Ignaz Phillipp Semmelweis, una de las figuras cimeras de la historia de la obstetricia, nace en Buda, (orilla derecha del río Danubio, capital de Hungría) en 1818. Estudia medicina en Viena, en donde recibe el apoyo y las enseñanzas de Karl von Rokitansky, uno de los grandes del desarrollo de la naciente rama de la anatomía patológica. También es discípulo de Hebra, dermatólogo, otro de los notables de la medicina vienesa de mediados del siglo XIX.
Ignaz Semmelweis
El Problema de la Fiebre Puerperal
Hasta mediados del siglo XIX, una de las principales complicaciones tras el parto era la llamada sepsis puerperal o infección postparto. Una vez desprendida la placenta, los vasos de la pared uterina donde estaba adherida quedan abiertos hasta que se contraen. Durante ese tiempo es posible que los gérmenes de las manos de la persona que atiende a la mujer en el parto penetren en el organismo a través de ellos, produciendo una infección generalizada y muchas veces la muerte si no se aplica el tratamiento adecuado.
Está preocupado por la altísima frecuencia de las muertes de las parturientas debidas a la fiebre puerperal. Decenas de madres mueren en el hospital en medio de episodios de dolor, fiebre y fetidez. Ignaz Phillipp Semmelweis conmovido, observa, estudia, mide, cuantifica, reflexiona.
Las Observaciones de Semmelweis
Tres años después, el obstetra húngaro Ignaz Semmelweis (1818-1865) observó una gran disparidad en la mortalidad de mujeres ingresadas en dos salas de maternidad del Hospital General de Viena en el que trabajaba. La Clínica I era atendida por médicos y estudiantes de medicina y la mortalidad oscilaba entre el 10 y el 20%. En la Clínica II, asistida por profesorado y estudiantes de matrona, la mortalidad se reducía al 3%. El tipo de asistencia practicada en las dos clínicas era similar.
Comienza a apreciar diferencias en las frecuencias de presentación de la enfermedad entre las dos salas de maternidad y concluye después de grandes esfuerzos y búsquedas con la elaboración de un nuevo concepto: existe una «materia cadavérica» que es transportada por las manos de los médicos y estudiantes que tienen a su cargo la atención de las madres en trance de parto y genera en ellas la fatal enfermedad.
Esta disparidad era bien conocida por las parturientas que acudían el hospital. Se trataba de mujeres pobres que optaban así por una asistencia gratuita a cambio de aceptar que los estudiantes de medicina y las matronas hicieran sus prácticas con ellas. El ingreso en una u otra clínica se hacía en días alternos y las mujeres suplicaban no ser admitidas en la Clínica I por miedo a morir poco después de dar a luz.
Semmelweis observó también que las mujeres que ingresaban tarde y ya habían dado a luz en su casa o en un coche, rara vez enfermaban por fiebre puerperal.
La prueba definitiva del origen de la infección la proporcionó en 1846 la muerte de un amigo de Semmelweis, Jakob Kolletschka, médico forense del hospital. Falleció tras sufrir una infección generalizada originada por una picadura anatómica, un corte que se produjo en un dedo con un escalpelo mientras realizaba la autopsia a una mujer muerta por fiebre puerperal. Cuando a su vez se le practicó la autopsia, Semmelweis observó alteraciones similares a las sufridas por las mujeres con infección postparto, unos acúmulos de pus distribuidos por todo el organismo.
Estatua de mármol de Ignaz Semmelweis, por A. Strobl, localizada en el Hospital Szent Rókusde Budapest.
La Solución Propuesta: Higiene de Manos
Propone el uso de soluciones con cloruro de calcio para el lavado de manos de los médicos antes de atender y examinar a sus pacientes. Esta medida se inicia a mediados de mayo de 1847.
El lavado de las manos con agua y jabón no hacía desaparecer por completo el olor a cadáver, por lo que Semmelweis pensó que no se eliminaban todas las partículas cadavéricas. En 1847 ordenó que todo aquel que asistiera a la sala de partos, tanto médicos como estudiantes, se lavara las manos con agua clorada, una disolución de hipoclorito cálcico utilizado desde el siglo XVIII para eliminar el mal olor de la putrefacción.
Minuciosamente anota durante temporadas el comportamiento de las muertes y descubre que, con la medida del lavado de manos, éstas disminuyen extraordinariamente. Consulta los archivos y registros del hospital de maternidad de Viena desde su apertura en 1784 hasta 1848. Elabora tablas con los datos de partos, defunciones, y tasas de mortalidad para esos años. Registra enormes diferencias en las tasas de mortalidad, por ejemplo, del 12.11% en 1842 contra el 1.28% en 1848.
Un mes después, la mortalidad en la sala 1 era muy similar a la observada en la sala 2. Al cabo de un año, la mortalidad bajó al 1%.
Etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal. Portada de la obra de I. Semmelweis.
