La lactancia materna (LM) es un método de alimentación infantil que aporta múltiples beneficios para la salud de los lactantes y las madres. Las principales organizaciones de salud recomiendan la LM como la fuente óptima de nutrición infantil.
Sin embargo, pese a los múltiples beneficios demostrados de la LM y a las sólidas recomendaciones que la promueven, su prevalencia a nivel global, aun con un incremento en los últimos años, continúa siendo muy baja. Encontramos que las tasas de LME a los 6 meses, a nivel mundial y desde 1995 hasta 2015, pasan del 24,9 % al 43 %.
Esta creciente tendencia a optar por la LM también se ha venido produciendo en España, tal y como recogen los datos de las Encuestas Nacionales de Salud (ENS) realizadas desde del año 1995. En este sentido, varios proyectos llevados a cabo en España, entre los que destacan los estudios CALINA en 2013, INMA en 2015 y LACTEM en 2016, analizaron la prevalencia de la LM, los factores relacionados con su instauración y mantenimiento, y los motivos para su abandono. Todos ellos permitieron avanzar en la elaboración de recomendaciones y políticas de promoción y apoyo.
El presente artículo está englobado dentro del "Estudio Zorrotzaurre" sobre la LM, y su objetivo es determinar la prevalencia de la LM durante el primer año de vida en los hijos/as de las mujeres que dan a luz en una clínica privada de Bizkaia, así como identificar los determinantes que puedan influir en su instauración y mantenimiento, así como los motivos para su abandono.
En el año 2013, la revista Enfermería Facultativa recogía que, según los datos de la I Encuesta Nacional sobre Hábitos de Lactancia, el 89% de las madres deciden amamantar a su bebé. Exactamente no era así: el 11% restante no habían dado el pecho, pero en la encuesta no queda claro si fue por elección propia o por las dificultades sobrevenidas en el establecimiento de la Lactancia Materna.
Por todos es conocido el beneficio de la lactancia materna tanto para la madre como para el bebé y por todos es conocido las recomendaciones de la OMS sobre los plazos mínimos de duración que debe tener esta. Sin embargo, lo que es menos conocido son las circunstancias, sentimientos, dificultades que una madre debe transitar para “cumplir” con lo socialmente aceptado, si es que ese es su deseo. ¿Dice algo la OMS de los deseos de las madres?
Mamma Bra tiene como propósito hacer sentir mejor a las madres durante esta época de su vida y la de su bebé de dos maneras: gracias a sujetadores diferentes y favorecedores y a través del fomento de la información de expertas en lactancia materna, con el fin de que las madres no encontremos barreras a la hora de establecer y desarrollar la lactancia.
Por este motivo, en el año 2022 lanzaron la “I Encuesta sobre la Experiencia de la Lactancia Materna” que constaba de 25 preguntas sobre la experiencia de la madre.
Lamentablemente, comparando los datos de esta encuesta con la mencionada al principio del artículo, los porcentajes no han variado como cabría esperar en estos diez años; estamos más informadas, más preparadas, pero ¿lo están también quienes acompañan a las mujeres en la lactancia?
En palabras de Beatriz Díaz, creadora de Mamma Bra y directora de este estudio, «Faltan referentes y falta apoyo, empezando por la familia y el círculo más cercano, que ha perdido credibilidad. Esta generación somos las hijas de aquellas mujeres a las que se les prometió la liberación de la lactancia materna para poder incorporarse al mercado laboral gracias a las leche de fórmula y a otras indicaciones como la pauta de las 3 horas, los nidos en los hospitales y otras directrices y circunstancias que hoy sabemos que no son beneficiosas ni para la madre ni para el bebé.
Estudio observacional, descriptivo, longitudinal y prospectivo a partir de los datos pertenecientes al Estudio Zorrotzaurre (EZ) sobre la prevalencia y los determinantes de la LM. El reclutamiento de las mujeres se realizó entre el 1 de septiembre de 2016 y el 31 de agosto de 2017 en el marco de un muestreo probabilístico, aleatorio y sistemático, prolongándose el seguimiento y la recogida de datos hasta el año de vida del RN.
Los criterios de inclusión fueron dar a luz en la clínica Zorrotzaurre y la aceptación a participar en el estudio. De las 453 mujeres contactadas, 366 accedieron a participar en todas las fases del estudio (al nacimiento o inicio, a los 15 días y a los 4, 6 y 12 meses de vida).
