La trombofilia hereditaria es una condición genética que predispone a desarrollar coágulos sanguíneos con mayor facilidad de lo habitual. Aunque en muchas personas puede pasar desapercibida durante años, su impacto en la salud reproductiva es significativo. La trombofilia es una condición que predispone a formar trombos o coágulos de forma anormal en venas o arterias. Las trombofilias hereditarias son causadas por variantes en genes implicados en la coagulación de la sangre.
En este artículo, exploraremos la relación entre las trombofilias e infertilidad, cómo pueden afectar la fertilidad femenina, y las opciones de tratamiento disponibles. Es importante recordar que cualquier diagnóstico y tratamiento debe ser pautado y supervisado por un especialista en medicina reproductiva.
Trombofilia y embarazo
¿Qué son las Trombofilias?
Las trombofilias son un conjunto de alteraciones en el sistema de coagulación de la sangre que incrementan el riesgo de desarrollar coágulos. Existen trombofilias hereditarias, como la mutación del factor V de Leiden, y trombofilias adquiridas, como el síndrome antifosfolípido (SAF), que se desarrolla a lo largo de la vida.
En un embarazo normal, la coagulación juega un papel crucial en la implantación y el desarrollo de la placenta, pero en mujeres con trombofilia, este sistema se ve alterado, lo que puede provocar problemas en estas etapas tempranas del embarazo. Además, las trombofilias incrementan el riesgo de complicaciones graves, como trombosis venosa profunda y embolias pulmonares.
Dentro de las trombofilias hereditarias podemos mencionar, en orden de frecuencia: Resistencia a la proteína C activada, Mutación de la Metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR) C677T o A1298C, mutación del gen de la protrombina G20210A, deficiencia de proteína S, deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína Z y deficiencia de Antitrombina III. En los últimos años han aparecido exámenes diagnósticos para trombofilias emergentes como: mutación del inhibidor del activador de plasminógeno tipo 1 (PAI-1), alteraciones de factores XII, XIII, polimorfismo del gen de la enzima convertidora y exceso de factor VIII. Con respecto a las trombofilias adquiridas, debemos destacar al sindrome de anticuerpos antifosfolípidos, que es una enfermedad adquirida del sistema inmunológico. La persona afectada produce autoanticuerpos, los que, mediante mecanismos no bien aclarados, producirían alteraciones en la cascada de coagulación, favoreciendo un estado procoagulante.
¿Cómo Afecta la Trombofilia a la Fertilidad?
Aunque las trombofilias no siempre causan infertilidad de forma directa, sí pueden tener un impacto considerable en el proceso reproductivo. Estas son algunas de las formas en las que la trombofilia puede afectar la fertilidad:
Fallo en la Implantación Embrionaria
Una de las principales consecuencias de la trombofilia es la tendencia a formar microtrombos (pequeños coágulos) en los vasos sanguíneos del útero. Estos microtrombos pueden interferir con la implantación del embrión en la pared uterina, un paso fundamental en el proceso de embarazo. Cuando el embrión no se implanta correctamente, esto puede dar lugar a fallos en el proceso de concepción, lo que se manifiesta como infertilidad o problemas para lograr un embarazo exitoso.
Abortos Recurrentes
Uno de los efectos más notorios de las trombofilias es el aumento del riesgo de aborto recurrente. Las mujeres con trombofilia, especialmente aquellas con el síndrome antifosfolípido, tienen un mayor riesgo de sufrir abortos espontáneos durante el primer o segundo trimestre. Esto se debe a que la formación de coágulos en los vasos sanguíneos de la placenta interfiere con el suministro de oxígeno y nutrientes al feto, lo que puede provocar la pérdida del embarazo.
Complicaciones Durante los Tratamientos de Reproducción Asistida
En algunos casos, las trombofilias pueden afectar los resultados de los tratamientos de fertilidad asistida, como la fecundación in vitro (FIV). Las mujeres que se someten a estos tratamientos y tienen una trombofilia no diagnosticada o no tratada pueden tener menos probabilidades de éxito, debido a los problemas de implantación y la mayor predisposición a desarrollar coágulos durante el proceso.
