La infertilidad se define como la incapacidad de concebir tras un año de relaciones sexuales sin protección (1). Aproximadamente entre el 8-15% de las parejas tiene problemas de fertilidad (2). En el 20% de las parejas infértiles, el factor masculino es el único responsable y contribuye junto con el factor femenino de forma mixta en otro 30-40% (3).
Por tanto, debemos acudir a un centro de reproducción asistida cuando no hayamos conseguido el embarazo y llevemos al menos 12 meses manteniendo relaciones sexuales sin protección, o 6 meses en el caso de las parejas en las que la mujer tiene más de 35 años.
Es crucial recordar que la infertilidad puede resultar de factores masculinos y femeninos, o de una combinación de ambos. Las evaluaciones integrales de la fertilidad que consideran ambos miembros son importantes para diagnosticar y tratar con precisión problemas de infertilidad.
Capítulo 5. Tratamiento médico de la infertilidad masculina.
Causas de la Infertilidad Masculina
La principal causa de la infertilidad masculina se define por algún parámetro anómalo en un seminograma, pero puede estar presente incluso cuando el análisis del semen es normal. Este tipo de infertilidad puede deberse a una gran variedad de causas, muchas de las cuales, aunque no todas, pueden ser identificadas y tratadas. Cuando no es posible identificar la causa, la alteración se denomina idiopática.
Cuando podemos determinar que la infertilidad masculina se debe a causas genéticas, se debe informar a las parejas afectadas sobre el riesgo de transmisión de anomalías genéticas a la descendencia, así como que de la posibilidad de afectar a las tasas de éxito del tratamiento.
Cuando una mutación genética causa la infertilidad masculina podría tener un efecto simultáneo en otros tejidos, como por ejemplo la fibrosis quística, que puede dar lugar a la ausencia bilateral congénita de los conductos deferentes (4). Otro ejemplo es el síndrome de Klinefelter, que es una aneuploidía de los cromosomas sexuales que causa un hipogonadismo primario, normalmente con un genotipo 47, XXY.
Por último, las microdeleciones que afectan al cromosoma Y, pueden afectar gravemente a la fertilidad, ya que el 10% de los hombres azoospérmicos tienen microdeleciones del cromosoma Y (5).
Evaluación de la Infertilidad Masculina
Para comenzar la evaluación de la infertilidad masculina se debe hacer un análisis de semen y un historial reproductivo:
- El seminograma: Es la mejor forma de evaluación del varón infértil y ayuda a definir la gravedad del factor masculino, proporcionando información sobre el volumen, concentración, movilidad y morfología espermática. Los criterios actuales de la OMS para evaluar la morfología de los espermatozoides (1) son similares a los »criterios estrictos» descritos por Kruger (Tygerberg) (6,7), donde relativamente pocos espermatozoides tienen morfología normal, incluso en el semen de varones fértiles. Los varones con morfología espermática anómala serán candidatos a la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) (8).
- El historial reproductivo: Debe incluir: frecuencia y calendario coital, duración de la infertilidad y fertilidad previa, enfermedades de la infancia, enfermedades médicas sistémicas (diabetes mellitus y enfermedades de las vías respiratorias superiores), cirugías previas, medicamentos y alergias, antecedentes sexuales (incluidas las infecciones de transmisión sexual) y exposiciones a gonadotoxinas (incluyendo toxinas ambientales, químicas y calor).
Estilo de Vida: Factores Influyentes en la Infertilidad Masculina
Al igual que se ha visto que el estilo de vida influye en el desarrollo de muchas enfermedades crónicas, también puede ser una causa de la infertilidad masculina.
- Los datos existentes sugieren una relación inversa entre el índice de masa corporal (IMC) y la fertilidad (9).
- El abuso del tabaco y el alcohol, también tienen efectos nocivos para la salud, siendo el tabaquismo un factor de riesgo que reduce el volumen seminal, la concentración, la motilidad y la morfología de los espermatozoides.
- El estrés psicológico también se asocia a una disminución de la concentración, movilidad y morfología de los espermatozoides (10). Asistir a una consulta de psicología de la fertilidad puede ayudarte a superar el estrés.
- Los hombres con hipertensión, enfermedades cardiacas y vasculares presentan mayores tasas de anomalías en los parámetros seminales (11).
