El control gestacional es esencial para monitorizar la salud y el desarrollo de la madre y del bebé a lo largo del embarazo. Durante el embarazo, deberás seguir una serie de controles obstétricos que incluyen diferentes pruebas complementarias, todas ellas dirigidas al cribado y al diagnóstico de diferentes procesos propios de este periodo.
En esta guía te proporcionamos un desglose trimestral de las citas médicas, pruebas y cribados necesarios para un embarazo de bajo riesgo. Los principales objetivos del control prenatal son identificar aquellos pacientes de mayor riesgo, con el fin de realizar intervenciones en forma oportuna que permitan prevenir dichos riesgos y así lograr un buen resultado perinatal. Esto se realiza a través de la historia médica y reproductiva de la mujer, el examen físico, la realización de algunos exámenes de laboratorio y exámenes de ultrasonido.
Además es importante promover estilos de vida saludables, la suplementación de ácido fólico, una consejería nutricional y educación al respecto.
Control Preconcepcional
Lo ideal es que los cuidados prenatales se inicien antes de la concepción. Hoy en día es más frecuente que las parejas programen sus embarazos, lo cual permite que consulten antes al especialista, con el objetivo de reducir los riesgos que sean modificables. Sin embargo, aún existe una proporción significativa de embarazos que no son planeados, en los cuales las consecuencias negativas de muchos comportamientos, enfermedades y medicamentos podrían afectar el desarrollo de un embarazo precoz y a menudo dañar al feto, antes de que la mujer se dé cuenta que está embarazada.
Se debe obtener la historia médica personal y reproductiva completa; la historia de salud de la pareja y las conductas de riesgo psicosocial. Se debe realizar un examen físico general (IMC, presión arterial), un examen ginecológico, PAP. Hay que desarrollar también exámenes de laboratorio según corresponda (Hematocrito-Hb, Urocultivo, Grupo Rh y Coombs, VDRL, VIH).
El control preconcepcional incluye una serie de intervenciones destinadas a identificar y modificar los riesgos médicos, de comportamiento y psicosociales con el objetivo de cuidar la salud de la mujer u obtener un resultado perinatal, a través de la prevención y el manejo. Se debe considerar historia familiar, historia genética, estado nutricional, ingesta de ácido fólico, factores ambientales, exposición ocupacional y teratógenos.
Sumado a esto, hay que evaluar tabaquismo, consumo de alcohol, uso de drogas, uso de medicamentos, estado inmunológico, depresión, violencia familiar, intervalo entre gestaciones y conductas de riesgo de ETS. Pacientes con patologías crónicas como diabetes y epilepsia deben ser aconsejadas para optimizar el control de su enfermedad antes del embarazo, el cual no debe recomendarse hasta obtener un control óptimo.
Una mujer sana debe comenzar a tomar ácido fólico (400mg/día), idealmente dos meses antes de la concepción y continuarlo hasta al menos las 12 semanas (3-5). Como la gran mayoría de los embarazos no son planificados, en Chile desde el año 2000, se fortifican las harinas con ácido fólico, micronutriente que debe estar presente en la dieta de las mujeres antes de la concepción, a fin de prevenir las malformaciones del tubo neural. Esta intervención permitió una reducción de más de 50% de las tasas de defectos del tubo neural (6).
Se deberían ofrecer las vacunas para Rubeola, Varicela o Hepatitis B a las pacientes susceptibles y el embarazo debe evitarse por un mes luego de haber recibido la vacuna, aunque no hay evidencia que sugiera que sean dañinas si se embarazan antes (7). Es necesario también identificar e intervenir problemas de fertilidad (derivar según corresponda) y facilitar el acceso a servicios de planificación familiar cuando se desee posponer el embarazo.
Primer Control Prenatal
Los controles deben comenzar tan pronto como el embarazo sea sospechado, idealmente antes de las 10 semanas, especialmente en pacientes con patologías crónicas o que hayan tenido abortos o malformaciones del tubo neural. Una vez confirmado el embarazo, debes pedir cita con tu ginecóloga o ginecólogo, que se realizará entre las semanas 7 y 9.
