamiento farmacológico y soporte nutricional.
- En niños con FM que no presenten signos de alarma es preferible incrementar las calorías de su dieta con las recomendaciones anteriormente detalladas de “enriquecimiento natural de la dieta”.
Medidas de primer nivel: enriquecimiento de las comidas con ingredientes naturales: uso de salsas tipo mahonesas, bechamel, yogur o bien a los alimentos en forma de puré, añadir: maicena, huevo, leche en polvo o bien adicción de pan tostado, frutos secos en dichos platos, que aumentan las calorías, mejora la palatabilidad y la textura.
Aumentar la frecuencia de rebozados en el caso de carne y/o pescado; en el caso de los postres, emplear: nata, chocolate o leche condensada o el uso de mantequilla en bocadillos o aceite. Todas estas preparaciones deben ofrecerse con recetas atractivas para que resulten apetecibles y vehiculizar alimentos que pueden ser de menor preferencia.
Medidas de segundo nivel: en el caso de los lactantes, la práctica de concentrar la fórmula habitual ha caído en desuso por las consecuencias conocidas: aumento de la carga osmolar y errores en la preparación. Es muy habitual en estos pacientes, adición de módulos nutricionales en forma de hidratos de carbono como las maltodextrinas, conociendo que en dosis de 5 g/100 ml aportamos 20 Kcal/100 ml extras y es lo que generalmente se suplementa en menores de 6 meses.
Medidas de tercer nivel: en la actualidad, son las que se usan de forma más frecuente para evitar errores con los módulos nutricionales, estas son las denominadas fórmulas de nutrición enteral pediátricas que, en la práctica real, se emplean en FM asociado a enfermedades orgánicas patentes, ya que bajo estas indicaciones son susceptibles de financiación por parte del sistema nacional de salud.
Estas fórmulas generalmente son dietas completas que aportan los 3 macronutrientes y micronutrientes para cubrir las necesidades del paciente con un volumen determinado. La elección de la fórmula debe individualizarse con lo comentado anteriormente (requerimientos y funcionalidad del aparato digestivo) y la edad del paciente que es lo más determinante.
En la actualidad, existen en el mercado: fórmulas para lactantes (prematuros o a término), fórmulas de nutrición enteral pediátrica para niños entre 1 y 10 años, fórmulas para niños mayores de 10 años y adultos.
Hay que prestar atención a las deficiencias de vitaminas y oligoelementos, en especial: ferropenia, vitamina D, A y C, que deben ser tratadas.
Tabla I: Estrategias dietéticas para el fallo de medro
| Estrategia | Descripción |
|---|---|
| Enriquecimiento de comidas | Añadir ingredientes calóricos a las comidas (salsas, leche en polvo, mantequilla). |
| Fórmulas concentradas | Utilizar fórmulas especiales con mayor densidad calórica (con precaución). |
| Módulos nutricionales | Suplementar con hidratos de carbono (maltodextrinas) o fórmulas de nutrición enteral. |