Otras Causas de la Infertilidad Masculina
- Varicocele: El varicocele consiste en una vena varicosa en torno a uno de los dos cordones espermáticos, que pueden causar una acumulación de sangre en los testículos. Esto, a su vez, provoca que la temperatura aumente en esta área, lo que disminuye la producción de esperma.
- Anomalías Hormonales: Las anomalías hormonales del eje hipotálamo-hipófisis-testicular son poco frecuentes y menos aún cuando los parámetros seminales son normales (12). Por tanto, la evaluación endocrina está indicada únicamente para los hombres que tienen:
- Parámetros seminales anormales.
- Deterioro de la función sexual.
- Otros hallazgos clínicos que sugieran una endocrinopatía específica.
- Azoospermias: Cuando el diagnóstico es ausencia de espermatozoides, es decir, azoospermia, esta causa de la infertilidad masculina puede deberse a distintas patologías a distintos niveles (13):
- Pretesticular: se deben a un fallo testicular secundario (hipogonadismo hipogonadotrópico) causado por la disminución de la liberación de gonadotropinas (cuando la FSH es baja). Puede ser:
- Congénita: como el síndrome de Kallman: deficiencia de GnRH asociada a la agenesia del primer nervio craneal y, por tanto, anosmia (falta de olfato).
- Adquirida: tumores hipofisarios, craneofaringioma, traumatismos, meningitis, sarcoidosis, síndrome de Cushing (hipoplasia suprarrenal), hiperplasia suprarrenal congénita y hemocromatosis.
- Resistencia a los andrógenos: como el pseudohermafroditismo familiar.
- Insuficiencia testicular: no hay espermatogénesis. Puede ser:
- Congénita: Síndrome de Klinefelter (XXY), anomalías autosómicas, torsión testicular, criptorquidia, anorquia, síndrome de Noonan.
- Adquirida: Orquitis por parotiditis, epidídimo-orquitis, traumatismo testicular, cirugía inguinal/escrotal, radioterapia.
- Obstrucción del conducto post-testicular: suele haber espermatozoides funcionales, el tamaño de los testículos es normal y la FSH no está elevada. La parte superior del epidídimo es el lugar más común de obstrucción. Estas lesiones pueden estar causadas por una infección específica o inespecífica, y el edema y/o el hematoma como resultado de un traumatismo pueden provocar una obstrucción epididimaria o vasal. Puede ser:
- Congénita: ausencia congénita de los conductos deferentes, fibrosis quística, síndrome de Zinner.
- Adquirida: tuberculosis, traumatismo quirúrgico, vasectomía (13).
- Pretesticular: se deben a un fallo testicular secundario (hipogonadismo hipogonadotrópico) causado por la disminución de la liberación de gonadotropinas (cuando la FSH es baja). Puede ser:
- Disfunción eyaculatoria: Se caracteriza por la incapacidad del hombre de lograr una eyaculación en la vagina durante el acto sexual. La impotencia o la incapacidad para mantener una erección durante el coito puede ser debida a una dieta alta en grasas (depósitos grasos que obstruyen las arterias del pene), por medicamentos utilizados para tratar la presión arterial alta y por el daño neurológico causado por la diabetes.
- Otros trastornos: Como el desarrollo anormal o daños en los testículos (causado por trastornos endocrinos o inflamación), o los trastornos de las glándulas accesorias pueden ser causas y factores de la infertilidad masculina.
Tratamientos para la Infertilidad Masculina
Para abordar la esterilidad masculina, es necesario saber la causa que impide tener un embarazo en primer lugar. En algunos casos, es posible recuperar la fertilidad masculina después de un tratamiento farmacológico o una operación quirúrgica. En los casos más graves, la única opción será recurrir a la reproducción asistida.
A continuación, se enumeran algunos posibles tratamientos para la infertilidad masculina:
- Tratamiento natural: Un estilo de vida saludable con una dieta equilibrada combinada con suplementos de vitaminas puede ayudar a mejorar la calidad seminal en los casos más leves. Sobre todo, son muy importantes los antioxidantes como el selenio, la carnitina y las vitaminas E, A, C y B12.
- Fármacos hormonales: Las gonadotropinas y el citrato de clomifeno, por ejemplo, se administran en los varones con hipogonadismo hipogonadotropo. En los casos en que la glándula pituitaria no produzca suficientes niveles de gonadotropinas, en concreto, hormona luteinizante (LH) y hormona folículo estimulante (FSH), se puede prescribir este tratamiento.