La trombofilia hereditaria puede interferir en diferentes fases de la reproducción, desde la implantación embrionaria hasta el desarrollo del embarazo. El hallazgo de una trombofilia hereditaria no implica necesariamente que la persona vaya a tener problemas de fertilidad o embarazo. El consejo genético es una parte esencial del manejo de la trombofilia hereditaria. La trombofilia hereditaria es una condición genética con importantes implicaciones en la salud reproductiva. Su detección permite prevenir complicaciones graves durante el embarazo y mejorar las posibilidades de éxito en tratamientos de fertilidad.
Diagnóstico de Trombofilias en Mujeres con Problemas de Fertilidad
El diagnóstico temprano y preciso de las trombofilias en mujeres que experimentan dificultades para concebir o abortos repetidos es crucial. Este diagnóstico suele incluir una serie de pruebas de coagulación y/o análisis genéticos para detectar mutaciones o la presencia de anticuerpos que indiquen la existencia de trombofilia.
Si tienes antecedentes familiares de trombofilia, has sufrido episodios de trombosis, has experimentado problemas en embarazos anteriores o durante tratamientos de fertilidad previos, es recomendable una evaluación personalizada para identificar la presencia de trombofilias y adaptar tu tratamiento según tus necesidades para mejorar las posibilidades de éxito en futuros intentos de embarazo.
Tratamientos para Mujeres con Trombofilia e Infertilidad
Una vez diagnosticada la trombofilia, existen diversas opciones de tratamiento que pueden ayudar a reducir el riesgo de complicaciones relacionadas con la infertilidad y el embarazo. Entre las estrategias más comunes se encuentran:
Tratamiento con Heparina y Aspirina
Uno de los tratamientos más utilizados para mujeres con trombofilia y problemas de fertilidad es la administración de anticoagulantes, como la heparina de bajo peso molecular, y en algunos casos, aspirina en dosis bajas. Estos medicamentos ayudan a prevenir la formación de coágulos y mejorar el flujo sanguíneo hacia el útero y la placenta, lo que favorece la implantación embrionaria y reduce el riesgo de aborto.
Monitoreo Médico Continuo
Las mujeres con trombofilia que logran un embarazo suelen necesitar un seguimiento más exhaustivo durante la gestación. Esto incluye ecografías frecuentes y análisis de sangre para monitorear el flujo sanguíneo y asegurarse de que el feto recibe los nutrientes y el oxígeno necesarios para su desarrollo.
Cambios en el Estilo de Vida
Además del tratamiento farmacológico, adoptar un estilo de vida saludable puede ayudar a mejorar la fertilidad en mujeres con trombofilia. Mantener un peso saludable, evitar el tabaquismo, y llevar una dieta equilibrada son factores que contribuyen a reducir el riesgo de complicaciones tromboembólicas.
Factor V Leiden: Un análisis más profundo
¿Qué es el Factor V Leiden?
El factor V llamado realmente factor V de la coagulación es una proteína presente en la sangre y que interviene en la coagulación sanguínea. El más frecuente de los problemas relacionados con el factor V de la coagulación, es la alteración en su estructura por una mutación genética. Esta mutación es realmente una “errata” en el código genético de la persona que es portadora de la misma y que conlleva la fabricación de una variante del factor V con algunas propiedades diferentes al factor V normal. Ésta alteración es muy concreta y ocurre en la posición 1691 del gen, donde un nucleótido de un tipo (adenina) está sustituido por otro (guanina).
Ésta “errata” que al estar en los genes es heredable, supone que la proteína fabricada con estas instrucciones también tiene un aminoácido diferente que va a determinar que este factor V no se comporte de la misma manera que el original. Esta mutación se transmite de manera autosómica dominante por lo que la presencia de dicha mutación en un solo gen es suficiente para que la alteración se pueda manifestar. En el 99 % de los casos encontraremos la mutación en estado heterocigoto (mutación en un sólo gen de los dos disponibles).
La mutación del factor V Leiden genera un factor V anormal que se caracteriza porque es relativamente insensible a la acción de la proteína C activada que funciona como anticoagulante natural y es uno de los reguladores del proceso. Si un déficit de factor V favorece sangrados, un exceso del efecto del factor V produce todo lo contrario. Produce un “exceso de coagulación”, hipercoagulabilidad o trombofilia.
