Durante el embarazo, el cuerpo experimenta muchos cambios, y la piel no es una excepción. Además, el sistema inmunológico se adapta para proteger al bebé, lo que puede alterar la respuesta de la piel y hacerla más propensa a la inflamación y la picazón. También es común que la barrera natural de la piel se debilite, permitiendo que pierda más humedad y se irrite con facilidad. Estos factores combinados explican por qué la dermatitis y el embarazo están muy relacionadas.
La dermatitis es una enfermedad de la piel con un marcado carácter inflamatorio, que afecta a personas de ambos sexos y de todas las edades. Existen diferentes tipos de dermatitis, siendo las más comunes la dermatitis atópica, dermatitis de contacto y dermatitis seborreica. Hemos visto que la dermatitis puede afectar a cualquier edad, pero, ¿Qué ocurre con la piel durante el embarazo? ¿Existen más posibilidades de desarrollar dermatitis durante el embarazo? ¿Existen otras afecciones de la piel que puedan darse durante el embarazo? ¿Pueden agravarse los síntomas de la dermatitis durante este periodo? Hoy intentamos solucionar todas las dudas sobre dermatitis y embarazo.
Las dermatitis que más afectan a las personas adultas son la dermatitis seborreica y, en menor medida, la dermatitis atópica. Ambas son condiciones crónicas, lo que significa que, si padeces una de estas patologías en la vida adulta, seguirá desarrollándose independientemente del embarazo. Estos cambios pueden exacerbar la dermatitis en algunas mujeres, especialmente si ya tenían una predisposición previa. Durante el embarazo, la mujer experimenta una serie de cambios hormonales, inmunológicos y fisiológicos que pueden desencadenar o exacerbar ciertos problemas de la piel. Estos problemas pueden ser condiciones preexistentes (como las dermatitis) o específicos del embarazo. Aunque las afecciones específicas del embarazo tienen una prevalencia mínima, es importante acudir al médico o dermatólogo si ocurren.
Es fundamental destacar que el eczema y el embarazo no representan un riesgo directo para el feto. Sin embargo, los síntomas pueden afectar la calidad de vida de la madre, causando incomodidad y estrés. Una dermatitis atópica no tratada puede llevar a complicaciones como infecciones severas, exacerbación de los síntomas y deterioro del bienestar emocional de la madre.
Dermatosis del Embarazo
Se denomina dermatosis del embarazo a las afecciones de la piel que aparecen especialmente durante la gestación y que cursan con características peculiares. Tiene un incidencia muy variable que oscila entre 1 por 4.000 hasta 1 por 50.000 embarazos.
A pesar de ser una enfermedad rara, los dos tipos más frecuentes de dermatosis bullosa en la gestación son: pénfigo gestacional y erupción polimorfa del embarazo. Es importante realizar el diagnóstico diferencial entre ambas entidades, puesto que presentan distinto pronóstico. En la erupción polimorfa del embarazo no se observa recurrencia en posteriores gestaciones, ni aumenta la morbilidad fetal; mientras que en el pénfigo gestacional aumenta el número de prematuros y de mortalidad fetal.
Además de erupción atópica del embarazo, existen otras condiciones que pueden generar picor intenso y sarpullido en la piel durante esta etapa:
- Erupción polimorfa del embarazo: Es un trastorno inflamatorio benigno que aparece en el tercer trimestre, o inmediatamente en el posparto.
- Prurigo del embarazo: Se localiza en brazos, piernas y abdomen, y se caracteriza por la aparición de pequeñas pápulas pruriginosas.
- Penfigoide o herpes gestacional: Es una rara enfermedad cutánea autoinmune que suele aparecer al final del tercer trimestre, aunque puede desarrollarse en cualquier momento durante el embarazo o en el posparto inmediato.
- Colestasis intrahepática del embarazo: Afección hepática que se presenta con picazón intensa, especialmente en palmas y plantas, sin lesiones visibles en la piel.
El picor durante el embarazo es un síntoma tan frecuente que puede llegar a afectar hasta al 15% de todas las mujeres encinta. Es un síntoma común, pero también molesto que supone un motivo de consulta muy frecuente. Este picor puede ser muy variable en intensidad, localización, o momento del día en el que aparece. El picor más frecuente en las embarazadas es el que aparece a partir del segundo trimestre, el que se encuentra localizado en el abdomen y caderas y que está asociado a la distensión de la piel.
Existen otros tipos de picor, que aparecen relacionados con enfermedades dermatológicas típicas del embarazo (son las dermatosis gestacionales). Éstas incluyen el herpes gestacional, la erupción polimorfa del embarazo o la foliculitis gestacional. Estas enfermedades llevan asociadas lesiones típicas en la piel que deberían ser valoradas por un obstetra e incluso por un dermatólogo.
