El estreñimiento es un problema digestivo común en la infancia que genera numerosas consultas pediátricas, tanto en atención primaria como especializada. Aunque puede ser preocupante para los padres, en la mayoría de los casos, el estreñimiento infantil es funcional y se puede manejar con cambios en la dieta y hábitos.
¿Qué es el estreñimiento?
El estreñimiento no es una enfermedad en sí misma, sino un síntoma caracterizado por un retraso o dificultad en la defecación, asociado a malestar en el paciente. Más del 90% de los estreñimientos diagnosticados en edad infantil, se engloban dentro de los trastornos funcionales y, solamente en un 5-10% de las ocasiones, forman parte de patologías de origen orgánico.
Prevalencia del estreñimiento infantil
El estreñimiento tiene una prevalencia real en los niños desconocida, pero se manejan cifras que oscilan entre el 0,7 y el 29,6%(4); estas cifras tan dispares se deben a las diferencias en los criterios de inclusión: mientras en unos estudios son estrictos (criterios de Roma III), en otros, el diagnóstico se realiza mediante entrevista a los padres. Se presenta en un 3-5% de nuestras consultas de Atención Primaria y un 10-25% de las consultas especializadas de Gastroenterología Infantil.
Causas del estreñimiento infantil
Los lactantes y los niños son particularmente propensos a padecer estreñimiento en tres periodos de tiempo. El primer periodo es cuando se introducen los cereales y los alimentos sólidos en la dieta del niño, el segundo es al retirar el pañal y el tercero, al comenzar el colegio.
Aproximadamente, un 95% de los casos de estreñimiento no tienen una causa orgánica reconocida (estreñimiento funcional). En los lactantes, el cambio de leche materna a la artificial disminuye el número de las deposiciones y esto provoca consultas y demandas de tratamiento para un problema inexistente.
El comienzo de la etapa escolar, en niños que ya controlan sus esfínteres, es otro momento crucial en el desencadenamiento del estreñimiento: permanecen durante horas sentados, aguantando las ganas de defecar. A esto se une, a veces, un rechazo de los baños públicos, pudiendo ocasionar el inicio de actitudes retentivas. Previamente, hemos reseñado ya el antecedente de dolor con la defecación, que aparece en muchos de estos niños, debido a fisuras, dermatitis perianal, etc.
Los factores psicológicos también deben tenerse en cuenta: el estreñimiento se ha asociado significativamente al estrés (motivado por circunstancias familiares adversas, problemas escolares, etc.).
Causas orgánicas del estreñimiento
El 5-10% de los casos de estreñimiento diagnosticados en la etapa infantil se deben a causas de origen orgánico. Una de las enfermedades que más nos interesa descartar, y precozmente, es la enfermedad de Hirschsprung (EH). Afecta a 1/5000 recién nacidos, siendo más frecuente en varones (4:1). Consiste en una ausencia de células ganglionares en la pared intestinal que se extiende desde el ano; en un 75%, afecta únicamente al rectosigma, pero en el 10% de los casos, se afecta todo el colon.
Síntomas del estreñimiento funcional
Los padres de los niños afectos de estreñimiento van a consultar frecuentemente por: abdominalgia, dificultad para realizar la deposición, deposiciones duras y de gran tamaño, defecación dolorosa y sangrado rectal provocado por fisuras anales; con menor frecuencia, la consulta es provocada por la encopresis.
- No hay deposiciones durante 2 o 3 días más de lo habitual
- Deposiciones duras o dolorosas
- Heces grandes
- Gotas de sangre en el exterior de las heces. En ocasiones, la evacuación de heces grandes y duras puede causar un pequeño desgarro o fisura anal. Las fisuras anales son dolorosas y pueden causar hebras de sangre roja brillante que se observan en la parte externa de las heces o en el papel higiénico.
En niños mayores de 1 año puede haber escapes de heces blandas, muy malolientes, sin ser percibidos.
