La lactancia materna (LM) es una de las medidas que más reducen la morbimortalidad infantil y debe formar parte de todo programa de salud infantil tanto en países desarrollados como en desarrollo, según la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Sin embargo, hasta un 30% de mujeres sufren algún tipo de problema relacionado con la LM en las dos primeras semanas posparto. En un amplio estudio realizado en EE. UU. se informa de que al menos un 14% de las madres abandonan la LM antes de los dos meses y antes de lo deseado inicialmente.
Al preguntar a estas madres las razones para el destete precoz, se identificaron varios factores significativos:
- La presencia de erosiones, grietas o sangrado tuvo un odds ratio ajustado (AOR) de 2,17 (intervalo de confianza del 95% [IC 95] de 1,5 a 3,13).
- El dolor presentó un AOR de 2,31 (IC 95: 1,51-3,52).
- Los problemas de succión y agarre un AOR de 4,42 (IC 95: 2,99 a 6,54).
Por lo tanto, es crucial abordar estos problemas para apoyar la continuación exitosa de la lactancia materna.
Valoración Inicial
El primer paso sería hacer una valoración de la mama en busca de lesiones externas cutáneas o bien la presencia de erosiones, grietas o sangrado, así como posibles anomalías anatómicas del pezón. A continuación se procederá a una valoración de la toma. Es necesario conocer la posición correcta del niño y las adecuadas relaciones entre la boca, la lengua del niño y el pezón. Existen técnicas de imagen, como la ecografía submentoniana capaces de mostrarnos tales relaciones.
Existen fichas o protocolos que nos guían en la valoración de una toma como las que proporciona la iniciativa de Hospitales Amigos de los niños IHAN (Tabla 1).
Diferentes posiciones para amamantar al bebé.
Intervenciones Tempranas y Apoyo a la Lactancia Materna
Existen estudios que informan de beneficios en salud en los recién nacidos (RN) y sus madres atendidos en la primera semana de vida respecto a los que no lo hicieron. En un ensayo clínico realizado en Turquía con 60 diadas madre y RN, con un número de 30 en ambos grupos, intervención y control, y con una intervención educativa y de apoyo a la LM en los primeros tres días de vida, la LM a las seis semanas fue del 60% frente al 33% a favor del grupo intervención (p = 0,038) al igual que a los seis meses del 43% frente al 23% (p = 0,04), con una LM exclusiva con una duración de 4,7 ± 1,2 meses frente a 3,9 ± 1,1 (p = 0,0014) y una duración total de la LM de 15,1 ± 1,3 meses frente a 12,1± 1,2 (p = 0,001).
En un estudio realizado en Valencia se pudo comprobar que más del 50% de todos los RN con LM ya fuera exclusiva o mixta acudían por primera vez al centro de salud después del quinto día vida.
Causas y Tratamientos Específicos
Anquiloglosia
La anquiloglosia normalmente causada por el frenillo o frenulum es una de las posibles causas de un mal agarre y está presente en un 0,02 a 10,7% de RN. Existen varias clasificaciones para valorar el frenillo: la de Coryllos establece cuatro grupos por sus características anatómicas; la de Hazelbaker, que tiene en cuenta los criterios tanto de apariencia como los de función; o la todavía más sencilla denominada BTAT, que atiende criterios de apariencia de la punta de la lengua, inserción del frenillo en el reborde superior de la encía, elevación de la lengua con la boca abierta llorando y capacidad para protruir la lengua.
Cuando el frenillo es corto se debe recomendar en primer lugar el cambio de postura para amamantar al bebé; posiblemente la más útil es la postura en caballito. No existen pruebas para poder afirmar con rotundidad que la frenulectomía mejora el dolor durante el amamantamiento.
Micrognatia
Los RN que tienen micrognatia muerden o se enganchan al pezón, lesionándolo.
Afecciones Dermatológicas
Durante la inspección del pezón pueden descubrirse afecciones dermatológicas comunes, como el eccema atópico o la dermatitis de contacto. Estas condiciones, que en general mejoran con corticoides, más raramente pueden ser diagnósticas de una enfermedad de Paget.
Infecciones Bacterianas y Candidiasis
Las erosiones y grietas frecuentemente serán colonizadas y sobreinfectadas por S. aureus y será necesario aplicar antibióticos locales tipo mupirocina. La Candida albicans es un contaminante habitual de la piel de muchas madres. La candidiasis del pezón puede producir lactancia dolorosa y sensación como de alfileres o cuchillos, o dolor interno durante o posterior a las tomas. A menudo se asocian a muguet o candidiasis del pañal en los RN, y ambos precisarán tratamientos con antifúngicos.
