La lactancia materna es un acto biológico y un comportamiento condicionado por la cultura. La lactancia materna (LM) es un método de alimentación infantil que aporta múltiples beneficios para la salud de los lactantes y las madres. Las principales organizaciones de salud recomiendan la LM como la fuente óptima de nutrición infantil.
Desde las primeras semanas de gestación se van produciendo cambios en el cuerpo de la madre para prepararse para amamantar: el aumento de tamaño, vascularización y especialización del tejido mamario son algunos de ellos. Reflexionar sobre la lactancia materna durante el embarazo va a depender de múltiples factores. Puede que la mujer tenga normalizado el hecho de amamantar o puede que lo contemple como una entre varias opciones. En ocasiones las sesiones de educación maternal son el primer lugar donde se plantea el tema.
A continuación, exploraremos los factores más relevantes que influyen en el éxito y la duración de la lactancia materna, abarcando desde la nutrición materna hasta el apoyo social y las prácticas hospitalarias.
1. Estado Nutricional de la Madre
Durante el embarazo el cuerpo de la futura madre se prepara para la lactancia, no sólo a nivel de la glándula mamaria, sino también almacenando nutrientes y energía extra para la producción de leche. Se recomienda un aumento de la energía consumida en ambas etapas. Al aporte energético recomendado según edad, peso, talla y actividad física se deben sumar 340-450 kcal/día en segunda mitad de la gestación y 500 kcal/día durante la lactancia aproximadamente. Se estima que la energía necesaria para producir 1 litro de leche es de 700 kcal. Un tercio de este gasto extra proviene de la movilización de reservas.
La producción de leche se puede ver afectada con una ingesta inferior a 1500 kcal, por lo que se recomienda evitar dietas restrictivas. La producción de leche depende fundamentalmente de la succión de la criatura, pero succionará menos eficazmente si gana menos peso.
El componente fundamental de la leche materna es el agua. La cantidad de agua ingerida debe ser en respuesta a la sed que sienta la madre. Si se restringe la ingesta de agua se va a observar una disminución de la diuresis, no de leche. La lactosa es el segundo componente más presente en la leche materna tras el agua. El porcentaje de grasa de la leche es el componente más variable con la dieta materna. Aun siendo así tendría que darse un estado de desnutrición severa para objetivar una disminución del porcentaje de grasa. Los lípidos aportan la mitad de la energía al lactante. La ingesta recomendada de lípidos en la madre lactante es igual a la población general. Los ácidos grasos “trans” consumidos por la madre pasan a la leche materna. Estos ácidos grasos son conocidos por su efecto inflamatorio favoreciendo la síntesis de prostaglandinas.
El aumento de las necesidades proteicas es mínimo. Un aumento en la ingesta de proteínas en la dieta aumenta el volumen, pero no el contenido proteico total. La presencia de proteínas en la leche de madres desnutridas es alta, ya que, si el consumo calórico es bajo, las proteínas se utilizan para producir energía. La taurina es el segundo aminoácido libre más presente en leche materna. Está más presente en la leche de madres que consumen productos de origen animal, pero también lo está en las que no los consumen.
La presencia de vitaminas en leche materna sí se ve afectada por la dieta, especialmente las hidrosolubles. Los requerimientos de vitamina C aumentan en periodos de estrés, incluida la lactancia, y se sabe que la presencia de vitamina C es mayor en el organismo del neonato que en cualquier otra época de la vida. No hay suficiente evidencia como para recomendar un aporte universal, pues al alcanzar cierto nivel, la vitamina C se elimina en orina sin pasar más a leche materna. Las vitaminas del complejo B también se ven afectadas por la dieta de la madre. Quienes lleven una dieta vegetariana estricta precisan de suplementación de vitamina B12 tanto en el embarazo como durante la lactancia. Las vitaminas B1, B3 y B6 varían con la dieta y no existe evidencia para recomendar suplementos de manera universal.
Los niveles de vitaminas liposolubles están más difícilmente influidos por la dieta o los suplementos, y son movilizados del organismo materno. Un aumento en la ingesta de vitamina A en mujeres desnutridas se ha relacionado con aumento de producción de leche. La suplementación del recién nacido con vitamina D si está recomendada, sin embargo, esto es debido a la escasa exposición solar y no al déficit de esta vitamina en leche materna. Durante la lactancia la masa ósea se moviliza y se da una mayor absorción de calcio. Los niveles sanguíneos de calcio son mayores en una madre lactante que en una que no lacta. Tras el destete se recuperan niveles y localizaciones normales de este mineral. Amamantar es un factor protector frente a la osteoporosis.