Herpes Gestacional (Pénfigo Gestacional)
Consiste en la aparición de un prurito o picor exasperante que se sigue al cabo de unas semanas de lesiones ampollosas o en forma de urticaria en la piel. Estas lesiones se localizan en el abdomen, alrededor del ombligo y se van extendiendo de forma centrífuga al resto del cuerpo sin llegar a afectar a la cara ni las mucosas. La lesiones comienzan en forma de placa circular y posteriormente se transforman en vesículas o ampollas tensas de contenido transparente.
El diagnóstico se hace por la clínica y por el estudio directo de las lesiones tras ser biopsiadas. El tratamiento adecuado es el tratamiento tópico con corticoides y antihistamínicos. Pero éstos suelen resultar insuficientes, por lo que en la mayoría de los casos se termina tratando con corticoides vía oral a dosis de 0,5 a 1 mg/Kg/día. El uso de corticoides durante el embarazo no afecta al bebé.
El desarrollo del feto intraútero puede verse afectado, pudiéndose producir crecimiento retardado y prematuridad. Es importante recordar que la lactancia materna disminuye las lesiones y la duración del brote de herpes gestationis.
Dermatosis del embarazo
Erupción Polimorfa del Embarazo
Es la dermatosis más frecuente del embarazo. Su incidencia es de 1 de cada 150 embarazadas. Afecta fundamentalmente a primíparas (su primer embarazo). Las mujeres embarazadas de gemelos también son más propensas a la aparición de esta erupción.
El cuadro clínico comienza con un picor intenso e insoportable tanto por el día como por la noche. Al cabo de unas semanas, aparecen las lesiones en la piel en forma de pápulas (lesiones palpables y elevadas de color rojizo). Se localizan en el abdomen a nivel de la sínfisis del pubis y las caderas, a la altura de las estrías, pero no alrededor del ombligo como el herpes gestationis. Se extiende al tronco y a las raíces de los miembros inferiores y superiores, respetando brazos, manos, pierna y pies. Tampoco afecta la cara ni las mucosas. El estado general de la madre es bueno.
La causa de esta afección es desconocida, pero la localización a nivel de las estrías sugiere que puede estar relacionado con la distensión abdominal. El diagnóstico se hace por la clínica. La gestante presenta picor seguido de erupción. La biopsia de la lesión demuestra al microscopio imágenes varias como paraqueratosis o espongiosis, pero nunca infiltrado por anticuerpos como en el herpes gestationis.
El tratamiento consiste en corticoides tópicos de elevada potencia aplicados sobre las lesiones varias veces al día.
Prúrigo del Embarazo
Se trata de una erupción a base de pequeños granitos acompañada de mucho picor. Se localiza por todo el cuerpo, aunque fundamentalmente en abdomen y mamas. Aparece en el segundo trimestre, aunque a veces también se manifiesta al final del embarazo. Su origen es desconocido. El diagnóstico se hace mediante la clínica, ya que no hay ninguna prueba analítica que lo confirme. El tratamiento idóneo son los corticoides sobre la piel. También se ha utilizado el peróxido de benzoilo y los rayos ultravioleta B.
Dermatitis Papular del Embarazo
Suele aparecer en el primer trimestre del embarazo, aunque a veces también lo hace en el segundo trimestre. Se caracteriza por la aparición de lesiones palpables y elevadas de menor de 1 centímetro de diámetro y nódulos rojos en la piel. Estas lesiones producen mucho picor. Se localizan en las superficies extensoras de los brazos y las piernas. No se ha encontrado un mayor riesgo para el feto. El tratamiento son los corticoides aplicados directamente en el piel.
Colestasis Intrahepática del Embarazo
La colestasis gravídica es la enfermedad hepática más común que se produce durante el embarazo. Al final del embarazo, la colestasis gravídica combina un prurito intenso con alteraciones biológicas como el aumento de los ácidos biliares y de las enzimas hepáticas llamadas transaminasas. Afortunadamente, estos signos clínicos y biológicos de la colestasis gravídica remiten después del parto. El prurito se da principalmente en las manos y los pies, pero puede extenderse al resto del cuerpo.
La colestasis gravídica no tiene consecuencias perjudiciales para la madre, aparte de sentir picor durante el embarazo que puede llegar a impedirle dormir. En cambio, la colestasis gravídica sí puede tener consecuencias nocivas para el feto, de ahí que sea tan grave. En efecto, la colestasis gravídica aumenta el riesgo de muerte fetal en el útero, así como de prematuridad y sufrimiento respiratorio al nacer.