Se consideraron como variables dependientes el tipo de lactancia al inicio, a los 15 días, a los 4 meses, a los 6 meses y al año de vida. Los distintos tipos de alimentación de los niños se establecieron según las categorías y definiciones extraídas de la OMS-UNICEF.
Los datos se recogieron mediante entrevistas individuales, realizadas por investigadoras adecuadamente entrenadas y familiarizadas con el protocolo del estudio. La primera encuesta se llevó a cabo de forma presencial durante el ingreso de la mujer en la clínica, y las otras cuatro encuestas se realizaron mediante entrevista telefónica.
El protocolo del estudio se estructuró en una serie de cuestionarios que se cumplimentaban en cada una de las entrevistas previstas en cada fase del estudio. En primer lugar, hemos considerado un análisis descriptivo de los datos.
Las variables continuas se describieron mediante la media y la desviación estándar (DE), y las variables categóricas mediante tablas de frecuencias y porcentajes. Se calculó la prevalencia de la LME y la LM en cada una de las fases del estudio.
Posteriormente se realizaron análisis de contraste de hipótesis. Para la comparación de dos variables categóricas se realizaron pruebas de chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher, cuando las frecuencias esperadas fueron menores de 5. Para estudiar las variables que podrían influir en la LME hasta el sexto mes de vida y en la LM al año, primero se realizó una regresión logística univariante y aquellas con un valor de p < 0,200 se introdujeron en un modelo multivariante. Se fueron eliminando variables hasta que todas fueron estadísticamente significativas (p < 0.05).
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica del Hospital Universitario Cruces (Bizkaia) (Cod. 5030821-R.48/86). Se garantizó el cumplimiento de la Ley 14/2007, de 3 de julio, de investigación biomédica, la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, y el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, máxime en lo que concierne al envío y manejo de datos a terceros.
El número de mujeres contactadas fue de 453, de las cuales 366 dieron su consentimiento para participar en todas las fases (80,7 %); se perdieron 38 casos hasta los 6 meses y, posteriormente, otros 4 más hasta finalizar el periodo de seguimiento de un año (11,4 %), todos por imposibilidad de contacto.
De las 87 mujeres que no desearon participar en todas las fases del estudio (19,2 %), 23 fueron excluidas por haber optado por la LA (26,4 %), quedando una submuestra final de 64 (73,5 %), las llamadas mujeres rescatadas, de las cuales se perdieron 4 casos al inicio y no se pudo contactar con otras 6 a los 6 meses (15,6 %)
Prevalencia de la Lactancia Materna
En cuanto a la prevalencia de la LM en el grupo de mujeres que participaron en todas las fases del estudio, esta fue del 87,1 % al nacimiento y, de ellas, el 51,7 % correspondía a la LME. La prevalencia de la LME al alta hospitalaria (dato recogido en la encuesta a los 15 días) aumentó hasta 77,1 % y fue descendiendo hasta llegar al 21,6 % a los seis meses.
Por otra parte, en el subgrupo de mujeres rescatadas, la prevalencia de la LM fue del 72,2 % al inicio, bajando a los 6 meses al 29,8 %.
La tabla IV muestra el análisis univariante de las distintas fases del estudio. Las variables asociadas a la práctica de la LM que se repiten en varias de las fases fueron: no utilizar el nido durante el ingreso tras el parto, la práctica del colecho, no haber utilizado chupete ni sacaleches, no haber introducido la AC antes de los 6 meses, estar satisfecha con la lactancia y acudir a GAL.
Del mismo modo, en la tabla V se muestra el análisis multivariante cuyas variables contribuyeron al mantenimiento de la LME o la LM en las distintas fases, así como su aportación concreta al modelo.
Tal y como se muestra en la tabla VI, los principales motivos de abandono de la LM fueron: incorporación al trabajo, iniciativa propia y escasa ganancia de peso del RN.
La edad media de las madres en el momento del parto (34 años) está entre 2 y 4 años por encima de la de otros estudios nacionales. El 97,3 % de las participantes es de origen español, porcentaje similar al del estudio INMA (97 %) y superior al de otros estudios (63-73 %).
En cuanto al nivel de estudios, el 79,7 % tienen estudios universitarios, porcentaje muy superior al de estudios previos (27-49 %), y el de madres que trabajan fuera del hogar (91,5 %) también es superior (50-76 %). En cuanto al porcentaje de cesáreas (25,7 %), este está por encima de la media de los estudios previos.
En este estudio solo 1 de cada 5 niños recibió LME hasta los 6 meses de vida y LM hasta el año.