No hay evidencia para suplementan a las madres lactantes con calcio de forma universal, pues se elimina en orina. Está aconsejado suplementar con hierro a las madres que lo necesiten por pérdidas sanguíneas durante el parto. Las mujeres que amamantan tienen amenorrea fisiológica durante varias semanas o meses, por lo que la lactancia ayuda a reponer los depósitos de hierro materno y previene la anemia. No se recomienda la suplementación universal puesto que no pasa a la leche. Las necesidades de yodo en la mujer que amamanta son casi el doble que las de un adulto. En nuestro medio el aporte en la dieta cubre alrededor de la mitad de las necesidades, por lo que está recomendada la suplementación en embarazo y lactancia (200 microgramos al día). El zinc está relacionado con el crecimiento y la adecuada formación del sistema inmunitario.
En líneas generales, no existe ningún alimento específico que se deba evitar durante la lactancia. Se recomienda que los alimentos ingeridos sean de calidad, especialmente grasas y proteínas. Se desaconseja el consumo de alcohol y tabaco. Se dan situaciones especiales en las que cambian los requerimientos y deberán ser valoradas individualmente: por ejemplo, las madres adolescentes necesitarán mayor cantidad de hierro y vitamina A.
2. Condiciones Físicas y Médicas de la Madre
Las condiciones físicas de la madre al inicio de la gestación son importantes para la lactancia. Los antecedentes médico-quirúrgicos maternos pueden afectar a la producción de leche y al amamantamiento normal. De esta manera la obesidad, la diabetes, el síndrome de ovario poliquístico (SOP) o el hipotiroidismo, entre otras enfermedades, pueden condicionar el inicio de una lactancia materna normal. Hay que tener en cuenta también las posibles intervenciones quirúrgicas en la mama o la presencia de ciertas enfermedades infecciosas.
3. Atención al Parto y Contacto Piel con Piel
La atención al parto tiene consecuencias sobre la salud y el bienestar de las madres y su descendencia. Es un proceso fisiológico que no debe ser medicalizado, salvo complicaciones. El desencadenamiento del parto es un complejo entramado hormonal que prepara el cuerpo de la madre para el nacimiento de su criatura. La oxitocina actúa como hormona principal produciendo las contracciones uterinas. Esta hormona actúa como antagonista de la adrenalina, liberada en situaciones de estrés, por lo que el ambiente debe ser tranquilizador para la madre, para así favorecer el normal desarrollo del proceso.
Las endorfinas liberadas entre contracciones alteran el sentido del paso del tiempo, contribuyen al alivio del dolor y favorecen un recuerdo placentero tras el parto. La transmisión al feto de ese cóctel hormonal lo prepara para su primer periodo de reactividad tras el nacimiento, ayudándole a la adaptación extrauterina y al comienzo de la lactancia materna. El inmediato contacto piel con piel es lo que el recién nacido espera al nacer. De esta manera regula su temperatura, su equilibrio ácido-base y su glucemia. Normaliza el patrón respiratorio y provoca un pico de oxitocina en sangre materna que ayuda a la expulsión de la placenta.
La oxitocina farmacológica inhibe a la endógena y no produce los efectos antes descritos. No prepara para el vínculo ni tiene consecuencias sobre el comportamiento materno ni neonatal, disminuyendo el reflejo de búsqueda. La administración de analgesia inhibe también la secreción de endorfinas y sus efectos. Los opioides utilizados en la analgesia epidural o en otros tipos de sedación tienen una vida media larga y tardan varios días en eliminarse, pudiendo afectar a la capacidad de succión del recién nacido. La analgesia epidural limita la movilidad materna y puede desembocar en una cascada de intervenciones, ya que aumenta la duración de la segunda etapa del parto. Es fundamental favorecer el ambiente de confianza para la madre: ella debe ser la protagonista de su parto.
El contacto precoz piel con piel es la conducta en el parto que más garantiza el éxito en la lactancia materna. Se asocia con mayores tasas de lactancia materna exclusiva a medio plazo y favorece la satisfacción materna. El tipo de parto no condiciona la producción de leche por sí mismo, puesto que el mecanismo de lactogénesis II se pone en marcha tras la salida de la placenta. Debe asegurarse el alumbramiento correcto, comprobando la integridad de la placenta y las membranas y la ausencia de restos dentro de la cavidad uterina.