Incluye una serie de controles, generalmente entre 7 y 11 visitas, aunque el número óptimo para un control adecuado en pacientes de bajo riesgo es algo en continua discusión. Aunque la frecuencia óptima es discutida, el tiempo y el contenido de los controles debe ser determinado de acuerdo a las necesidades y riesgo de cada mujer o su feto. Una mujer embarazada debe tener acceso a una consulta de emergencia las 24 horas del día.
La OMS, en base a un estudio multicéntrico realizado en 2003, recomienda un Modelo Control Prenatal en embarazos de bajo riesgo, con menor número de controles (4) que lo utilizado habitualmente hasta esa fecha, enfatizando aquellas acciones que han mostrado ser efectivas para mejorar los resultados maternos y perinatales; medicina basada en evidencia. Sin embargo, en embarazadas con factores de riesgo materno o fetal, se debe diseñar un programa específico de seguimiento personalizado.
Los objetivos del control prenatal son:
- Evaluar el estado de salud de la madre y el feto
- Establecer la Edad Gestacional
- Evaluar posibles riesgos y corregirlos
- Planificar los controles prenatales
- Indicar ácido fólico lo antes posible, para la prevención de defectos del tubo neural
Según el Manual Ministerio de Salud 2008 el Objetivo general del Control Prenatal es:
- Controlar la evolucion de la gestación
- Fomentar estilos de vida saludables
- Prevenir complicaciones
- Diagnosticar y tratar oportunamente la patología
- Derivar a niveles de mayor complejidad cuando corresponda
- Preparar a la madre, su pareja y familia, física y psíquicamente para el parto y nacimiento, ayudándoles a desarrollar sus respectivos roles parentales.
La frecuencia recomendada para un embarazo no complicado es:
- Cada 4 semanas durante las primeras 28 semanas
- Cada 2-3 semanas entre la semana 28 a la semana 36
- Semanalmente después de las 36 semanas
En relación al esquema recomendado en el Manual Ministerio de Salud, 2008, la periodicidad del control prenatal dependerá del grado de riesgo obstétrico evaluado en el primer control, idealmente antes de las 20 semanas y de los controles posteriores a las 25-30-34-37-40 semanas.
Evaluación Inicial
En el primer control se debe realizar una historia médica completa, solicitar algunos exámenes de laboratorio e impartir educación acerca de un embarazo saludable. Además, se debe realizar un examen físico, pesar, medir y calcular el IMC (Índice de Masa Corporal), con lo cual se puede determinar la ganancia de peso recomendada.
Historia Clínica
Es fundamental para evaluar el estado de salud actual y detectar la existencia de posibles factores de riesgo. Son importantes los antecedentes de riesgo en embarazos previos -como partos prematuros, restricción de crecimiento y enfermedades hipertensivas-que tienen alto riesgo de repetirse en embarazos posteriores. También se debe revisar la historia menstrual para determinar edad gestacional, aunque ésta debe ser confirmada a través de ecografía precoz; enfermedades crónicas preexistentes; hábitos de riesgo (tabaquismo, alcohol y drogas, entre otros). Antecedentes familiares de diabetes, hipertensión y restricción de crecimiento en la línea materna aumentan la probabilidad de aparición en la paciente embarazada. También debe ser considerada la historia familiar de malformaciones o enfermedades genéticas.
Examen Físico
Busca cualquier indicio de patología sistémica con énfasis en el sistema cardiovascular, que enfrenta una importante sobrecarga durante el embarazo. Incluye peso, talla y presión arterial. Examen gineco-obstétrico, revisar mamas, visualizar cuello del útero con espéculo, realizar Papanicolaou si éste no está vigente. Si se detecta flujo vaginal sintomático, estudiarlo y tratarlo.