Se caracteriza por un intenso picor o prurito, seguido de lesiones de rascado. Es decir, las lesiones que presenta la embarazada en la piel, no las produce la enfermedad si no las uñas durante el rascado. El picor aparece en primer lugar en las palmas de las manos y las plantas de los pies, y posteriormente se extiende a brazos, piernas, tronco y cara. La causa más constatada es la alteración en el aclaramiento del hígado de una sustancia llamada bromo sulftaleína. El tratamiento es la resincolestiramina vía oral. También deben administrarse antipruriginosos. El pronóstico de la madre es bueno.
Tratamiento
El tratamiento dependerá de la causa subyacente del picor. El manejo de la dermatitis en el embarazo debe enfocarse en aliviar los síntomas sin comprometer la seguridad del feto, y un paso clave para ello es mantener la piel bien hidratada.
Se recomienda el uso de emolientes y humectantes sin fragancias ni conservantes que puedan irritar la piel. Durante el embarazo, las zonas donde suele aparecer la dermatitis son los pliegues de las extremidades y el tronco. Nocisens® INTENSE, una crema apta para el embarazo adecuada para estas zonas de brotes recurrentes. Para el cuidado diario de pieles sensibles y atópicas durante todo el embarazo, Nocisens® OIL, es una aceite para el embarazo que combina ingredientes neurodermatológicos, aceite de aguacate y extracto de avena.
El primer paso para su manejo es cuidar adecuadamente la piel, utilizando cremas hidratantes y emolientes que refuercen la función barrera y reduzcan los síntomas. Para tratar los brotes de picor, los corticoides tópicos son seguros durante el embarazo, aunque siempre deben usarse bajo supervisión médica. En casos de picor intenso, se pueden emplear antihistamínicos orales, como la cetirizina, también bajo recomendación y control de un médico.
En situaciones graves, es recomendable consultar a un especialista para valorar el tratamiento más adecuado.
El tratamiento sistémico con esteroides, especialmente a elevadas dosis, representa, por sí mismo, un factor de riesgo para la rotura prematura de membranas, parto pretérmino y efectos colaterales maternos.
El tratamiento precoz inhibe la formación de depósitos de inmunocomplejos en la placenta y previene la insuficiencia placentaria e incluso la sintomatología fulminante materna.
Elevadas dosis de corticoides no inhiben la aparición de nuevas formaciones ampollares ni de síntomas relevantes, incluso pueden inducir diabetes gestacional; por ello hay casos rebeldes que se pueden controlar con inmunosupresores, como la ciclosporina a 100 mg/24 h asociado a prednisona a menores dosis (25 mg/24 h).
Hay que tener en cuenta que la terapia inmunosupresora aumenta la incidencia de infecciones oportunistas de bacterias, virus y hongos; por ello estas pacientes deben seguir un control estricto de su estado inmunitario y el diagnóstico precoz y tratamiento de cualquier proceso inflamatorio que desarrollen.
Casos Clínicos
Caso 1
Mujer secundigesta primípara de 26 años de edad con antecedentes de un huevo anembrionado. El embarazo actual transcurre con normalidad, siendo los controles analíticos y ecográficos correctos hasta la semana 34, en la que inicia un cuadro de prurito intenso localizado en pies y manos, que se generaliza a las 48 horas. Ante el empeoramiento del cuadro, con prurito intenso, máculas eritematosas y pápulas edematosas con diferentes formas intermedias en extremidades inferiores y abdomen; se procede a su ingreso con el diagnóstico probable de herpes gestationis (HG) y en tratamiento con difenhidramina 50 mg/8 h, vía oral. Posteriormente se confirmó con la histología y la inmunofluorescencia directa (IFD). Se instaura terapia con difenhidramina 50 mg/8 h, vía oral. La sintomatología cede con la terapia y la paciente mejora. A las 24 horas del ingreso se realiza una cesárea de recurso por preeclampsia, extrayendo un feto femenino de 2.610 g (gramos), apgar al minuto de 9 y a los cinco minutos de 10, con un pH arterial de 7,39. El peso de la placenta fue de 620 g.
En el postoperatorio, a las 24 horas, presentó un brote de ampollas y máculas; iniciándose terapia corticoidea vía oral a 60 mg/24 h. A pesar del tratamiento, a las 72 horas hay un empeoramiento del cuadro y se incrementa la dosis en 10 mg/24 h, a la que se asocia urea al 10 por 100, corticoides vía tópica y sulfoles. El cuadro tiene sus brotes y la dosis de corticoides se incrementa hasta 85 mg/24 h. Los controles de glucemia, ionograma y constantes se mantuvieron dentro de los límites de la normalidad.