En un estudio realizado en Bilbao en 2013 encontramos que, de las mujeres que habían decidido amamantar al inicio, el 49 % fueron casos de LME. En el subgrupo de mujeres rescatadas, el porcentaje que optó por la LA al inicio (26,4 %) representó más del doble que el del grupo de las que participaron en todas las fases del estudio (12,8 %). Del mismo modo, la LME hasta el sexto mes fue menos de la mitad, 10,3 % frente a 21,6 %.
Encontramos estudios que relacionan favorablemente que la madre tenga estudios superiores-universitarios con la LM ; en este estudio, donde el 79,7 % de las mujeres tienen estudios universitarios, no se obtiene una relación estadísticamente significativa.
La utilización del nido en el centro sanitario es una práctica ya valorada como negativa para la LM en la Guía de Práctica Clínica (GPC). Factor muy importante en este estudio como determinante de la LM desde el inicio hasta el año.
Las barreras físicas que interfieren con el agarre directo al pecho (chupetes, tetinas, pezoneras) están ligadas a una menor estimulación en la producción de leche y al abandono precoz de la lactancia. Sobre el uso del sacaleches, la GPC del Ministerio de Sanidad de 2017 recoge como recomendación débil la extracción del calostro al inicio en las succiones ineficaces.
Las recomendaciones actuales indican introducir la AC a partir del sexto mes. Los resultados obtenidos apoyan esta recomendación y muestran que, si la AC se introduce a partir del sexto mes, hay tres veces más probabilidades de que el niño/a reciba LME hasta esa edad.
Son diversos los motivos que las madres refieren para el abandono de la LM. En la bibliografía revisada se encuentran como predominantes los laborales y la hipogalactia, la escasa ganancia de peso del niño/a, la sensación de que el RN seguía teniendo hambre, y el dolor al lactar, motivos que también expresaron las madres en este estudio.
Una de las principales limitaciones es el propio sector en el que se realiza el estudio, que puede entrañar una limitación desconocida.
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Resultados del Estudio LAyDI (Lactancia Materna y Desarrollo Infantil)
Aunque la Organización Mundial de la Salud (OMS) y todas las sociedades científicas implicadas recomiendan, con claridad y evidencia científica, la alimentación con lactancia materna exclusiva (LME) durante los seis primeros meses de vida, las cifras publicadas en la mayoría de los estudios realizados no muestran que esta recomendación se cumpla.
Nadie discute las ventajas de la lactancia materna, pero las cifras se han estancado y no alcanzan los niveles deseados. En Estados Unidos, por ejemplo, Breastfeeding Report Card 2020 muestra que la lactancia materna se inicia en el 84,1% de los recién nacidos, que el 58,3% continúan con ella a los 6 meses y que el 35,3% lo hacen a los 12 meses; pero si solo se cuenta la LME, las cifras son mucho más bajas: inicio del 46,9% y descenso a los 6 meses al 25,6% Este hecho es común a otros países occidentales en los que el nivel sanitario y social debería conseguir cifras mucho más elevadas.
Estos datos hacen que autores como Eidelman se pregunten si no nos estaremos equivocando en los planteamientos en esta lucha. En España, como en otros muchos países occidentales, se han publicado múltiples guías y documentos al respecto, con solo un éxito parcial a pesar del importante cambio social y cultural pro-lactancia ocurrido en los últimos años.
Por ejemplo, según la Encuesta Nacional de Salud de 2017, en nuestro país la lactancia materna era la alimentación utilizada en el 73,9% de los lactantes durante las primeras 6 semanas de vida, cifra que descendía al 63,9% a los 3 meses y al 39% a los 6 meses. Otros estudios algo más antiguos realizados en nuestro país mostraban cifras similares: prevalencia de LME al inicio del 77,6% y a los 6 meses del 25,4% en Madrid, o prevalencia de LME al inicio del 84,8% y del 15,4% a los 6 meses en el País Vasco.
Dadas estas cifras, es conveniente pararse a analizar los diferentes factores relacionados con el inicio y el mantenimiento de la LME, ya que tanto el inicio como el rápido abandono de la lactancia se relacionan con factores que actúan conjuntamente a nivel individual de la madre y a nivel socioeconómico y cultural. Algunos de estos factores serán imposibles de modificar, pero en otros se podría trabajar a fin de conseguir una mejor adherencia a la lactancia materna.
Por estos motivos, desde la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), el grupo de trabajo PAPenRED diseñó el estudio LAyDI (Lactancia materna y desarrollo infantil), cuyo objetivo general fue describir las características de la población en relación con la lactancia materna, las cifras reales a nivel nacional y los factores que se asocian a su inicio y su mantenimiento para conseguir diseñar estrategias que favorezcan el uso de este tipo de alimentación.
