La estimulación ovárica controlada (EOC) es un proceso fundamental en los tratamientos de reproducción asistida. Consiste en la administración subcutánea de fármacos hormonales que imitan y potencian el ciclo menstrual natural, favoreciendo la maduración de múltiples óvulos por ciclo. Este procedimiento incrementa significativamente las posibilidades de embarazo.
Además de la estimulación ovárica, las mujeres que se someten a un ciclo de reproducción asistida también deben medicarse para la preparación endometrial. Los fármacos con estrógenos tienen la función de provocar el crecimiento del endometrio para que poco a poco vaya aumentando su grosor.
¿Cómo Funciona el Ovario?
Para entender la estimulación ovárica, es crucial comprender el ciclo ovárico natural. Durante los primeros días del ciclo menstrual, un grupo de óvulos empieza a madurar en el ovario dentro de unas pequeñas estructuras llenas de líquido, los folículos. Debido al circuito hormonal entre hipotálamo, hipófisis y ovarios, sólo uno de estos folículos consigue desarrollarse por completo y convertirse en un folículo preovulatorio.
Las hormonas FSH y LH, secretadas por la hipófisis, son las encargadas de regular todo el desarrollo folicular y permitir la ovulación de un folículo hacia la mitad del ciclo menstrual, originado por un aumento de la LH. La estimulación ovárica tiene como objetivo que se desarrollen un mayor número de folículos y por lo tanto más de un óvulo maduro. Esto hace que se incrementen las posibilidades de embarazo.
Los medicamentos utilizados en reproducción asistida pretenden “engañar a los ovarios” para permitir la maduración de toda la cohorte folicular. El número de folículos necesarios dependerá del tipo de tratamiento. Si se trata de una Inseminación Artificial serán necesarios 1 ó 2 óvulos, pero si el tratamiento es una Fecundación In Vitro, se necesitará un número mayor.
Estimulación Ovárica Paso a Paso
En los tratamientos de reproducción asistida, lo que se pretende es imitar lo que ocurre en el ciclo menstrual natural, pero a mayor escala. Por este motivo se realiza la estimulación ovárica controlada, con el objetivo de que maduren varios folículos ováricos a la vez. Además, la estimulación ovárica es bilateral: los folículos crecen en ambos ovarios.
En concreto, la estimulación ovárica controlada para la FIV consiste en tres fases que se caracterizan por la administración de fármacos diferentes:
- Supresión hipofisaria: se administran fármacos análogos de la GnRH con la finalidad de hacer un bloqueo del flujo hormonal interno entre la hipófisis y los ovarios. De esta manera, no hay producción endógena de gonadotropinas (FSH y LH) y los ovarios se mantienen en reposo.
- Desarrollo folicular múltiple: una vez bloqueada la hipófisis, es necesario administrar gonadotropinas exógenas para conseguir un desarrollo folicular controlado. Lo que se pretende es sincronizar toda la cohorte de folículos y que crezcan todos a la vez, hasta conseguir un tamaño adecuado.
- Maduración folicular final: esta fase consiste en una inyección final de un fármaco que contiene la hormona hCG para que los óvulos que hay en el interior de los folículos completen su maduración.
Es muy importante programar la punción folicular para la extracción de los ovocitos unas 32-34 horas después de la inyección de hCG. Si pasa más tiempo, se produciría la ovulación y los óvulos maduros serían expulsados de los ovarios a las trompas de Falopio.
Fases de la Estimulación Ovárica
- Ecografía basal inicial: Consiste en realizar una ecografía en los primeros 3 días del periodo, bajo la toma de anticonceptivos o una vez transcurrida la ovulación.
- Estimulación ovárica controlada: Se trata de administrar hormonas para controlar el desarrollo de los folículos. Estas hormonas suelen ser gonadotropinas urinarias o recombinantes. Esta fase de la estimulación ovárica debe empezar el primer o segundo día del ciclo menstrual, ya que el objetivo es sincronizar los folículos, para que crezcan a la vez, hasta conseguir el tamaño adecuado.
- Maduración folicular y ovulación: La tercera fase de la estimulación ovárica es la inyección del «trigger», ya sea la hormona hCG, un análogo de la GnRh o ambos. Estas hormonas son las encargadas de estimular la maduración final del folículo y liberar el óvulo.
Duración de la Estimulación Ovárica
La duración de la estimulación ovárica depende de muchos factores, sobre todo, de cómo es la respuesta de la mujer a la medicación hormonal y de si los folículos van creciendo correctamente.
De modo general, existen dos tipos de protocolo de estimulación:
- Protocolo corto: se utilizan antagonistas de la GnRH para la supresión hipofisaria, los cuales tienen un efecto inmediato tras su administración. Por tanto, el número de inyecciones necesarias es menor.
- Protocolo largo: se utilizan agonistas de la GnRH, los cuales deben empezar a administrarse en el ciclo menstrual previo de la mujer (alrededor del día 21 del ciclo), ya que tardan más en conseguir el bloqueo completo de la hipófisis.
La fase de desarrollo folicular múltiple dura, aproximadamente, unos 10 días aproximadamente. La duración total del ciclo va a depender del tipo de protocolo de estimulación ovárica que indique el ginecólogo.