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Diagnóstico del estreñimiento
El diagnóstico del estreñimiento debe realizarse en el ámbito de la Atención Primaria. Como en todas las patologías, ante un niño que se presenta en la consulta con estreñimiento, hay que realizar una minuciosa anamnesis y un examen físico detallado, que muchas veces es suficiente para establecer el diagnóstico.
Resulta fundamental conocer el momento de inicio del problema, si se trata de un niño que lo presenta desde el nacimiento o si por el contrario es un niño con ritmo intestinal normal que en cierto momento modifica sus hábitos. Esto último es lo más frecuente y casi siempre orienta a un pronóstico favorable.
Se debe hacer un registro de las deposiciones, conociendo tanto su frecuencia, como su color, consistencia, tamaño y, por supuesto, se debe investigar la actitud del niño frente a ellas: si lo rechaza, si llora… Para facilitarlo, debemos recurrir a calendarios y a escalas, como ya se ha explicado. Es importante preguntar si hay dolor o sangrado con la defecación.
De la misma manera, hay que interrogar acerca de la alimentación del niño, lo cual también va a permitir detectar errores nutricionales que influyen negativamente en el estreñimiento.
Exploración física
En último lugar, no hay que dejar de realizar un examen de la región anal y perianal, incluyendo, cuando sea preciso un tacto rectal que, en ocasiones, puede ser de gran utilidad; no obstante, no debe realizarse de rutina en el estreñimiento no complicado.
Con la inspección, se deben descartar erosiones, tumefacciones y malformaciones, como ano imperforado o mal posicionado. Además, se debe realizar una exploración neurológica de la zona, viendo los reflejos e incluyendo las extremidades inferiores, para valorar el tono y la fuerza muscular y los reflejos osteotendinosos.
Pruebas complementarias
Cuando el niño que se está valorando presenta un buen estado nutricional y una exploración física normal, casi nunca es preciso realizar más pruebas diagnósticas. En el resto de casos, hay que dirigir las mismas a la sospecha clínica, ya sea alergia, hipotiroidismo, hipercalcemia u otras. No se deben solicitar de rutina estos estudios de laboratorio, aunque en el caso de la alergia a la proteína de leche de vaca, los estudios son contradictorios y la evidencia dudosa.
- Analítica.
- Rx simple de abdomen. Tradicionalmente muy usada para determinar la ocupación del colon por heces.
- Ecografía. Ha sustituido, en muchos casos, a la Rx simple. Sirve para detectar la presencia de acúmulos de heces o fecalomas.
- Enema opaco. Detecta malformaciones anatómicas.
- Manometría anorrectal. Nos informa sobre alteraciones en los reflejos de la defecación (RIA y RAE).
- Biopsia rectal.
- Otros.
Se debe realizar diagnóstico diferencial con otras enfermedades de tipo funcional, como la disquecia del lactante (Tabla VI). Dentro de las causas orgánicas, una de las principales patologías con la que debemos establecer diagnóstico diferencial es la enfermedad de Hirschsprung.
Tratamiento del estreñimiento infantil
En el estreñimiento funcional, se ha estructurado clásicamente un tratamiento en dos etapas: desimpactación y mantenimiento, ambas imprescindibles para asegurar la adecuada evolución de esta patología. Previamente a pautar ninguna medida, se debe invertir en la consulta el tiempo que sea necesario para explicar a la familia la fisiopatología del estreñimiento.
No cabe duda de que si el estreñimiento se debe a una alergia, a hipotiroidismo, a un fármaco o a cualquier otra causa que posea un tratamiento específico, este debe añadirse a las medidas que se refieren al propio estreñimiento.
En primer lugar, se debe reeducar al niño en su hábito defecatorio y favorecer las deposiciones con los alimentos y la hidratación adecuados, lo que en numerosas ocasiones resulta definitivo para solucionar el problema. Para ello, debemos dar los consejos oportunos y hacer que el niño (y no solo los padres), se implique en llevar a cabo las medidas planteadas.