No obstante existen muchos factores, la mayoría desconocidos, que influyen en la “expresividad” de la mutación, de manera que la mayor parte de las veces nunca se van a dar las circunstancias necesarias para que se produzcan trombosis. La mutación del factor V Leiden es muy frecuente y aparece en Europa aproximadamente en un 4 % de los habitantes. De los pacientes con dicha mutación, el 95 % no tendrá ningún problema en su vida relacionado con la misma. Pero lo cierto es que tener dicha mutación hace que una persona tenga 5 veces más posibilidades de tener una trombosis venosa que alguien que no la tenga.
El exceso de coagulación se da en otras situaciones diferentes de esta mutación, como ocurre en las mutaciones de otros factores o componentes de la coagulación, o en deficiencias de algunos anticoagulantes naturales que regulan el proceso. La forma más común de presentarse es de un hallazgo de laboratorio casual o en la realización de algún estudio familiar. La manifestación clínica más frecuente es la aparición de una trombosis venosa en una de las piernas. El desarrollo de un coágulo o trombo en las venas profundas de las piernas conduce a dolor, calor, enrojecimiento e inflamación de la pierna. En los pacientes que van a desarrollar síntomas, éstos son los más frecuentes. En su inicio puede confundirse con un problema muscular o deportivo.
¿Cómo se detecta la mutación?
En las pruebas de coagulación habituales no se detecta dicha mutación. Cuando se quiere investigar su presencia, la primera prueba que se solicita es el test de resistencia a la proteína C activada que es una prueba de coagulación relativamente sencilla y cuya alteración sugiere la presencia de la mutación. Una prueba normal descarta prácticamente siempre la presencia de la mutación. Aunque un test de la resistencia a la proteína C activada anormal sugiere la presencia de la mutación hay otras causas posibles que pueden alterar dicha prueba.
Tratamiento y prevención de la trombosis
La presencia de la mutación no se puede tratar. Sólo se tratan los pacientes que han tenido una trombosis y que van a precisar tratamiento anticoagulante durante un periodo de tiempo. Si un paciente portador de la mutación ha tenido una trombosis, el riesgo que se repita es alto, sobretodo en situaciones favorecedoras de la misma como el reposo, las cirugías y cualquier periodo de inmovilidad prolongado.
- Los tratamientos hormonales como anticonceptivos deben evitarse si es posible.
- Levantarse y andar cada hora o dos horas.
Tratamiento anticoagulante durante la gestación
La necesidad de hacer un tratamiento anticoagulante durante la gestación, en mujeres diagnosticadas de un déficit de factor V de Leiden (FVL) para prevenir la aparición de una trombosis venosa profunda (TVP), de acuerdo con la información revisada, dependerá de si la mutación del FVL es homocigótica o heterocigótica, si hay antecedentes personales o familiares de TVP, de la modalidad del parto y de la existencia de otros factores de riesgo. La decisión debe individualizarse en cada caso, valorando especialmente el período postparto.
Si se trata de una mutación homocigótica del FVL, aunque no cuente con antecedentes personales ni familiares, se recomienda anticoagulación tras el parto; y hay diversidad de opiniones en relación a la anticoagulación durante el embarazo. De acuerdo con una cohorte retrospectiva de 798 familiares de pacientes con déficit de FVL o mutación de protrombina-G20210A(1) el riesgo de presentar una TVP durante el embarazo (postparto incluido) fue de 0,73 (con IC al 95% de 0,30 a 1,51) por 100 embarazos-año si no había presencia de trombofilia; de 1,97 (IC al 95% de 0,94 a 3,63) si había una sola trombofilia; y de 7,65 (IC de 3,08 a 15, 76) si la trombofilia era combinada.
A pesar de lo relativamente frecuente que es el déficit de FVL (heterocigótico) en la población general, no se han realizado ensayos clínicos randomizados, ni se cuenta con evidencia de alta calidad para poder establecer recomendaciones sobre la prevención de TVP durante la gestación. Si la mujer embarazada presenta un riesgo elevado de trombofilia (mutación homocigótica del FVL o combinada con otras trombofilias) el sumario sugiere anticoagulación con heparina durante el embarazo y el período posparto, independientemente de otros factores de riesgo.