Tras el alumbramiento se pone en marcha el mecanismo de producción de leche, hasta ese momento bloqueado por las hormonas placentarias, para en dos o tres días producir leche de transición. A mayor número de succiones de forma más temprana, mayor probabilidad de éxito. Los receptores de prolactina en la mama se van sensibilizando en las primeras horas y esto asegura una mayor producción de leche. Es el momento ideal para el inicio de la lactancia por el estado de alerta materno y fetal y por los reflejos presentes en la criatura.
La valoración inicial del recién nacido debe ser objetiva y respetuosa. Se le debe examinar encima de su madre, puntuando el test de Apgar y observando su adaptación en piel con piel. Es fundamental conocer la adaptación fisiológica del recién nacido para distinguir cuándo precisa de intervención. Lo primero que entra en su boca crea impronta, y de no precisar reanimación, debería ser el pecho. Evitaremos la aspiración de secreciones rutinaria. La experiencia de parto es determinante para la salud física y psicológica de la mujer.
Las decisiones de la mujer tienen que ser respetadas. Se deben minimizar el número de intervenciones invasivas como exploraciones vaginales u otros procedimientos y el personal presente debe ser el mínimo imprescindible. Es necesario explicar el motivo de las intervenciones que se hacen, así como resolver las dudas de la mujer y su acompañante al respecto. El parto vaginal normal es el eutócico. Por distintos motivos puede precisar asistencia instrumental como la ventosa (de elección si es posible), fórceps o espátulas. El nacimiento puede darse también por cesárea.
El estado físico de la madre tras el parto puede condicionar la lactancia: el dolor de la sutura perineal, la recuperación de la movilidad y sensibilidad tras la analgesia, la pérdida de sangre en el parto, etc. La conducta que más temprana y directamente afecta al inicio de la lactancia materna es la separación madre-hijo/a. Puede estar justificada, por ejemplo, por un ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales, o puede ser por protocolo del hospital. En la medida de lo posible debería evitarse.
El parto medicalizado puede afectar al estado emocional de la madre, disminuyendo su autoestima. La escucha activa, el apoyo y la resolución de las dudas de la mujer y su acompañante son fundamentales.
4. Posición y Agarre Correctos
La postura de la madre y la colocación del lactante al pecho han sido objeto de todo tipo de recomendaciones, algunas contradictorias entre sí. La madre debe apoyar la espalda de modo adecuado y apoyar los pies en el suelo (se pueden usar almohadas o reposapiés para mayor comodidad) y llevar al lactante al pecho. Debe mantener al lactante pegado a su cuerpo y sujetarle la espalda y la cabeza.
Es importante que la cabeza esté alineada con el cuello, que la nariz esté a la altura del pezón y que la boca esté bien abierta, tanto para el agarre como durante la toma (barbilla hacia el pecho). Si es necesario la madre puede sostener su pecho por debajo con la mano, teniendo en cuenta que la mano o los dedos deben estar detrás de la areola y no interferir con el agarre del lactante al pecho. La toma debe de ser cómoda y ha de sentirse una deglución audible. Ambos deben de estar relajados.
Es importante adoptar una posición cómoda y un adecuado soporte del cuerpo durante la toma, promover el contacto piel con piel durante la misma y mantener al recién nacido cerca «barriga con barriga», sujetándole la cabeza y los hombros para mantenerlos al nivel del pecho, con la nariz a la altura del pezón de la madre. La cabeza puede inclinarse ligeramente hacia atrás, sin estar hiperextendida, evitando presión sobre la parte posterior de la cabeza.
Una mala posición y un mal agarre se asociaban con una menor duración de la lactancia materna. Una posición incorrecta también parece influir en la aparición de complicaciones en las mamas, tales como grietas en los pezones y mastitis, estaban asociados a una mala posición y un mal agarre.