Puede realizarse tacto bimanual para identificar características del cuerpo y cuello uterino y tumoraciones, aunque mucha de esta información puede ser obtenida a través del examen de ultrasonido, por lo cual no se recomienda de rutina. Evaluar pelvis ósea, vagina y periné.
El examen obstétrico abdominal adquiere importancia desde las 12 semanas, ya que el útero comienza a aparecer sobre el pubis y es posible escuchar LCF con ultrasonido. La auscultación de latidos con estetoscopio de Pinard puede realizarse a partir de las 18 semanas.
La altura uterina puede ser medida para estimar el crecimiento fetal a partir de las 20 semanas, desde el borde superior de la sínfisis pubiana hasta la parte más alta del fondo del útero. La altura del útero en centímetros entre las 18-32 semanas, es prácticamente igual a la edad gestacional en semanas. Diferencias de más de 3 cm deberían ser estudiadas con ultrasonido para evaluar volumen de líquido amniótico y crecimiento fetal. Existen tablas con las mediciones para cada edad gestacional en las cuales es posible evaluar grado de normalidad de las mediciones efectuadas. Considerar, además, que en la altura uterina puede influir el peso materno, el llene vesical, la presencia de miomas uterinos, el embarazo múltiple y la presentación fetal.
Exámenes de Laboratorio en el Primer Trimestre
Los exámenes de laboratorio son cruciales para identificar posibles riesgos y asegurar un embarazo saludable. Estos exámenes incluyen:
- Grupo Rh y Coombs: Permite identificar a pacientes Rh negativo y establecer si están o no sensibilizadas.
- Hemograma: Permite diagnóstico de anemia y tratamiento (11). La serie blanca permitiría identificar eventuales infecciones y enfermedades de baja frecuencia, pero muy importantes, como leucemias. El recuento de plaquetas puede detectar trombocitopenia.
- Glicemia: En ayunas en el primer control para identificar pacientes con diabetes pregestacional (tipo I y II).
- Sedimento orina y urocultivo: Para identificar pacientes con infección urinaria y bacteriuria asintomática y así disminuir riesgo de pielonefritis.
- VDRL o RPR: Permite diagnóstico de embarazadas con sífilis y tratamiento oportuno para prevenir la infección fetal o reducir el daño.
- VIH: Para el diagnóstico de madres portadoras de VIH, con el fin de prevenir la transmisión vertical. El examen debe repetirse entre las 32-34 sem en pacientes con conductas sexuales de riesgo.
- Hepatitis B: Antígeno de superficie, para detectar pacientes portadoras y prevenir el contagio del recién nacido, mediante la administración de la vacuna.
En algunos países (Inglaterra, Australia) se recomienda ofrecer test para detectar Chlamydia y Gonorrea en pacientes menores de 25 años, con el fin reducir riesgo de parto prematuro, RPM y bajo peso. También se recomienda test para detectar inmunidad para Rubeola, con el objeto de identificar pacientes susceptibles a la vacunación postnatal (protección para el embarazo siguiente).
La detección de déficit de vitamina D se recomienda en pacientes de alto riesgo (poco expuestas a la luz, piel oscura, obesas), tanto en la guía británica como en la australiana. La realización descreeningpara hipotiroidismo es controversial, aunque muchas sociedades lo recomiendan.
Ecografía del Primer Trimestre
Ecografía del primer trimestre (semanas 11-13). Idealmente, se realiza en la semana 12. Se evalúa la anatomía fetal y se mide el pliegue nucal (o la translucencia nucal, TN), un marcador clave para la detección del síndrome de Down.
Se recomienda examen de ultrasonido entre las 11-14 semanas para precisar edad gestacional según longitud céfalo-nalgas y determinar el riesgo de aneuploidías, con evaluación de translucencia nucal, hueso nasal más bioquímica materna (PPAPA, hCG) se obtienen cifras de detección de un 95% para Síndrome de Down con 5% de falsos positivos. Además, es posible en este examen evaluar el riesgo de desarrollo futuro de preeclampsia o restricción de crecimiento fetal, a través de la evaluación por Doppler de las arterias uterinas (19). Si se detecta este riesgo, se recomienda administrar aspirina en dosis bajas (100mg) antes de las 16 semanas para reducirlo (20).