Los objetivos específicos de este artículo han sido estudiar los factores socioculturales y perinatales asociados al inicio de la lactancia materna exclusiva a los 15 días de vida y al mantenimiento de la lactancia (exclusiva y no exclusiva) en el tiempo.
Metodología del Estudio LAyDI
Estudio longitudinal prospectivo de una cohorte de nacidos entre abril de 2017 y marzo de 2018 que acuden a la consulta de pediatras de atención primaria (AP) de AEPap, denominado estudio LAyDI.
Se realizó un muestreo bietápico estratificado (comunidades autónomas y pediatras) en todo el territorio nacional. En función de las 17 comunidades autónomas y de los 6.400 pediatras de AP, se realizó un muestreo de estas unidades, de forma que cada pediatra recogiera el primer recién nacido de cada mes, durante los 12 meses del año, hasta completar 12 recién nacidos/pediatra para un tamaño de muestra de 1.500 recién nacidos (para una población finita de 426.303 niños nacidos en España en 2015, con un margen de error del 2,5% con un nivel de confianza del 95%). Cada uno de los recién nacidos se siguió en este estudio hasta los dos años de vida.
El criterio de inclusión fue acudir a la consulta de pediatría de AP en el periodo de estudio y haber acudido a la primera y segunda visita. La primera consulta se realizaba antes de los 15 días de vida y la madre tenía que firmar el consentimiento informado.
Se excluyeron los prematuros de menos de 37 semanas, los de bajo peso al nacimiento (menor de 2.400 gramos en niños y 2.100 en niñas), los partos múltiples, el ingreso en Maternidad o Neonatología durante más de 5 días, cualquier tipo de patología grave que precise ingreso en la UCI neonatal al nacimiento (cardiopatías congénitas, malformaciones, sepsis), los niños cuyas madres tuvieran una afectación de salud moderada o grave durante el embarazo o período puerperal que causase una separación madre-hijo al nacimiento, y los hijos de madres con limitación lingüística oral y escrita en español.
La muestra inicial fue de 1.946 casos. Esta cifra fue disminuyendo debido a los abandonos, alcanzando los 6 meses 1.681 casos (abandono del 13% de la muestra inicial), a los 12 meses 1.496 casos, a los 18 meses 1.250 casos y a los 24 meses 1.076 casos (el abandono total fue del 44% de la muestra inicial a los dos años).
El tipo de alimentación se clasificó según el tipo de lactancia que hubiesen tomado hasta ese momento: 1) lactancia materna exclusiva (LME) si el caso no tomaba otra cosa que no fuera leche de su madre; 2) lactancia materna no exclusiva (LMNE) si tomaba lactancia mixta (materna y artificial); 3) lactancia materna total (LMT), que etiquetaba a cualquier tipo de LM (LME y LMNE), y 4) lactancia artificial (LA) si solo tomaba lactancia artificial. A partir de los 6 meses, debido a la introducción de la alimentación complementaria, solo se dividió a los casos entre aquellos que seguían tomando lactancia materna (LMNE) y los que no lo hacían (LA).
Se analizaron variables relacionadas con la gestación, el parto, el período neonatal, sociales, económicas y biológicas (tabla 2). Se recogieron los datos en las consultas de los pediatras en las visitas que se programaron: primera visita (antes de los 15 días de vida y las sucesivas en los meses 1, 2, 4, 6, 12, 18 y 24). Los cuestionarios fueron anónimos.
Los datos los recogieron el pediatra y la enfermera colaboradora, a partir de la encuesta a la madre y familia, completando los mismos con el informe de alta de maternidad, la cartilla de salud infantil, la historia clínica y los informes de los servicios de urgencias.
Análisis Estadísticos
Se realizó un estudio descriptivo inicial de la muestra. Las variables cualitativas se calcularon con frecuencias (porcentajes). Las variables cuantitativas se describieron con media e intervalo de confianza (IC95%) en caso de ser variables con distribución normal, o con mediana y rango intercuartílico (RI) en caso de no tener una distribución normal. Para valorar la normalidad de las variables se utilizó el test de Kolmogorov.