Cuando el lactante no mama en posición correcta, no puede extraer la leche del final, y se producen lo que denomina «síndrome de la posición inadecuada». La madre experimenta dolor en los pezones y grietas, debido a que el lactante ejerce presión mantenida sobre una pequeña superficie, y también pueden darse ingurgitación, inflamación o incluso mastitis, dado que el pecho no se vacía. Además notará fuertes y repetidos reflejos de eyección (apoyos), debido a que la secreción de oxitocina aumenta para expulsar la leche que el lactante no puede tomar activamente. El lactante hace tomas largas (>30 minutos) y no suelta el pecho espontáneamente, ya que no consigue extraer la leche final. Pide el pecho con gran frecuencia (raramente «aguanta» >2 h.) y se muestra nervioso, intranquilo y llorón, e incluso «se pelea con el pecho», dado que está hambriento y frustrado al no obtener la leche que espera. Es frecuente que regurgite o vomite debido a que toma gran cantidad de leche pobre en grasas.
La madre se sienta erguida con la espalda apoyada, y acerca al lactante al pecho (en lugar de inclinarse hacia el lactante). La madre y el lactante están tumbados en la cama uno frente al otro.
Chistina Smillie acuña el término «amamantamiento dirigido por el lactante» («baby-led breastfeeding»), partiendo de la idea de que los lactantes están programados para encontrar el pecho por sí mismos. Kittie Frantz, basándose en la experiencia de Smillie, lo denomina «afianzamiento espontáneo» y Suzanne Colson establece el concepto de «amamantamiento en posición de crianza biológica®» («biological nurturing®») para describir la secuencia en la que tiene lugar el amamantamiento cuando se permite al lactante acceder al pecho para amamantarse de modo activo.
Situando a la madre desnuda de cintura para arriba y reclinada en un lugar cómodo, colocando al lactante en contacto piel con piel en decúbito prono y en vertical sobre el tórax de la madre a la altura de los pechos, cuando el lactante desea mamar y está preparado (lo cual puede ocurrir inmediatamente o al cabo de un rato) se moverá hacia el pecho. El roce de la mejilla con el pecho desencadena el reflejo de búsqueda (comenzará a mover la cabeza a ambos lados) hasta que su nariz se encuentre a la altura del pezón de la madre. Una vez situado con la barbilla tocando el pecho, echará su cabeza hacia atrás, abrirá la boca y se agarrará correctamente al pecho.
Cuando los lactantes estaban en posición de crianza biológica® (la madre reclinada en un ángulo de unos 45º) se observó un mayor desencadenamiento de reflejos primitivos neonatales que cuando la madre estaba sentada (ángulo mayor de 65º) o tumbada en decúbito lateral (ángulo entre 0º-15º).
El Comité de Lactancia de la Asociación Española de Pediatría refiere que la postura de crianza biológica es especialmente adecuada durante los primeros días y cuando existe algún problema de agarre (dolor, grietas, rechazo del pecho…), aunque se puede realizar en cualquier momento. En cuanto a la postura acostada, es muy cómoda para las tomas nocturnas y también en los primeros días, aunque suele ser más incómoda y menos eficaz que la posición de crianza biológica. Por el contrario las posturas sentadas son más utilizadas pasados los primeros días, cuando la madre tiene más movilidad y seguridad con el recién nacido.
La evidencia indica que aunque existe una variedad de posturas, lo importante es observar que el cuerpo del lactante y la madre estén juntos y que la cabeza y cuello del bebé estén alineados. La experiencia clínica indica igualmente que la postura rugby es útil cuando existen problemas.
5. Alojamiento Conjunto y Colecho
La separación de los recién nacidos de sus madres y el alojamiento en nidos en las maternidades han sido identificadas como prácticas inadecuadas porque suponen un obstáculo para el inicio y el éxito de la lactancia materna. Actualmente, en la mayoría de los hospitales los recién nacidos no son separados y permanecen durante su estancia hospitalaria en una cuna junto a la cama de la madre, lo que ha supuesto un avance muy importante.
En los grupos en los que los niños duermen en cama o cuna sidecar se da una mayor frecuencia de tomas por hora (tanto intentos como tomas buenas) que en el grupo de lactantes que duermen en cunas individuales, y que no hay diferencia en la frecuencia de tomas entre los que duermen en cama o cuna sidecar. Asimismo, la proporción de tiempo que los niños se exponían a situaciones potencialmente peligrosas era mayor para los niños que dormían en la cama con la madre que los que dormían en cunas sidecar.
Se aleatorizaron mujeres embarazadas con intención de amamantar en dos grupos según el lugar en el que iban a dormir los niños (cunas sidecar o cunas individuales). Mediante llamada telefónica a las 26 semanas tras dar a luz, se preguntó a las madres por la duración de cualquier tipo de lactancia materna y de lactancia materna exclusiva. Se encontró que el colecho en el hogar no era más frecuente en las madres que utilizaron la cuna sidecar en el hospital.