La paciente permaneció ingresada cinco meses por nuevos brotes de herpes gestationis, que se fueron controlando con disminución paulatina de la dosis de corticoides hasta el alta hospitalaria.
El recién nacido no presentó ningún síntoma cutáneo, ni signo neurológico.
Ambas extremidades inferiores donde se observan lesiones eritematosas, pruriginosas y algunas vesículas.
Caso 2
Mujer de 29 años de edad, con antecedentes de asma extrínseca e intolerancia oral a la glucosa, amenorrea secundaria en tratamiento con progesterona y un aborto.
En su primer embarazo presentó controles analíticos y obstétricos normales hasta la semana 27 de amenorrea, que presentó una erupción generalizada, que se orientó como un exantema vírico, iniciándose el tratamiento con hidroxicina diclorhidrato y difenhidramina-calamina. El exantema se generalizó y se solicitaron pruebas hepáticas, que resultaron normales. En la semana 29 se realiza una biopsia de piel y con el diagnóstico de HG. Posteriormente se instaura tratamiento con corticoides y hidroxicina diclorhidrato. Debido a la agravación del cuadro cutáneo y al malestar de la paciente se ingresa a las 37 semanas. Durante este período se decide una cesárea electiva por intolerancia materna del cuadro cutáneo, tras amniocentesis tardía y pruebas de maduración pulmonar fetal positivas. Se asistió a un feto masculino de 3.660 g, apgar al primer minuto de 9 y a los cinco minutos de 10, pH arterial de 7,31. Durante el postparto se continuó con la terapia corticoidea profiláctica y a los diez días se da de alta con normalidad cutánea. El recién nacido no presentó síntomas cutáneos ni neurológicos.
En su segundo embarazo (a los tres años del primero), a las 13 semanas se diagnostica ecográficamente de inserción velamentosa de cordón. A las 20 semanas presenta un brote agudo de HG y se instaura tratamiento con corticoides a dosis de 60 mg/24 h. A las 24 semanas presenta un segundo brote de HG y se añade hidroxicina diclorhidrato al tratamiento. A las 26 semanas debutó una diabetes mellitus gestacional, probablemente secundaria a la terapia corticoidea (70 mg/24 h); que se controló con dieta. A las 33 semanas se ingresa por rotura prematura de membranas, y a las dos horas inicia dinámica uterina que no cede con antagonistas del calcio, por lo que se decide realizar una cesárea de recurso asistiendo a un feto femenino de 3.060 g, apgar al minuto de 9 y a los cinco minutos de 10, pH arterial de 7,25. El recién nacido fue un prematuro de 33 semanas, de elevado peso para su edad gestacional, presentando un síndrome infantil de madre diabética, miocardiopatía hipertrófica obstructiva leve, ictericia y se dio de alta al octavo día sin presentar síntomas cutáneos ni neurológicos.
Durante el puerperio, la paciente ingresó durante 20 días por un nuevo brote de HG, que se controló con corticoides a dosis de 60 mg/24 h. La mujer continuó su tratamiento con corticoides durante dos meses, reduciendo paulatinamente la dosis y controlando el cuadro clínico.
Diagnóstico Diferencial
Frente a una dermatosis gestacional hay que realizar el diagnóstico diferencial entre: prurito gravídico, prúrigo gestacional, dermatitis autoinmune a la progesterona, erupción polimorfa del embarazo, dermatitis papular e impétigo herpetiforme.
Aquí hay una tabla que resume las principales diferencias entre algunas de las dermatosis del embarazo mencionadas:
| Dermatosis | Localización | Lesiones | Diagnóstico | Tratamiento |
|---|---|---|---|---|
| Erupción Polimorfa del Embarazo | Abdomen (estrías), caderas, muslos | Pápulas, placas urticariales | Clínico, biopsia (sin inmunofluorescencia) | Corticoides tópicos |
| Herpes Gestacional (Pénfigo Gestacional) | Periumbilical, luego generalizado | Vesículas, ampollas tensas | Biopsia con inmunofluorescencia | Corticoides tópicos/sistémicos |
| Prúrigo del Embarazo | Tronco, extremidades | Pápulas pruriginosas | Clínico | Corticoides tópicos, antihistamínicos |
| Colestasis Intrahepática del Embarazo | Palmas y plantas (inicialmente), luego generalizado | Ausentes (solo rascado) | Clínico, pruebas hepáticas (ácidos biliares) | Ácido ursodeoxicólico, antihistamínicos |
Es importante destacar que esta tabla es una guía general y el diagnóstico preciso debe ser realizado por un profesional de la salud.