La identificación de Candida albicans es complicada mediante frotis cutáneo mucoso y es muy raro encontrarla en cultivos de LM. El tratamiento es tópico, en el pezón y en la boca del bebé.
Fenómeno de Raynaud (FR)
Muchas mujeres jóvenes presentan un fenómeno de Raynaud (FR) primario, es decir, no asociado a otras condiciones ni enfermedades. El FR se produce normalmente en los dedos de las manos, como consecuencia de la exposición al frío, las emociones o tras tomar determinados medicamentos o sustancias como la cafeína. EL FR puede darse también en el pezón, causado por los mismos desencadenantes, y la manifestación es el dolor durante o después del amamantamiento asociado a un blanqueamiento del pezón. Se debe recomendar no exponer los pezones al medioamiente o al frío. El FR del pezón puede darse hasta en el 20% de las mujeres y se produce por isquemia arteriolar. En raras ocasiones, detrás de un FR hay una afección reumatológica.
Ingurgitación de las Mamas (IGM)
Consiste en la sensación de plenitud y dureza de las mamas, que se acompaña de sensibilidad o dolor. Puede afectar a toda la mama o solo a la zona de la areola. Suele ocurrir en dos etapas bien diferenciadas: la ingurgitación de las mamas (IGM) primaria o precoz, que suele ocurrir entre los días tercero y quinto del posparto. Se debe a un edema intersticial cuando la mama empieza a producir leche, debido al descenso de los niveles de progesterona tras la salida de la placenta. A veces también se denomina "plétora". La IGM secundaria, que puede ocurrir en cualquier otro momento, se produce cuando hay un desequilibrio entre la producción de leche y el vaciado de la misma. Esto puede ocurrir por estimulación excesiva, uso de extractores o por vaciado insuficiente, destete del bebé, separación temporal del bebé o enfermedad del mismo.
Para la IGM se recomienda el vaciado frecuente por parte del RN, asegurar un buen agarre y la extracción manual inicial para facilitar que se ablande la zona de la areola. Es conveniente recomendar la técnica del bocadillo, comprimiendo el pezón entre el dedo pulgar y el resto de los dedos. Los extractores no deben aconsejarse o solamente en el momento inicial, para ablandar la zona, ya que puede haber un aumento de producción de LM. También serán útiles las duchas templadas, que estimulan el reflejo de eyección, y las compresas frías y analgésicos después.
Obstrucción de Conductos (OBS)
La obstrucción de conductos (OBS) es una forma localizada de estasis lácteo. Se percibe como un bulto palpable sensible o doloroso. No debe haber signos inflamatorios ni generales. No hay fiebre ni malestar. Entre las casusas está la técnica incorrecta, la ropa apretada, el cese brusco de la lactancia, la ingurgitación y las infecciones bacterianas. El diagnóstico es clínico y/o ecográfico.
Galactoceles (GC)
Los galactoceles (GC) son quistes en los que se retiene leche por un conducto bloqueado, sin salida. Son quistes, a veces grandes, que pueden aparecer ya durante la gestación, durante o al finalizar la lactancia. Salvo que se infecten no suelen ser dolorosos. Al principio contienen leche líquida, pero al pasar el tiempo se convierte en una masa cremosa espesa y oleosa, pues los líquidos son reabsorbidos. En algunos casos pueden aparecer en la región axilar o por debajo o por fuera de la mama, indicando en ese caso la presencia de tejido mamario ectópico. No hay fiebre ni malestar. Se diagnostican por ecografía. Algunos GC disminuyen de tamaño por sí solos poco a poco. Si no fuera así, deben aspirarse de forma repetida mediante aguja o extirpación quirúrgica si a la madre le resulta molesto.
Mastitis
Es un problema común entre las mujeres que amamantan. Es una inflamación localizada del pecho. Se asocia con fiebre, mialgias, dolor y enrojecimiento locales. Puede ser de causa infecciosa o no. Puede ocurrir en cualquier etapa de la lactancia, aunque es más frecuente en las primeras seis semanas posparto. Es bastante frecuente, si bien los datos son muy variados, dependiendo del tipo y metodología del estudio, la definición de mastitis y el tipo de centro. Oscila entre el 10 y el 23% de las mujeres que consultan por dificultades con la LM. Es más frecuente en las primeras cuatro semanas tras el parto.
Representación esquemática de la mastitis puerperal.