- Intervención quirúrgica: Para las afecciones testiculares como la criptorquidia o el varicocele. Las reparaciones de varicocele generalmente solo se recomiendan en hombres infértiles con parámetros de semen anormales que tienen varicoceles de grado clínico 3 y también es razonable si el varicocele está causando síntomas con o sin infertilidad. Es probable que los hombres con infertilidad y varicoceles pequeños, con diámetros de venas varicosas <3 mm, no se beneficien de la varicocelectomía.
- Técnicas de Reproducción Asistida (TRA): Se pueden utilizar técnicas de reproducción asistida, como IIU, FIV o ICSI si los parámetros del semen no pueden mejorarse con medicamentos o cirugía.
- Inseminación Intrauterina (IIU): Pacientes con infertilidad idiopática suelen tener buenos resultados con inseminación intrauterina (leer más).
- Fecundación In Vitro (FIV): La FIV implica la fertilización del óvulo en un laboratorio. Se suelen poner en contacto en promedio 100.000 espermatozoides por cada óvulo en un medio especial.
- Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI): No parece haber ninguna diferencia en resultados de embarazo si el esperma utilizado para la ICSI proviene de semen eyaculado o de extracción testicular directa (Biopsia o TESE). Los varones con morfología espermática anómala serán candidatos a la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) (8).
Es importante que la elección de un tratamiento de fertilidad se base en los parámetros de salud reproductiva de ambos miembros de la pareja. No todos los casos de infertilidad masculina se pueden tratar eficazmente con intervenciones.
Por ello recalca la necesidad de disponer de ensayos clínicos de alta calidad sobre infertilidad masculina, que mejoren la comprensión de sus causas. “Existe una necesidad no cubierta de intervenciones médicas destinadas a mejorar la calidad del semen.
Factores Genéticos en la Infertilidad Masculina
Las causas genéticas de infertilidad son al menos el 15% de las etiologías, aumentando hasta el 25% en casos de azoospermia. A través del desarrollo y avance en biología molecular, en el futuro se podrán identificar otras causas genéticas que actualmente son categorizadas como infertilidad de origen idiopático.
Hombres con azoospermia son los de mayor riesgo de ser portadores de una anomalía genética llegando al 25% de los casos. Este riesgo disminuye progresivamente mientras aumenta la concentración espermática18.
- Aneuploidías: Son las responsables del 15% de las azoospermias no obstructivas y oligozoospermias severas (menores a 5 millones/ml)19,20. Se diagnostican a través de la realización de un cariotipo. La más frecuente es el síndrome de Klinefelter (47XXY), que se presenta en 1 de 500-600 nacidos vivos21 y que en azoospermias no obstructivas puede tener una frecuencia de 1 en 722. Es una causa frecuente, pero sub diagnosticada.
- Alteraciones estructurales de cromosomas: Dentro de las anomalías estructurales en cromosomas autosómicos, las translocaciones Robertsonianas, inversiones o translocaciones reciprocas se encuentran 10 veces más frecuentes en hombres con oligozoospermia severa (4-8%) que en hombres normozoospérmicos25.
- Microdeleción del cromosoma Y: En la región AZF del brazo largo del cromosoma Y, se encuentran múltiples genes que participan en la espermatogénesis26. La microdeleción del cromosoma Y (MCY) se encuentra en el 8-12% de hombres azoospérmicos y 3-5% de oligozoospermias severas26. Es una mutación de novo - prevalencia 1:1000 a 1:5000 recién nacidos vivos.
Tabla 1: Valores de referencia del espermiograma (OMS 2010)
| Parámetro | Valor de referencia |
|---|---|
| Volumen | ≥ 1.5 mL |
| Concentración espermática | ≥ 15 millones/mL |
| Motilidad progresiva | ≥ 32% |
| Morfología | ≥ 4% (criterios estrictos de Kruger) |
| Vitalidad | ≥ 58% |
Tabla 2: Frecuencia de alteraciones en el espermiograma en hombres en estudio por infertilidad (2010)
| Alteración | Frecuencia |
|---|---|
| Oligozoospermia | 24.7% |
| Astenozoospermia | 24.9% |
| Teratozoospermia | 31.1% |
| Oligo-astenozoospermia | 14.2% |
| Oligo-asteno-teratozoospermia | 5.1% |
Autora: Dra. Andrea Sánchez, embrióloga en Ginefiv.
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