Tipos de Fármacos Utilizados
Para que quede más claro los tipos de medicamentos empleados durante la estimulación ovárica vamos a resumirlos a continuación, así como a nombrar algunas de las marcas comerciales más utilizadas:
- Agonistas de la GnRH: son utilizados para frenar la hipófisis en los protocolos largos de EOC. Algunos ejemplos son Decapeptyl, Procrin y Synarel.
- Antagonistas de la GnRH: se emplean para frenar la hipófisis en los protocolos cortos de EOC. Los fármacos más utilizados son Cetrotide y Orgalutran.
- Gonadotropinas: estos medicamentos contienen hormona FSH y/o LH como principios activos. Entre ellos, podemos encontrar Gonal-f, Puregon, Menopur, Pergoveris, Ovaleap, Bemfola, Fostipur, Rekovelle y Elonva.
- Inductores de la ovulación: son los fármacos que sirven para realizar la maduración folicular final e inducir la ovulación. El más famoso en la FIV es Ovitrelle, que contiene la hormona hCG.
Control Médico Durante la Estimulación Ovárica
La medicación hormonal para estimular los ovarios, es decir, las gonadotropinas, se debe empezar a administrar los primeros días de menstruación (entre el día 1-3 del ciclo).
Previamente, se realiza una ecografía transvaginal a la mujer para comprobar que los ovarios están en reposo y, si es así, se puede comenzar con la estimulación. La medicación suele administrarse mediante inyecciones subcutáneas diarias en la zona del abdomen. Tras varios días con la aplicación de estos fármacos, la paciente debe acudir a la clínica para comprobar cómo se van desarrollando los folículos. Además, este control debe repetirse cada dos días aproximadamente.
Durante estos controles, se cuentan por ecografía los folículos que van creciendo y cuál es su tamaño. Si fuera necesario, el ginecólogo ajustaría la dosis de medicación con el fin de obtener una respuesta ovárica óptima.
El tamaño adecuado que deben alcanzar los folículos es de 18 mm aproximadamente. Además, también es necesario controlar el nivel de estradiol mediante analíticas sanguíneas, que suele ser de 200-300 pg/ml por cada folículo maduro.
En este momento, si se trata de una FIV, se programa la punción folicular para la recuperación de los óvulos maduros y se indica a la mujer el momento exacto en el que tendrá que aplicarse la inyección de hCG. En el caso de la IA, se programa la ovulación y la inseminación intrauterina.
Respuesta del Ovario a la Medicación
Cada mujer puede responder de forma diferente a la medicación hormonal utilizada para la EOC, por lo que es habitual obtener resultados diferentes en distintas mujeres a las que se les ha aplicado el mismo protocolo de estimulación.
Por una parte, encontramos los casos de baja respuesta, en los que el número de folículos desarrollados es bajo y se recuperan pocos ovocitos en la punción ovárica (3 o menos). Una baja respondedora también puede tener una estimulación fallida y que no se recupere ningún ovocito, bien porque los folículos estén vacíos, bien porque no alcancen el diámetro adecuado o porque no se consiga la maduración de ninguno.
Esto suele pasar, sobre todo, en mujeres mayores de 35 años que presentan una baja reserva ovárica. Sin embargo, también hay casos de mujeres jóvenes con baja respuesta por insuficiencia ovárica prematura u otros desórdenes.
Por otra parte, están los casos de alta respuesta en los que sucede justo lo contrario. Los ovarios tienen una respuesta excesiva y llegan a desarrollar un gran número de folículos.
Como consecuencia, la mujer corre el riesgo de sufrir el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) tras la administración de hCG, en el que sus ovarios se encuentran aumentados de tamaño y siente mucho dolor abdominal.
En caso de sospecha de SHO, es necesario cancelar la transferencia embrionaria en fresco para evitar un mayor riesgo. El SHO desaparece con la menstruación, por lo que la solución consiste en vitrificar los embriones y transferirlos en un ciclo posterior, cuando haya desaparecido el SHO.
Síntomas y Efectos Secundarios
La medicación hormonal utilizada en la EOC produce unos síntomas muy característicos que suelen presentar casi todas las mujeres:
- Moratones en la zona de inyección.
- Hinchazón abdominal.
- Aumento temporal de peso.
- Pesadez en las piernas.
- Cambios de humor.
- Sensación de presión en los ovarios.
- Sequedad vaginal.
Se trata de síntomas y ligeras molestias muy similares a los que se suelen tener en el síndrome premenstrual, pero es importante que la mujer tenga claro que se deben a la medicación.
Por otra parte, la mujer puede pasar por el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) como ya hemos comentado, el cual puede llegar a ser muy grave si no se toman las medidas necesarias.
Medicación para la estimulación ovárica
Preguntas Frecuentes
¿Cuántos pinchazos requiere, aproximadamente, la estimulación ovárica?
Dependerá del protocolo de estimulación ovárica a seguir y según las características de cada paciente.
¿Cuántos controles se realizan durante la estimulación ovárica?
El número de controles a realizar es variable, aunque lo más habitual es realizar entre dos y tres controles a lo largo de la estimulación. El primer control lo solemos realizar después de 4-5 días de medicación y a partir de ahí se programan los controles cada 48-72 horas hasta que llegamos a tener unos folículos de entre 18-20 mm, que sería el momento óptimo para hacer la descarga de ovulación y programar la punción.