El colecho en la maternidad aumenta el número de tomas (tanto si la madre comparte la cama con el recién nacido como si se utiliza la cuna sidecar) en comparación a la utilización de cuna individual. La cuna sidecar es más segura que la cama de la madre para realizar el colecho, ya que el bebé se expone durante menos tiempo a situaciones potencialmente peligrosas.
En cuanto al riesgo de muerte súbita del lactante, se ha descrito que el colecho se asocia a un mayor riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante, aunque los estudios son de muy baja calidad y no se ha analizado la interacción de la lactancia materna con el colecho y su asociación con la muerte súbita del lactante.
Se cree que todas las madres que amamantan pueden querer compartir la cama con el recién nacido en la maternidad. Por lo tanto se considera que la práctica del colecho puede facilitar el inicio de la lactancia materna. Sin embargo, debido al posible riesgo que supone para el lactante dormir en la misma cama que la madre, y teniendo en cuenta además que las camas que se encuentran en las maternidades pueden ser estrechas, se recomienda informar siempre sobre las condiciones que deben darse para favorecer un colecho seguro. Las cunas sidecar podrían ser una alternativa más segura.
6. Factores Socioculturales y Perinatales
El abandono temprano de la lactancia materna es un problema importante en las sociedades occidentales. Existen factores sobre los que se puede actuar para mejorar resultados.
Las variables pregestacionales que en el análisis univariante se relacionaron de forma estadísticamente significativa con la alimentación con LME a los 15días de vida fueron el tipo de relación de los padres y la duración de la misma, el número de hijos previos, el nivel de estudios maternos, el trabajo materno previo a la gestación y el hecho de haber recibido lactancia materna la madre en su primera infancia.
Las variables obstétricas y neonatales relacionadas de forma estadísticamente significativa con la LME a los 15días de vida fueron el índice de masa corporal (IMC) materno, las enfermedades durante el embarazo, el tabaquismo materno durante la gestación, el tipo de centro sanitario donde fue el parto, el tipo de parto, la separación madre-hijo al nacimiento, el uso de chupete, los problemas en los pezones y el momento de la decisión del tipo de lactancia.
Con las variables estadísticamente significativas en el análisis univariante, se realizó un análisis multivariante tipo regresión logística (método pasos atrás de Wald), permaneciendo como variables o factores asociados a la LME a los 15días: tener hijos previos, el nivel de estudios maternos, la lactancia materna de la madre en su infancia, la ausencia de enfermedades durante el embarazo, la no separación madre-hijo al nacimiento, la ausencia de chupete, el no presentar problemas con los pezones y el momento de la decisión del tipo de lactancia.
En la siguiente tabla se muestran las variables pregestacionales, obstétricas y neonatales relacionados con la supervivencia de la LMT a lo largo de los 24meses, con relación estadísticamente significativa: origen geográfico dentro de España, el tiempo de relación de la pareja y el nivel de estudios maternos, el IMC materno, tabaquismo durante el embarazo, el uso de chupete, el momento de la decisión del tipo de lactancia, haber recibido información de la técnica de lactancia, enseñanza durante la estancia hospitalaria, contacto con asociaciones de lactancia y práctica del colecho.
El modelo final mostraba como variables o factores estadísticamente relacionados con la duración de la LMT: el tiempo de relación de los progenitores (más de 5años), la ausencia de tabaquismo en el embarazo, no usar chupete, no tener problemas de pezones, decidir dar el pecho antes o durante el embarazo, no necesitar aprendizaje durante la estancia en el hospital tras el parto.
Tabla 1. Factores asociados al mantenimiento de la lactancia materna
| Factor | Asociación con la lactancia materna |
|---|---|
| Relación de los padres (más de 5 años) | Mayor duración de la LMT |
| Ausencia de tabaquismo en el embarazo | Mayor duración de la LMT |
| No usar chupete | Mayor duración de la LMT |
| Ausencia de problemas de pezones | Mayor duración de la LMT |
| Decidir dar el pecho antes o durante el embarazo | Mayor duración de la LMT |
| No necesitar aprendizaje durante la estancia en el hospital tras el parto | Mayor duración de la LMT |