En segundo lugar, puede ser necesario recurrir a fármacos. Por último, puede ser necesario recurrir a la cirugía en algunos casos.
Es fundamental concienciar a los padres y cuidadores, al igual que al propio niño si tiene edad para comprenderlo, de la importancia de adquirir unos hábitos correctos a la hora de realizar las deposiciones.
Cuando el estreñimiento ya está instaurado, se debe reeducar la conducta, de forma que el niño dedique, al menos, diez minutos después de cada comida a sentarse en el WC, sin distracciones y bien apoyado (con un banzo para poner los pies y que no queden las piernas colgando). De la misma manera, se le debe insistir en que reconozca y atienda la necesidad en el momento y lugar que se presente, aunque al principio puede ser necesario que permanezca en los lugares que le resultan cómodos y familiares para realizar la reeducación de la defecación. Todo ello, se puede combinar con métodos de refuerzo positivo, como los sistemas de recompensas con cartulinas y pegatinas u otras similares.
Medidas dietéticas
Muy ligado a lo anterior, se encuentran los hábitos dietéticos, que en muchos casos son incorrectos. Se tiende a abusar de los precocinados y de los dulces, y cada vez se ingieren menos alimentos de la saludable dieta mediterránea, como son las frutas, las verduras y las legumbres.
Se debe asegurar una adecuada ingesta de fibra, que se puede cuantificar conociendo la cantidad de fibra de los alimentos (Tabla V). Se recomiendan dosis de 5 gramos al día a partir de los 6 meses y, en mayores de 2 años, la dosis en gramos se obtiene al sumar 5 más la edad del niño (p. ej., 13 gramos a los 8 años). Además de la fibra, para que esta sea efectiva, debe también realizarse una correcta hidratación, sin exceder de lo normal, lo cual permitirá que el volumen de las heces aumente y favorezca el peristaltismo intestinal.
Se ha recomendado el uso de oligosacáridos que, actuando como prebióticos, pueden resultar efectivos.
¿Cómo podemos corregirlo?
- Aumento de la ingesta de líquidos. La cantidad de líquidos que el niño necesita variará dependiendo de su edad y actividad. La mayoría de los niños en edad escolar necesitan de 3 a 4 vasos de agua al día.
- Aumento del consumo de fibra. Los alimentos con fibra como las frutas, los vegetales, y el pan de cereales integrales ayudan a evitar el estreñimiento. La fibra no puede ser digerida así que ayuda a limpiar los intestinos al mover los excrementos.
- Realizar suficiente ejercicio. La actividad física estimula el intestino a ejercer sus movimientos.
- Desarrollar un horario de comidas regular. Debido a que comer estimula a los intestinos naturalmente, las comidas en horarios regulares pueden ayudar al niño a desarrollar movimientos de vientre rutinarios.
- Crear el hábito de ir al baño. Si suele aguantar sus ganas de ir al baño cuando siente la necesidad, es importante acostumbrarlo a que se siente en el váter durante por lo menos 10 minutos aproximadamente a la misma hora todos los días, preferiblemente después de una comida.
Tratamiento farmacológico
En ocasiones, el niño con estreñimiento presenta lesiones en la zona perianal, que precisan tratamiento específico dependiendo de si hay o no una infección asociada. Lo ideal en esta fase es utilizar un laxante por vía oral, con dosis diferentes a las empleadas en la fase de mantenimiento. Son de elección los macrogoles.
La dosis de polietilenglicol recomendada para lograr la desimpactación corresponde a 1-1,5 g/kg/día cada 12 horas, 2-3 días. También, se pueden emplear enemas de fosfatos hipertónicos a dosis de 3-5 ml/kg/12 horas, hasta un máximo de 5 días, aunque en la actualidad, se tiende a no prescribirlos; se utilizan, en ocasiones, en los centros sanitarios.