Resistencia y Tragedia
Unos resultados tan contundentes no sirvieron para convencer al jefe del servicio de la sala de maternidad para el que trabajaba, Johann Klein, quien desaprobó sus prácticas y limitó su actividad clínica. En Budapest, Semmelweis aplicó con éxito su método, tanto en la sala de obstetricia del hospital de St. Rochus, como en la Unidad Maternal de la Universidad.
Publicó en 1861 su obra Etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal, la cual fue recibida con hostilidad por la comunidad médica. Se opusieron a sus ideas personalidades de la talla del patólogo Rudolph Virchow.
Semmelweis, hombre de carácter difícil, no supo asimilar las críticas a su trabajo. En 1865 una grave demencia, debida quizá a una sífilis terciaria, hizo que Skoda acudiera a Budapest para trasladarlo a Viena, en donde quedó ingresado en una clínica para enfermos mentales. Semmelweis se resistió a ser internado y fue duramente golpeado por los trabajadores de la institución, que lo inmovilizaron con una camisa de fuerza. Posiblemente le ocasionaron una herida cuya gangrena le produjo la muerte tres semanas después.
Durante mucho tiempo se creyó que antes de ser trasladado a Viena, Semmelweis entró en la sala de disección de anatomía de la Universidad de Budapest y, delante de los estudiantes, abrió un cadáver con lesiones purulentas y se autolesionó en un dedo con el escalpelo.
La idea de que era el propio personal médico el que podía transmitir determinadas enfermedades infecciosas, mortales muchas veces, resultaba difícil de admitir. Faltaba una interpretación sólida que la sustentara y tal fue el papel de la teoría microbiana de la enfermedad en el último cuarto del siglo XIX. El proceso no fue sencillo, ni exento de polémicas.
En 1879, se celebró un congreso en la Academia de Medicina de París, en el cual el ginecólogo Edouard Hervieux criticó con dureza la teoría de los gérmenes como causa de la sepsis puerperal. Uno de los asistentes le interrumpió, subió al estrado y dibujó en la pizarra una hilera de puntos mientras decía: «Aquí están sus gérmenes, señor». Era Luis Pasteur y mostraba los estreptococos, microorganismos causantes de la infección postparto según experimentos que acababa de realizar.
El Legado de Semmelweis
Ignaz Phillipp Semmelweis escribe en 1857 su obra «DE LA ETIOLOGÍA, EL CONCEPTO Y LA PROFILAXIS DE LA FIEBRE PUERPERAL«. Este extraordinario ejemplo de observación metódica, raciocinio y reflexión, es el resultado de uno de los más auténticos casos de compromiso personal con la vocación de médico. La obra sólo es publicada en 1860. Lo que hoy parece tan evidente, representó en su momento un cambio de visión asimilado por pocos. Tuvo que avanzar en medio de incomprensiones y de dificultades.
Sin exagerar, guardadas las debidas proporciones, la importancia del aporte de Semmelweis a la obstetricia no ha sido aún superado siquiera por los avances de las nuevas tecnologías genéticas de los últimos años del siglo XX. La historia ha comprendido a este obstetra húngaro de modo cabal y justo después de su muerte. Su vida es la de un hombre que lucha con entereza y sin vacilación por sus ideales y convicciones.
En Viena, en el año de 1847, el Dr. Ignaz Semmelweis (1818‐1865) introdujo nuevas pautas institucionales y de comportamiento que involucraban el lavado de manos con el fin de reducir la tasa de fiebre puerperal entre las mujeres que daban a luz en la Clínica Obstétrica del Hospital General de Viena, el Allgemeines Krankenhaus. Fue su posición intervencionista y la interpretación de los datos, lo que condujo a cambiar el comportamiento de sus colegas en la organización.
A partir de 1847, todos los doctores y los estudiantes fueron obligados a lavarse las manos en una solución de limón clorada antes de trabajar en las salas de parto y después de cada exploración vaginal. La tasa de “pyemia” -como llamó a la enfermedad- disminuyó del 18% a menos del 3% en tan sólo unos meses.
IGNAZ SEMMELWEIS Y LA IMPORTANCIA DE LAVARSE LAS MANOS
Infección Puerperal en la Actualidad
La infección puerperal es una complicación obstétrica frecuente. La importancia de este tipo de infecciones requiere un diagnóstico seguro, rápido y eficaz, así como un tratamiento antibiótico y ocasionalmente quirúrgico. A menudo las pacientes presentan síntomas iniciales de infección puerperal tras el alta, demandando la asistencia en el servicio de urgencias.
La fiebre puerperal se define como temperatura igual o superior a 38o al menos durante dos días y entre los días 2o y 10o tras el parto. Se puede deber a causas genitales o extragenitales. Las genitales son: endometritis, infección de la episotomía o de la laparotomía de la cesárea, fascitis necrotizante, mastitis, tromboflebitis pélvica séptica.