Suele ser el resultado de algunos problemas del pecho que causan retención de leche o ingurgitación. Si esto no se resuelve o se asocia la acción de patógenos, deja de ser un proceso inflamatorio y empieza a ser infeccioso. Cualquier factor que dañe el pezón puede convertirlo en una puerta de entrada de infecciones. Se llamaba también "fiebre de leche". El proceso inflamatorio se desencadena con el paso de citocinas entre los alveolos lácteos y el tejido intersticial.
Tradicionalmente el Staphylococcus aureus era el agente más frecuente que se aislaba en los casos de mastitis y absceso, aunque los agentes causales podrían ser cualquier tipo de microorganismos o incluso ser una infección concurrente de varios. Tras el nacimiento, los microorganismos de la madre colonizan los tractos respiratorio y digestivo y la piel del bebé. Esta flora comensal normal impide el crecimiento de la flora patógena. Si hay una puerta de entrada, grietas o predominancia excesiva de alguna cepa y persiste la estasis de leche, el proceso inflamatorio se convierte en infeccioso.
La sintomatología clínica implica habitualmente una zona enrojecida, caliente y sensible en alguna parte del pecho, por lo general limitada a un cuadrante de uno de los pechos, acompañada de fiebre > 38,5 °C. Se suele acompañar de un "síndrome gripal", malestar, escalofríos y mialgias. Además de la zona roja y dolorosa, puede haber alguna adenopatía axilar.
En general el diagnóstico es clínico: se debe realizar cultivo de LM ante casos graves adquiridos en el hospital si no hay respuesta al antibiótico en 48 horas, hay recurrencias o si la madre es alérgica a los antibióticos. El diagnóstico diferencial se planteará con la ingurgitación grave, galactoceles, abscesos, conductos obstruidos y cáncer mamario. Además de algunos datos clínicos diferenciadores, se puede recurrir a la punción con aguja o a la ecografía. En el caso del cáncer, suele haber cambios en la piel, como piel de naranja, mayor endurecimiento y adenopatía axilar. Comprobar que la técnica es correcta.
MASTITIS - Inflamación e Infección de la Mama - Qué es? Lactancia? Causas? Tratamiento?
Abscesos Mamarios
Es una colección de pus localizada en el interior del tejido mamario. A menudo es precedido de una mastitis. Antes era un problema solo relacionado con la mastitis de la lactancia, pero en la actualidad se describen casos en relación con los piercings. Es poco habitual, del 0,1 al 3% de las mastitis tratadas con antibiótico. Cualquier tejido infectado intenta delimitar el foco mediante la formación de una barrera de tejido de granulación alrededor, lo que conforma la cápsula del absceso.
La clínica es similar a la mastitis, con dolor del pecho y síntomas sistémicos y se añade masa fluctuante y dolorosa. Puede haber o no fiebre, enrojecimiento, calor o edema. En fase más tardía la piel puede palidecer, necrosarse y formarse fístulas espontáneas de drenaje.
Se plantea el diagnóstico diferencial con galactocele, fibroadenoma y carcinoma. Punción-aspiración o drenaje quirúrgico mediante incisión. La aspiración es igual de efectiva, es menos costosa y más cómoda para la mujer, que suele recuperarse antes. Mantener la LM. El bebé puede seguir siendo amamantado excepto si le orificio de drenaje del absceso estuviera muy cerca de pezón. Tranquilizar a la familia: la leche no está contaminada. El pus es demasiado espeso para pasar por los conductos galactóforos.
Mastitis Subaguda (MSUB)
Es una entidad de reciente descripción en España. Este cuadro ha sido definido como dolor, que suele ser muy intenso, durante toda la toma y después de la misma. Las madres lo describen como "alfileres ardientes". Están ausentes por lo general los signos locales y generales. Suele asociar la percepción de que el bebé saca menos leche y de que las tomas se prolongan. Se ha sugerido que en la mastitis subaguda (MSUB) podría producirse una disbiosis bacteriana. Algunos autores, tras el cultivo de muestras, han observado el crecimiento excesivo de alguna cepa de microorganismos no patógenos con tendencia a la formación de biofilms por dentro de los conductos galactóforos, lo que explica la aparente dificultad para la salida de la leche y el dolor interno. La aplicación del término mastitis subaguda procede de la patología bovina a patología humana.
Consideraciones Psicológicas
Finalmente, citar tan solo la posibilidad de que detrás de un cuadro de dolor al amamantar existan muchos cuadros que traducen dificultades psicológicas de diversa índole, cuando no una verdadera depresión posparto, y que descartados todos los cuadros físicos y orgánicos habrá que tenerlo en cuenta. Las madres con dificultades durante la lactancia tienen un mayor riesgo de depresión posparto y de destete precoz y la existencia de somatizaciones.