Para las comparaciones entre las variables analizadas en relación con el inicio de la LME (se consideró el tipo de lactancia como variable cualitativa sí/no), se utilizaron los análisis univariantes mediante test adecuados a cada situación: chi-cuadrado, t de Student y/o U de Mann-Whitney. Tras el análisis univariante, se realizó un estudio multivariante en forma de regresión logística (método pasos atrás de Wald), teniendo como variable dependiente el tipo de lactancia y como variables independientes los potencialmente relacionados según los resultados del análisis univariante. Se obtuvieron las odds ratio (OR) con su intervalo de confianza al 95%. Como nivel de significación estadística se tomó un valor de p<0,05.
Para el estudio de los factores relacionados con la duración de la LM se utilizaron las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier y el análisis de las variables con el long-Rank de Mantel-Cox. Finalmente se realizó un análisis multivariante de Cox, utilizando el método de pasos hacia delante de razón de verosimilitud.
Evolución de la Lactancia Materna en la Serie
La muestra inicial analizada fue de 1.946 lactantes (50,1% varones), nacidos a una edad gestacional media de 39,3 semanas. El 90,7% habían decidido dar LM al nacimiento. En la tabla 1 se puede leer la evolución de los porcentajes de LME, lactancia materna no exclusiva (LMNE) y lactancia artificial (LA) durante las visitas realizadas.
A los 12 meses el 40,1% de los 1.496 casos que continuaban el seguimiento hasta ese momento continuaban tomando LM; a los 18 meses lo hacía el 30,2% de los 1.250 casos seguidos a esa edad, y a los 24 meses, el 22,3% de los 1.076 casos que concluyeron el seguimiento.
La supervivencia de la LMT (cualquier tipo de LM) partiendo de los neonatos que estaban tomando lactancia materna en la primera visita (15 días de vida) presentó una mediana de 6,0 meses (IC95%: 6,0-6,1). En la figura 1 se muestra la curva de supervivencia de la LMT.
Factores Relacionados con el Mantenimiento de LME
Las variables pregestacionales que en el análisis univariante se relacionaron de forma estadísticamente significativa con la alimentación con LME a los 15 días de vida fueron el tipo de relación de los padres y la duración de la misma, el número de hijos previos, el nivel de estudios maternos, el trabajo materno previo a la gestación y el hecho de haber recibido lactancia materna la madre en su primera infancia (tabla 2).
Las variables obstétricas y neonatales relacionadas de forma estadísticamente significativa con la LME a los 15 días de vida fueron el índice de masa corporal (IMC) materno, las enfermedades durante el embarazo, el tabaquismo materno durante la gestación, el tipo de centro sanitario donde fue el parto, el tipo de parto, la separación madre-hijo al nacimiento, el uso de chupete, los problemas en los pezones y el momento de la decisión del tipo de lactancia (tabla 2).
Con las variables estadísticamente significativas en el análisis univariante, se realizó un análisis multivariante tipo regresión logística (método pasos atrás de Wald), permaneciendo como variables o factores asociados a la LME a los 15 días: tener hijos previos, el nivel de estudios maternos, la lactancia materna de la madre en su infancia, la ausencia de enfermedades durante el embarazo, la no separación madre-hijo al nacimiento, la ausencia de chupete, el no presentar problemas con los pezones y el momento de la decisión del tipo de lactancia (tabla 3).
Duración de la Lactancia Materna
En la tabla 4 se pueden leer las variables pregestacionales, obstétricas y neonatales relacionados con la supervivencia de la LMT a lo largo de los 24 meses, con relación estadísticamente significativa: origen geográfico dentro de España, el tiempo de relación de la pareja y el nivel de estudios maternos, el IMC materno, tabaquismo durante el embarazo, el uso de chupete, el momento de la decisión del tipo de lactancia, haber recibido información de la técnica de lactancia, enseñanza durante la estancia hospitalaria, contacto con asociaciones de lactancia y práctica del colecho.
Finalmente, se realizó un análisis multivariante de supervivencia de Cox, introduciendo en el modelo las variables significativas en el análisis previo de Kaplan-Meier. El modelo final mostraba como variables o factores estadísticamente relacionados con la duración de la LMT: el tiempo de relación de los progenitores (más de 5 años), la ausencia de tabaquismo en el embarazo, no usar chupete, no tener problemas de pezones, decidir dar el pecho antes o durante el embarazo, no necesitar aprendizaje durante la estancia en el hospital tras el parto.
Tabla I: Prevalencia de la Lactancia Materna
| Fase del Estudio | Lactancia Materna Exclusiva (LME) | Lactancia Materna (LM) |
|---|---|---|
| Al inicio | 51.7% | 87.1% |
| Al alta (15 días) | 77.1% | - |
| A los 6 meses | 21.6% | 48.4% |
| Al año | - | 20.6% |