Causas Genitales de la Fiebre Puerperal
- Endometritis: Es la causa más frecuente de fiebre puerperal. En la mayoría de los casos se produce por vía ascendente tras la colonización microbiana cérvico-vaginal. Los factores de riesgo son el parto por cesárea, el número de exploraciones previas, tiempo de bolsa rota mayor de 6 horas, duración del parto de más de 8 horas, presencia de meconio, alumbramiento manual, diabetes, corioamnionitis, heridas y desgarro del canal de parto. La mayoría se corresponden con infecciones polimicrobianas.
- Infección de la episiotomía: Es una complicación poco frecuente, en torno al 1%, disminuyendo su incidencia debido al perfeccionamiento de la técnica quirúrgica y la asepsia en el paritorio. Se producen en su mayoría por agentes polimicrobianos. A la exploración se aprecian signos inflamatorios locales, como dolor, eritema y edema.
- Infección de la herida quirúrgica: Aparece en un 2-5% de todas las cesáreas. Son factores predisponentes la cesárea urgente, tiempo quirúrgico prolongado, corioamnionitis, obesidad o malnutrición, anemia o alteraciones de coagulación e inmunosupresión. Se debe a gérmenes de la flora cutánea (estafilococo) o contenidos en la cavidad amniótica, procedentes del tracto genital inferior, siendo polimicrobianas en un 63%, anaerobias en un 30% y aerobias en un 7%.
- Fascitis necrotizante: Es una complicación poco frecuente, pero potencialmente muy grave. Se debe sospechar su diagnóstico ante una rápida ascensión de signos de celulitis en las primeras 24 horas, afectación del estado general de la paciente, desarrollo y extensión a tejidos adyacentes o presencia de crepitación. Causada por Estreptococo pyogenes, Clostridium perfringens o polimicrobiana.
- Tromboflebitis pélvica séptica: Es una complicación puerperal infrecuente con mortalidad mínima que puede aparecer tras parto vaginal (1/2.000) o tras endometritis postcesárea (1-2%). Hay que sospecharla ante fiebre persistente de origen desconocido; se produce por la combinación de tres factores: hipercoagulabilidad, lesión vascular por infección o traumatismo y estasis venoso.
Otras Causas de Fiebre Puerperal
- Complicaciones respiratorias: Atelectasia o neumonía por aspiración bacteriana.
- Tromboflebitis venosa: Tanto la superficial como la profunda pueden originar fiebre puerperal.
- Pielonefritis: Suele aparecer tras la primera semana de puerperio y se manifiesta como bacteriuria con piuria, vómitos, fiebre en picos con escalofríos y dolor lumbar.
- Absceso pélvico: Se caracteriza por fiebre intermitente a pesar de tratamiento antibiótico adecuado en una infección pelviana.
- Crisis de tirotoxicosis: Se manifiesta por fiebre, disfunción cardiovascular (taquicardia, arritmias), gastrointestinal (vómitos, diarrea, dolor abdominal) y alteraciones del sistema nervioso central (agitación, desorientación, estupor e incluso coma).
- Fiebre de origen medicamentoso: Consecuencia de alergia a fármacos.
Tratamiento
El tratamiento depende de la severidad del cuadro infeccioso. En los casos más leves, sólo con celulitis no complicada, es suficiente con un solo antibiótico. Si hay líquido en la herida requiere drenaje o realizar cultivo del material. Si ese material es seroso suele ser suficiente con el drenaje; si es de características purulentas se debe realizar drenaje, limpieza y curas de la herida, estableciendo antibiótico según el cultivo, generalmente antibióticos de amplio espectro.
En casos de fascitis necrotizante, se recomiendan antibióticos empíricos en el inicio del tratamiento con ampicilina-sulbactam; clavulánico-cicarcilina o cefotetan, hasta tener antibiograma.
Higiene de Manos en la Actualidad
Durante siglos la higiene de manos se ha considerado una medida higiénica básica para prevenir infecciones no solo en los hospitales sino también en la comunidad, pero no fue hasta 1847 que Ignaz Semmelweis en Viena y Oliver Wendel en Boston relacionaron explícitamente la adquisición de infecciones con la higiene de las manos.
Lavarse las manos con agua y jabón es un gesto muy simple. Y, sin embargo, puede ser clave para la supervivencia de millones de personas, ante todo para los niños. Porque ellos son más vulnerables a los efectos, por ejemplo, de la diarrea y de las infecciones respiratorias, que pueden surgir sin una higiene adecuada.
Therese Dooley, del Programa sobre Saneamiento e Higiene de UNICEF, lo explica: «El principal mensaje que queremos hacer llegar es la importancia del lavado de manos, pero no cualquier enjuague rápido: es importante lavarse las manos correctamente con agua y jabón en momentos clave del día.
La práctica llegó desde las salas de operaciones hasta otros espacios, mostrando que este simple gesto contribuye a evitar enfermedades y salvar vidas.