El objetivo de esta fase es que no se vuelva a producir una acumulación de heces. Para ello, es fundamental que tanto los padres como el niño realicen adecuadamente las medidas higiénico-dietéticas ya indicadas. A esto se añaden los laxantes, que pueden ser: osmóticos, lubricantes o secretores. Se utilizan para asegurar que la evacuación intestinal sea la correcta.
Si el estreñimiento no responde a los cambios en la dieta y de hábitos, el médico puede recomendar medicamentos que ayudan a ablandar las heces (ablandadores de heces) y/o a aumentar el movimiento espontáneo del intestino (laxantes). Aunque muchos de ellos actualmente se pueden comprar sin receta médica, las dosis deben estar basadas en la edad y el peso corporal del niño, así como en la gravedad del estreñimiento. Por lo tanto, se aconseja consultar a un médico sobre la dosis y el número apropiado de dosis por día antes de usar estos tratamientos.
La lactulosa se recomienda como primera línea de tratamiento si el PEG no está disponible. Las guías internacionales no recomiendan el uso rutinario de prebióticos ni probióticos en el tratamiento de estreñimiento crónico, tampoco de terapia conductual intensiva, aunque podría resultar beneficioso si el estreñimiento se asocia a alteraciones del comportamiento.
Desimpactación
La desimpactación consiste en eliminar el acúmulo de heces duras y voluminosas, retenidas en recto y tramo final de intestino grueso, cuya evacuación espontánea resulta dificultosa para el niño. Puede presentarse hasta en el 75% de los estreñimientos funcionales y el diagnóstico más habitual se realiza mediante la palpación abdominal, aunque también se puede detectar en el tacto rectal o Rx/eco abdominal.
La desimpactación se realiza preferentemente por vía oral y debe mantenerse hasta 3-7 días. El medicamento de elección es el polietilenglicol (PEG) oral. Se deben pautar dosis crecientes, comenzando por 0,5 g/kg/día, con incremento paulatino diario hasta 1,5 g/kg/día. La dosis diaria se divide en dos tomas separadas preferiblemente no más de 6-8 horas. El objetivo es conseguir un vaciado completo del intestino.
Aunque las guías internacionales prefieren el uso del PEG oral, se ha demostrado igual de eficaz la desimpactación mediante enemas. Se pueden utilizar enemas de fosfatos y de suero salino fisiológico. Los enemas de fosfatos deben de eliminarse en un plazo máximo de 5 minutos tras la administración, para evitar su absorción y posibles complicaciones derivadas a nivel hidroelectrolítico.
Durante la fase de desimpactación, se recomienda una dieta baja o ausente en fibra, pues solo se conseguiría aumentar el contenido fecal y, con ello, la dificultad en la evacuación de las heces.
Tratamiento de mantenimiento
Se debe comenzar evaluando las conductas relacionadas con la defecación. El objetivo es asegurar que el niño tiene horarios y lugares apropiados que faciliten la defecación en un ambiente tranquilo. Debe intentar hacer deposición de manera regular según un plan consensuado con los padres, manteniendo horarios estables, preferentemente después de las comidas principales, para aprovechar el reflejo gastrocólico que ayuda a la deposición. Si después de un tiempo (en torno a 10 minutos) no se ha producido la deposición, no insistir ni presionar.
El niño estreñido, al igual que el que no lo está, debe tener una dieta equilibrada con 5 piezas de fruta/verdura al día. No se recomienda aumentar los aportes de fibra ni líquidos requeridos habitualmente para la edad, se recomienda la actividad física normal en niños con estreñimiento.
Escala de Bristol
La escala de Bristol es una herramienta útil para describir las deposiciones de manera sencilla y visual.
Tabla: Número de deposiciones según la edad
El número de deposiciones disminuye con la edad. Es habitual que el recién nacido realice entre 4-6 deposiciones al día, aunque la variabilidad es mucho mayor si recibe lactancia materna.
| Edad | Número de deposiciones diarias |
|---|---|
| Recién nacidos (primeras semanas) | Más de 4 |
| Lactantes | Disminuye con la edad |