Está disponible en el mercado un test para el diagnóstico prenatal no invasivo, que analiza el DNA libre fetal en sangre materna, con lo cual es posible detectar trisomías 13,18, 21, y algunas aneuploidías asociadas a los cromosomas sexuales, a partir de las 10 semanas de embarazo, con sensibilidades mayores al 98% y muy baja tasa de falsos positivos (< 0.5%) (21-23). Sin embargo, aún no se recomienda como screening en población de bajo riesgo. Es importante tener claro que no es un test diagnóstico, ya que un resultado positivo requiere confirmación con estudio invasivo y un resultado negativo no excluye por completo la posibilidad de que exista una aneuploidía.
La importancia de la Ecografía en el 1er Trimestre del Embarazo
Triple Screening
Una vez completada la ecografía, el laboratorio donde te realizaste la analítica realizará el cálculo del triple screening. Combinando datos de tu historia clínica (la edad como valor más importante), analítica (hormonas placentarias, BHCG y PAPP-A) y de la ecografía (medición de la TN y del CRL) se obtendrá un riesgo de síndrome de Down.
El cribado combinado del primer trimestre, también conocido como triple screening, es una prueba bioquímica que hoy en día se hace de forma rutinaria a todas las embarazadas para determinar el riesgo de que el bebé tenga alteraciones congénitas.
Esta estimación se hace a partir de los siguientes parámetros que el ginecólogo obtiene del análisis de sangre y la ecografía del primer trimestre:
- El pliegue o translucencia nucal.
- Marcadores bioquímicos: proteína placentaria asociada al embarazo (PAPP-A) y beta-hCG libre.
- Edad de la madre, peso, número de fetos, etc.
Los valores obtenidos se comparan con unas tablas realizadas de acuerdo a un patrón de normalidad en relación con la semana de embarazo. En función del índice de riesgo (IR) obtenido en el triple screening, será necesario o no hacer otras pruebas diagnósticas invasivas con el objetivo de descartar alteraciones cromosómicas.
Los índices de riesgo se interpretan de la siguiente manera:
- IR ≥ 1 en 50: hay riesgo de sufrir cromosomopatías. Habrá que hacer una amniocentesis o biopsia corial para confirmar el resultado.
- IR 1 en 50 ‐ 1 en 250: riesgo medio. Se recomienda hacer un test de ADN fetal en sangre materna y, en función del resultado, hacer pruebas prenatales invasivas o no.
- IR < 1 en 250: el riesgo es muy bajo.
Controles Posteriores
En los controles hay que buscar signos de bienestar fetal como la percepción y número de movimientos fetales. Se debe buscar signos y síntomas de preeclampsia (cefalea, tinitus, fotopsias, edema extremidades, alza de cifras tensionales >140/90); síntomas de infección urinaria (disuria, poliaquiuria, tenesmo); de amenaza de parto prematuro (contracciones, pérdida de sangre o fluidos por la vagina) y de colestasia intrahepática del embarazo (prurito palmo-plantar de predominio nocturno).
Es importante que realices todas las visitas que te recomienda tu especialista, para poder comprobar que todo está en orden y bajo control.
Tabla 1: Resumen de exámenes y pruebas en el primer trimestre
| Examen/Prueba | Semana | Objetivo |
|---|---|---|
| Primera visita | 7-9 | Historia clínica, examen físico, pruebas iniciales |
| Ecografía | 11-13 | Edad gestacional, anatomía fetal, translucencia nucal |
| Analítica | Variable | Grupo Rh, Coombs, hemograma, glicemia, infecciones |
| Triple screening | Después de la ecografía | Riesgo de síndrome de Down |
El seguimiento adecuado de estas recomendaciones durante cada trimestre del embarazo es fundamental para asegurar la salud de la madre y el bebé.